腦出血的護(hù)理PPT課件

1、醫(yī)1 腦出血病人的護(hù)理腦出血病人的護(hù)理 古港醫(yī)院門急診 宋媛媛 醫(yī)2 病因 1、高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化：為腦出血最常見(jiàn)的病因，多 數(shù)在高血壓和動(dòng)脈硬化并存的情況下發(fā)生 2、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤，少數(shù)是動(dòng)脈硬化性動(dòng) 脈瘤和外傷性動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤經(jīng)血流漩渦和血壓的沖擊，常使其 頂端增大、破裂 3、腦動(dòng)靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較易出血 4、其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液?。ò籽?、再 障性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、 淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破 裂出血 醫(yī)3 定義 腦出血腦出血 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血稱為腦出血， 占急

2、性腦血管病的20%-30%。其中大腦半球出血占 80%，腦干和小腦出血占20%。 高血壓性腦出血高血壓性腦出血 是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈 因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。 醫(yī)4 誘因 不按規(guī)律服用抗高血壓藥物不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 ,是導(dǎo)致高血壓患者 腦出血的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素 疲勞疲勞如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足、不規(guī)律 ,情緒 激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等 ,都可 使其血壓升高 ,尤其是患者情緒過(guò)于激動(dòng)情緒過(guò)于激動(dòng)時(shí) ,可使 血壓在短時(shí)間內(nèi)驟然上升 ,同樣可誘發(fā)腦出血 慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力咳嗽、用力 , 可致使腦壓一過(guò)性增高 ,也可能誘發(fā)腦出血

3、換季換季時(shí)，特別是冬季血管收縮容易誘發(fā)腦出血。時(shí)，特別是冬季血管收縮容易誘發(fā)腦出血。 醫(yī)5 機(jī)制 高血壓高血壓腦內(nèi)腦內(nèi)A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血 高血壓高血壓血管痙攣血管痙攣 壞死、破裂壞死、破裂 7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡 腦組織水腫腦組織水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 醫(yī)6 臨床表現(xiàn) 高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。 發(fā)病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清 等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病 起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)

4、小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血 壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、 大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī) 則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確 定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體 檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征 由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異 醫(yī)7 分類及表現(xiàn) 根據(jù)出血部位和出血量不同分： 1、殼核出血：最常見(jiàn)。約占腦出血的50-60%。殼核出血 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱（92%） 偏身感覺(jué)障礙（42%）及偏盲， 優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ) 2、丘腦出血:占腦出血的20%，病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障 礙、丘腦性失語(yǔ)、丘

5、腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙出血侵及內(nèi)囊可 出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢 3、腦干出血：約占腦出血的10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。 常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛，眩暈、復(fù)視、嘔吐，一側(cè)面部 麻木等。出血常從一側(cè)開(kāi)始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向 非出血側(cè)呈“凝視癱肢”狀 醫(yī)8 4、小腦出血：約占腦出血的10%，多見(jiàn)于一側(cè)半球，尤其 以齒狀核處出血多見(jiàn)。常開(kāi)始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、 病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變 對(duì)側(cè)同向凝視，可無(wú)肢體癱瘓 5、腦葉出血：腦葉出血又稱皮質(zhì)下白質(zhì)出血。腦葉出血部 位以頂葉多見(jiàn)，以后以此為顳、枕、額葉，40%為跨葉出血。 6、腦室出血：占

6、腦出血的3%-5%。突然頭痛、嘔吐，立即 昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射 陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性；常出現(xiàn)丘腦下 部受損的癥狀及體征。 分類及表現(xiàn) 醫(yī)9 常見(jiàn)部位 高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見(jiàn)。殼核出血， 又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側(cè)型即外 囊出血和內(nèi)側(cè)型即內(nèi)囊出血兩類。 內(nèi)囊出血：由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側(cè)壁， 破入腦室。如血腫量大，向內(nèi)影響丘腦，可出現(xiàn)昏 迷。 外囊出血：由于其對(duì)內(nèi)囊的傳導(dǎo)纖維影響小，臨 床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀 表現(xiàn)最典型，約為高血壓 腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動(dòng)脈尤其是 外側(cè)枝破裂造成。 醫(yī)10 豆紋 動(dòng)

7、脈 醫(yī)11 病情介紹 患者鄧某，女，56歲，既往體健，此次“因突 發(fā)意識(shí)不清伴惡心、嘔吐4小時(shí)”入院急診科，行 頭顱CT檢查示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，急診 科以“腦出血”收入我科。自發(fā)病以來(lái)，病人意識(shí) 不清。入院時(shí)測(cè)生命體征為T：36.6、P： 89次 /min、R:20次/min、BP：169/101mmHg，來(lái)時(shí)神志 呈淺昏迷，壓眶可見(jiàn)皺眉，疼痛刺激可見(jiàn)左側(cè)肢體 反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，直徑約為2.0mm，對(duì)光反 應(yīng)均遲鈍。左側(cè)肢體可見(jiàn)活動(dòng)，肌張力未見(jiàn)明顯異 常；右側(cè)肢體未見(jiàn)活動(dòng)。 醫(yī)12 病情變化 11-24 20:00 急診在全麻下行開(kāi)顱血腫清除術(shù) ，術(shù)中見(jiàn)： 顱內(nèi)壓增高，左側(cè)基底節(jié)

8、區(qū)有血凝塊約40ml。術(shù)中清除血 凝塊，徹底止血后送入ICU。 11-26 17:00 患者血壓升高至182/110左右，給予持續(xù) 微泵泵入硝酸甘油片控制血壓（根據(jù)血壓調(diào)整劑量）。 11-27 11:00患者出現(xiàn)病情加重，意識(shí)障礙加深，呈中昏迷 狀態(tài)，雙瞳不等大，左：右2.5:4mm,對(duì)光反射消失，行頭 顱急診CT檢查發(fā)現(xiàn)：1.左側(cè)額顳頂部顱骨及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)改變， 考慮血腫清除術(shù)后伴大腦鐮下疝及雙側(cè)腦室后角積血。2. 雙側(cè)篩竇及后鼻道積液。醫(yī)生跟家屬商量是否行手術(shù)減壓， 家屬表示拒絕手術(shù)，藥物治療。 醫(yī)13 病情變化 12-1 16:00 患者病情仍危重，呈中昏迷狀態(tài)，血壓基 本正常，患者痰多不易

9、咳出，在靜脈麻醉狀態(tài)下請(qǐng)耳鼻 喉科行氣管切開(kāi)術(shù)。12-5 09：00 復(fù)查頭胸部CT示：1. 腦內(nèi)血腫清除術(shù)后狀態(tài)，與11-27 本院片對(duì)比左側(cè)顳頂 葉及外囊區(qū)病灶及雙側(cè)側(cè)腦室后角積血有所吸收2.蝶竇 及左側(cè)上頜竇積液 3.右肺上葉后段、下葉背段、后基底 段炎性病變伴雙側(cè)胸腔少量積液。遵醫(yī)囑給予保留胃管。 患者當(dāng)日行痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果 將頭孢呋辛換為頭孢他啶抗感染，因血脂升高停用脂肪 乳。 12-9 轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗感染，補(bǔ)液等對(duì)癥 治療。 醫(yī)14 各類評(píng)分及檢查 11-26 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.38109/L (4-10109/L) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.3710

10、12/L (3.5- 5.01012/L) 血小板96109/L (100-300109/L) 血紅蛋白100g/L(正常值110-150g/L) 血?dú)夥治觯核釅A度7.46，葡萄糖10.40mmol/L.鉀 2.70mmol/L,鈉136.4mmol/二氧化碳分壓27.0mmhg,氧分壓 106.0mmhg碳酸氫根19.20mmol/L 醫(yī)15 護(hù)理問(wèn)題及措施 醫(yī)16 P1.意識(shí)障礙 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系 統(tǒng)抑制有關(guān) 1.體位：給予適當(dāng)?shù)呐P位，顱壓高者采 取頭高位1530度以降低顱內(nèi)壓；平臥 位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐后誤吸。 2.保證呼吸道通暢，吸氧昏迷患者有舌 后墜者應(yīng)放置口咽

11、通氣道。做好氣管切 開(kāi)術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)吸痰，定時(shí)給予a-糜 蛋白酶濕化氣道。 3.生命體征的觀察，以及意識(shí)、瞳孔的 變化。 醫(yī)17 P2：清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙、分泌物增加有關(guān) 1. 1.濕化氣道濕化氣道 （常用生理鹽水10ml+、糜蛋白酶4000u 或生理鹽水5ml+氨溴索15mg。）用2層無(wú)菌鹽水濕 紗布遮蓋氣管導(dǎo)管口既可濕化呼吸道，又能防止異 物及大部分微生物進(jìn)入氣道。 2. 2.保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 充分吸痰，防止粘膜損傷，限制 吸痰管插入次數(shù)和時(shí)間，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免同 一部位反復(fù)吸引。 3. 3.氣套管的護(hù)理氣套管的護(hù)理 金屬導(dǎo)管應(yīng)每天更換一次內(nèi)導(dǎo)管， 防止管口下形成痰

12、痂阻塞氣道。 醫(yī)18 P3.有再出血的危險(xiǎn) 與血壓過(guò)高有關(guān) 1、絕對(duì)臥床休息4-6W，保持情緒穩(wěn)定 2、遵醫(yī)囑按時(shí)給予脫水劑和利尿劑 3、減少探視，保持病室安靜 4、指導(dǎo)低鹽低脂易消化飲食，多食蔬菜水果，保持 二便通暢，勿用力解大便，必要時(shí)使用開(kāi)塞露 5、注意神志、瞳孔、P、R變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告 醫(yī)生 醫(yī)19 P4.有便秘的可能 1、排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境及充裕的時(shí)間 2、多食含纖維素豐富的飲食，必要時(shí)用開(kāi)塞露塞肛 3、觀察病人排便形態(tài)恢復(fù)的情況。 4、進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩， 刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便。 與飲食形態(tài)和排便習(xí)慣的改變有關(guān)。 醫(yī)20 P5.生活自理能力

13、缺陷 1、向家屬解釋絕對(duì)臥床的原因及重要性 2、急性期專人陪護(hù)，協(xié)助做好自理 3、指導(dǎo)肢體功能鍛煉 4、翻身時(shí)避免推、拖、拉等動(dòng)作，以免褥瘡部位處皮 膚脫落，引起感染 5.避免局部皮膚和組織長(zhǎng)期受壓，可用氣圈、氣墊或 帶孔的海綿墊墊起。需長(zhǎng)時(shí)間保持特定體位患者要按 時(shí)按摩受壓部位，一般1h2h一次，必要時(shí)半小時(shí)按 摩一次。保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、 平整，保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，減少外 源性感染的機(jī)會(huì)。 與急性期絕對(duì)臥床有關(guān) 醫(yī)21 P6.電解質(zhì)紊亂 與顱內(nèi)壓增高引起的嘔吐和脫水劑的應(yīng)用有關(guān) 1、指導(dǎo)合理飲食 2、檢測(cè)患者電解質(zhì)變化 3、遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì) 醫(yī)2

14、2 P7.有墜床的風(fēng)險(xiǎn) 與患者躁動(dòng)有關(guān) 1、加用床欄，必要時(shí)約束 2、協(xié)助患者取舒適體位，促進(jìn)舒適 3、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 醫(yī)23 P8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低于機(jī)體需要量有關(guān) 1、 監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量 2. 給病人提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食， 少量多餐。 醫(yī)24 P9.知識(shí)缺乏 1、病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的 醫(yī)護(hù)人員； 2、解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效 果； 3、在對(duì)病人的護(hù)理過(guò)程中，允許其保留一些屬于 他自己的常規(guī)習(xí)慣； 4、必要時(shí)重新給予口頭介紹； 5、針對(duì)病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使病員了解自身 疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我 護(hù)理 醫(yī)25 潛在并發(fā)癥 醫(yī)26 P1.腦疝 1、嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、 血壓升高、脈搏減慢，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意 識(shí)障礙加重等表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 2、保持呼吸道通暢，給氧 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。 4、控制體液攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ML/d為宜 與腦實(shí)質(zhì)血管破裂、血液溢出所致腦水腫、顱內(nèi)壓 增高有關(guān) 醫(yī)27 P2.有發(fā)生皮膚完整性受損的