醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：胃食管反流病

1、20152015年年8 8月月3131日日 (gastro-esophageal reflux disease) 教學(xué)大綱要求教學(xué)大綱要求 要求要求內(nèi)容內(nèi)容學(xué)時(shí)學(xué)時(shí) 掌握掌握 1、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2、診斷診斷 3、治療治療 15分鐘分鐘 10分鐘分鐘 15分鐘分鐘 熟悉熟悉 1、病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 2、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 15分鐘分鐘 10分鐘分鐘 了解了解 1、鑒別診斷鑒別診斷 2、預(yù)后預(yù)后 10分鐘分鐘 5分鐘分鐘 注：適當(dāng)標(biāo)記重點(diǎn)和難點(diǎn)。注：適當(dāng)標(biāo)記重點(diǎn)和難點(diǎn)。 引言（課堂導(dǎo)入）引言（課堂導(dǎo)入） u 我們有時(shí)聽(tīng)別人講我們有時(shí)聽(tīng)別人講“燒心燒心”、“胃酸倒流胃酸倒

2、流”， 這有可能就是胃食管反流病這有可能就是胃食管反流病 胃食管反流胃食管反流病（?。℅ERD） 是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起 不適癥狀和（或）組織學(xué)改變。 包括包括: : 反流性食管炎 （reflux esophagitis, RE） 非糜爛性反流病 （non-erosive reflux disease, NERD） Barrett食管 GERD 在歐美國(guó)家十分常見(jiàn)，燒心、反酸 發(fā)生率高達(dá)20%45%，亞洲約為6%，而我國(guó)廣 州為6.2%，北京、上海反流癥狀發(fā)生率為 5.77%，RE1.92%。 GERD 隨年齡增加發(fā)病率增多，40歲以上多見(jiàn)， 患者 (%) 年齡段 (歲) GERD

3、男女比例接近，但RE和Barrett食管男女比例分 別為2:13:1和10：1。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 （一）一）抗反流功能下降抗反流功能下降 1.下食管括約?。↙ES）壓力降低： LES壓力下降（6mmHg）會(huì)造成胃內(nèi) 容物反流至食管， 中重度食管炎LES壓力降低明顯。 GERD患者LES壓力降低，但無(wú)解剖結(jié)構(gòu) 的異常。 引起LES壓力降低的因素有食物、藥物 、某些胃腸激素。 2.2.一過(guò)性食管下括約肌松弛（一過(guò)性食管下括約肌松弛（TLESRTLESR）增多）增多： 為L(zhǎng)ESP正常時(shí)反流發(fā)生的最常見(jiàn)機(jī)制。 TLESR與吞咽無(wú)關(guān) GERD患者TLESR頻繁發(fā)生，多為酸反流，而正 常人氣

4、體反流為多。 胃擴(kuò)張、腹內(nèi)壓增加可通過(guò)迷走神經(jīng)誘發(fā) TLESR的發(fā)生 3 3. .胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變：胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變： 最常見(jiàn)的異常為食管裂孔疝 相當(dāng)多的食管裂孔疝患者有RE （二）清除能力二）清除能力降低降低 食管清除能力包括推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾 液的中和、食團(tuán)的重力。 推進(jìn)性蠕動(dòng)最為重要，體部蠕動(dòng) 波幅30mmHg將無(wú)法清除反流物。 食管裂孔疝患者因LES在橫膈上， 膈肌松弛時(shí)發(fā)生反流，而收縮時(shí)反流 物又不易排空，降低食管對(duì)酸的清除， 在不可復(fù)性裂孔疝尤為明顯。 （三）食管黏膜防御作用三）食管黏膜防御作用減弱減弱 食管黏膜的防御作用： 當(dāng)食管黏膜防御屏障受損時(shí)，即使正常反 流也可導(dǎo)致RE

5、。一些藥物也可造成食管黏 膜損傷，如阿司匹林及NASIDs藥、鐵劑、 氯化鉀等 （四）食管四）食管感覺(jué)異常感覺(jué)異常 部分患者有食管感覺(jué)過(guò)敏，特別是NERD患者 食管對(duì)球囊擴(kuò)張感知閾和痛閾降低、酸敏感增 加，抗酸治療后食管對(duì)酸的敏感性降低。 （五）胃排空五）胃排空延遲延遲 胃排空延遲使TLESR增加、胃食管壓力梯度 增加、胃內(nèi)容量增加、胃分泌增加，從而增加 胃食管反流的發(fā)生。 （六）其它六）其它因素因素 嬰兒、妊娠、肥胖易發(fā)生胃食管反流 硬皮病、糖尿病、腹水、高胃酸分泌狀 態(tài)也常有胃食管反流 十二指腸胃反流可增加胃容量，十二指 腸液（膽鹽和胰酶）對(duì)食管有消化作用 病病 理理 基底細(xì)胞層增生超過(guò)黏

6、膜全層的15%； 乳頭突起數(shù)量增多，超過(guò)黏膜全層的2/3，有 絲分裂細(xì)胞增多； 黏膜上皮血管化，血管擴(kuò)張或在乳頭狀突起 頂部形成血管湖； 上皮層表面見(jiàn)卵圓形的未成熟細(xì)胞或氣球狀 細(xì)胞； 炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，特別是中性粒細(xì)胞或 嗜酸性粒細(xì)胞與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)； 黏膜糜爛、潰瘍，肉芽組織形成、纖 維化； 鱗狀上皮間隙增寬； Barrett食管：變異的柱狀上皮替代 食管的鱗狀上皮，包括胃型和腸型上 皮，目前認(rèn)為腸化生是Barrett食管。 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 典型癥狀典型癥狀：燒心、反流 不典型癥狀不典型癥狀：咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛 （一）（一）反流癥狀：反流癥狀：反流為胃或食管內(nèi)容物不費(fèi)力 反流

7、到口咽部，無(wú)惡心、干嘔和腹肌收縮先兆 。 如反流物為不消化食物即為反食， 如為酸性液體即為反酸， 少數(shù)情況下可有苦味的膽汁或腸液。 （二（二）食管的食管的癥狀癥狀：主要有燒心、吞咽困難、胸 痛。 反流物刺激食管深層上皮感覺(jué)神經(jīng)末梢后產(chǎn) 生燒心，燒心是指胸骨后燒灼感，多由胸骨下端 或上腹部向上延伸，甚至達(dá)咽喉部，為GERD的 特征性表現(xiàn)， 常在餐后60分鐘出現(xiàn)，屈曲、彎腰、平臥發(fā)生較 多，咳嗽、妊娠、用力排便、腹水可誘發(fā)或加重。 吞咽困難：食管黏膜炎癥、食管狹窄、 食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)造成的吞咽困難或吞 咽疼痛，多為間歇發(fā)生，可出現(xiàn)在吞咽 固體和液體食物后。 非心源性胸痛：反流物刺激食管可引起 食管

8、痙攣，造成胸骨后疼痛，酷似心絞 痛。 （三）（三）食管以外的刺激癥狀食管以外的刺激癥狀： 包括無(wú)季節(jié)性發(fā)作夜間哮喘、咳嗽、睡醒后聲 嘶、中耳炎等。近50%的與反流有關(guān)的哮喘患者 無(wú)燒心癥狀。 發(fā)生哮喘的機(jī)制：反流物吸入引起支氣管痙 攣；反流物刺激食管化學(xué)感受器，通過(guò)迷走 神經(jīng)反射引起支氣管痙攣；咽喉部對(duì)酸超敏 感，引起喉頭和支氣管痙攣。 可有反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺間 質(zhì)纖維化。 （四）（四）并發(fā)癥并發(fā)癥： 食管狹窄：反復(fù)發(fā)生的RE產(chǎn)生纖維組織增 生，導(dǎo)致食管狹窄，發(fā)生率8%20%,可引起吞咽 困難、哽噎、嘔吐、胸痛等； 癌變：Barrett食管有惡變傾向，每年癌變 率0.5%，國(guó)外

9、85%的食管腺癌發(fā)生于Barrett食管； 出血：因食管黏膜糜爛或潰瘍發(fā)生出血的 少見(jiàn)。 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 （一）（一）內(nèi)鏡檢查：內(nèi)鏡檢查： 是診斷RE和Barrett食管的一線方法，發(fā)現(xiàn)黏膜破損（ 糜爛、潰瘍）外，排除其它器質(zhì)性疾病。 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下段黏膜破損可診斷為食管炎，病 變典型或排除其它病因所致后可診斷為RE。 充血、黏膜脆弱、齒狀線不齊對(duì)診斷GERD特異性差。 RE洛杉磯分級(jí)：A級(jí)：黏膜破損長(zhǎng)徑5mm；B級(jí)：黏膜 破損長(zhǎng)徑5mm，但病灶間無(wú)融合；C級(jí)：黏膜破損融合 食管周徑的75%；D級(jí)：黏膜破損累及食管周徑75%。 NERD患者食管無(wú)黏膜破損，放大內(nèi)鏡 可觀察

10、到的局部有微小病變，但特異性較 低。 內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)橘紅色黏膜上移超過(guò)胃食 管交界線，活檢確認(rèn)有腸化生者即可診斷 Barrett食管，可表現(xiàn)為島狀、舌狀、環(huán) 狀分布，內(nèi)鏡下染色有利于診斷。 （二）（二）食管食管pHpH監(jiān)監(jiān)測(cè)：測(cè)： 是確診酸反流的重要手段，能反映晝夜酸反 流的情況。 尤其在癥狀不典型、沒(méi)有RE，或有典型癥狀 治療無(wú)效時(shí)更具診斷價(jià)值。 24小時(shí)監(jiān)測(cè)異常酸反流的敏感性95%，特異性 96%。 遠(yuǎn)端食管pH4的時(shí)間百分比4%，Demeester 評(píng)分14.72為病理性反酸，但陰性結(jié)果不能 排除GERD的診斷。 Bravo無(wú)線便攜式pH監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可在更接近生理 的條件下記錄4872小時(shí)酸反流

11、，增加診斷的 陽(yáng)性率。 （三）（三）食管測(cè)壓食管測(cè)壓： 是診斷食管動(dòng)力異常的重要手段，GERD患者 常出現(xiàn)食管體部動(dòng)力障礙、LES壓力降低。 正常人LES靜息壓在1030mmHg，如6 mmHg 易導(dǎo)致反流，當(dāng)胃內(nèi)壓升高LES壓力不能相應(yīng) 升高（比值1）時(shí)易發(fā)生反流。 （四）（四）核素檢查核素檢查： 口服核素標(biāo)記液體300ml后平臥位，行核素 掃描，10分鐘后食管出現(xiàn)放射性活性，提 示存在食管反流，如肺內(nèi)顯示核素增強(qiáng)， 表明有反流物進(jìn)入肺內(nèi)。 （五）（五）食管滴酸試驗(yàn)：食管滴酸試驗(yàn)：通過(guò)使食管黏 膜酸化來(lái)誘發(fā)患者的燒心、胸痛癥狀，以確 定癥狀是否與酸敏感性有關(guān)。 （六）（六）2424小時(shí)膽汁監(jiān)

12、測(cè)：小時(shí)膽汁監(jiān)測(cè)：對(duì)于抑酸治 療無(wú)效疑有膽汁反流的GERD患者可通過(guò)特制 光纖探頭連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)食管膽紅素濃度的變 化。注意檢查期間禁食吸收光譜與膽紅素相 近的食物如西紅柿、胡蘿卜等。 （七）（七）食管內(nèi)阻抗測(cè)定：食管內(nèi)阻抗測(cè)定：通過(guò)食管內(nèi) 阻抗檢測(cè)可以鑒別是液體（低阻抗）、氣體 （高阻抗）、或混合反流，對(duì)于弱酸（pH 4）反流、非酸反流有獨(dú)特的敏感性。 （八）（八）食管吞鋇檢查：食管吞鋇檢查：可以發(fā)現(xiàn)中、 重度食管炎、狹窄、食管裂孔疝。 診診 斷斷 內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管下端黏膜破損，排除其 它原因的食管炎可確立RE的診斷 有典型的燒心、反流癥狀，內(nèi)鏡下無(wú)食管 炎，但食管pH檢測(cè)陽(yáng)性可確立NERD診

13、斷 質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)性治療對(duì)于內(nèi)鏡下無(wú)食 管炎或未行內(nèi)鏡檢查患者GERD的診斷也有 相當(dāng)?shù)呐R床價(jià)值。具體方法：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 口服，每天2次，12周，如癥狀緩解，PPI 試驗(yàn)陽(yáng)性。該試驗(yàn)診斷GERD的敏感性和特 異性約為78%和54%。 不典型癥狀咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸 痛的患者應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡檢查、食管pH檢 測(cè)、PPI試驗(yàn)性治療綜合判斷 診斷為GERD后還可以了解患者的病理 生理異常，如食管動(dòng)力、LES壓力、酸 反流、有無(wú)食管裂孔疝等 鑒鑒 別別 診診 斷斷 燒心的患者在PPI試驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)多考慮 功能性燒心或非酸反流 以胸痛為主要癥狀的應(yīng)與冠心病鑒別 吞咽困難應(yīng)考慮是否有食管運(yùn)動(dòng)紊亂、食管

14、癌、賁門失弛緩征、嗜酸性粒細(xì)胞食管炎等 內(nèi)鏡下食管下端炎癥和潰瘍須于真菌感染、 藥物、克羅恩病、結(jié)核或白塞病鑒別 癥狀不典型的患者應(yīng)排除原發(fā)性咽喉或 肺部疾病 治治 療療 快速緩解癥狀 治愈RE 維持緩解 預(yù)防復(fù)發(fā) 提高生活質(zhì)量 一般治療一般治療 抬高床頭1520cm，可減少臥位及夜 間反流 睡前3小時(shí)不宜再進(jìn)食 白天進(jìn)餐后不宜立即臥床 戒煙、戒酒、避免系緊身腰帶、減 肥、避免進(jìn)食高脂肪、巧克力、咖 啡、刺激性食品 避免使用降低LES壓力及延遲胃排空 的藥物 藥藥 物物 治治 療療 1.抑酸治療抑酸治療：強(qiáng)力抑酸劑PPI可產(chǎn)生顯著而 持久的抑酸效果，緩解癥狀快，RE愈合率 高，是治療RE的首選

15、藥物，也是治療NERD 的主要藥物。藥物劑量一定要充足，多為 消化性潰瘍治療量的2倍，療程至少812周。 常規(guī)劑量H2受體拮抗劑對(duì)空腹和夜間酸分泌 抑制明顯，可緩解輕至中度GERD患者的癥狀， 但對(duì)C級(jí)以上的RE愈合率低，且對(duì)餐后酸分泌 抑制作用弱，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物耐受。 2.2.促動(dòng)力藥促動(dòng)力藥：?jiǎn)为?dú)使用療效差，抑酸效果不佳 時(shí)，考慮聯(lián)合使用促動(dòng)力藥，特別是對(duì)于伴有 胃排空延遲的患者。 提高LESP的藥物正在研制。 3.3.制酸劑：制酸劑：可中和胃酸，常用的藥物是含有鋁、 鎂等堿性藥，可用于解除癥狀，對(duì)RE的愈合無(wú) 作用，但鋁碳酸鎂有吸附膽汁的作用。 4.4.維持治療維持治療：PPI幾乎可

16、以愈合所有的RE， 但停藥6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率達(dá)80%，故必須維持 治療。PPI維持治療效果優(yōu)于H2受體拮抗劑 和促動(dòng)力藥，多用常規(guī)劑量或半量的PPI每 天一次，對(duì)嚴(yán)重的RE食管炎（洛杉磯分級(jí) CD級(jí)）需足量維持。 NERD患者按需服藥，即出現(xiàn)癥狀后患者自 己服藥至癥狀被控制，應(yīng)選用起效快的PPI。 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性較好， 但療效不理想，并發(fā)癥也需進(jìn)一步評(píng)估。 方法包括：射頻能量輸入法、注射法和 折疊法等。 PPI治療有效的患者不主張用該類方法。 禁忌癥：C級(jí)或D級(jí)食管炎、Barrett食 管、2cm的食管裂孔疝、食管體部蠕 動(dòng)障礙等。 抗反流手術(shù)治療抗反流手術(shù)治療 適應(yīng)癥：內(nèi)科治療有效，但無(wú)法長(zhǎng)期服用 PPI；持續(xù)存在與反流有關(guān)的咽喉炎、哮喘， 內(nèi)科治療無(wú)效；LES壓力降低，食管體部動(dòng) 力正常。手術(shù)方式主要為胃底折疊術(shù)，合并食 管裂孔疝應(yīng)形修補(bǔ)術(shù)，可在腹腔鏡下或常規(guī)剖 腹進(jìn)行，兩者效果相同，但前者并發(fā)癥少?？?反流手術(shù)10年復(fù)發(fā)率為62%，并發(fā)癥5%20%， 術(shù)后死亡和病殘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于發(fā)生食管 腺癌。 并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療 Barrett食管治療包括治療基礎(chǔ)疾病和處理腺癌 發(fā)生的危險(xiǎn)。 目前尚無(wú)有力證據(jù)表明有逆轉(zhuǎn)Ba