抗生素調(diào)整與停用策略[醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)]

1、1醫(yī)療運(yùn)用 主要內(nèi)容 背景 調(diào)整策略 及時(shí)停藥 非抗生素策略 小結(jié) 2醫(yī)療運(yùn)用 一一 背背 景景 3醫(yī)療運(yùn)用 當(dāng)前抗感染領(lǐng)域您最擔(dān)心的問(wèn)題是什么當(dāng)前抗感染領(lǐng)域您最擔(dān)心的問(wèn)題是什么 A： 細(xì)菌產(chǎn)生更廣泛的耐藥機(jī)制 B： 現(xiàn)有抗生素選擇余地更小 C ： 未來(lái)研發(fā)新的抗生素不足 D ： 濫用抗生素現(xiàn)狀越來(lái)越嚴(yán)重 以上僅選一個(gè)（單選） 4醫(yī)療運(yùn)用 您知道我國(guó)目前住院病人抗生素使用的百分率嗎？您知道我國(guó)目前住院病人抗生素使用的百分率嗎？ 約80%！ 然而國(guó)外只占約35% ? . 5醫(yī)療運(yùn)用 院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身院內(nèi)抗生素濫用已到危及到抗生素自身 的生存！的生存！ 國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院普通病人（非

2、以感染為主 訴的或主要診斷的住院病人）平均使用2種 或者2種以上抗生素。 抗生素使用時(shí)間平均超過(guò)5日。 不僅存在人類而且存在于動(dòng)植物養(yǎng)殖業(yè)。 6醫(yī)療運(yùn)用 泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什泛耐和多耐病原菌臨床傳播的途徑是什 么？么？ A：采標(biāo)本時(shí)的污染造成假陽(yáng)性 B：環(huán)境因素（病房、院內(nèi)-） C ：細(xì)菌耐藥機(jī)制 D：手部衛(wèi)生 （單選） 7醫(yī)療運(yùn)用 細(xì)菌就在你的工裝口袋里，細(xì)菌就在你的工裝口袋里， 就在你的手上，就在你的手上， -是你把它帶給了病人！是你把它帶給了病人！ （英國(guó)資深抗感染專家PAK教授） 8醫(yī)療運(yùn)用 9醫(yī)療運(yùn)用 二二 調(diào)調(diào) 整整 10醫(yī)療運(yùn)用 中重度感染您習(xí)慣用怎樣的抗感染 對(duì)策

3、 降階梯 升階梯 依藥敏選藥 憑區(qū)域流行病學(xué)經(jīng)驗(yàn)選藥 以上都是 11醫(yī)療運(yùn)用 初始選藥原則初始選藥原則 討討 論論 12醫(yī)療運(yùn)用 13醫(yī)療運(yùn)用 14醫(yī)療運(yùn)用 ICU常用針對(duì)陰性菌的藥物常用針對(duì)陰性菌的藥物 15醫(yī)療運(yùn)用 ICU常用陽(yáng)性球菌抗生素常用陽(yáng)性球菌抗生素 青霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類 喹諾酮類 糖肽類：萬(wàn)古霉素、替考拉寧 新藥：惡唑烷酮類、老虎素等 16醫(yī)療運(yùn)用 嘧啶類，吡咯類嘧啶類，吡咯類-咪唑類、三唑類，棘白菌素類咪唑類、三唑類，棘白菌素類 17醫(yī)療運(yùn)用 18醫(yī)療運(yùn)用 19醫(yī)療運(yùn)用 20醫(yī)療運(yùn)用 21醫(yī)療運(yùn)用 評(píng)估療效 第一天 ？ 第二天 ？ 第三天 ？ 22醫(yī)療運(yùn)用 評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容 體

4、溫 WBC，N, PCT CRP ? 23醫(yī)療運(yùn)用 涂片結(jié)果 特異標(biāo)記物 細(xì)菌鑒定 ？ 24醫(yī)療運(yùn)用 一般而言：藥物達(dá)峰濃度再分布到各器官 組織并平衡，再用藥再平衡并達(dá)穩(wěn)態(tài)。當(dāng) 達(dá)到MIC50 or MIC90即具抑菌或殺菌作用， 細(xì)菌被破壞或抑制其作用并不迅速表現(xiàn)， 有時(shí)甚至臨床癥狀加重，這一個(gè)程通常經(jīng) 歷48至72小時(shí)。所以，換藥時(shí)間最佳應(yīng)在2 至3天。 25醫(yī)療運(yùn)用 目前有益的探索主要是針對(duì)耐藥機(jī)制中的 低通透性及泵出機(jī)制。相關(guān)的研究一方面 選擇傳統(tǒng)的多粘菌素E (Colistin)及米諾環(huán)素 類，因其主要作用于細(xì)菌細(xì)胞，有強(qiáng)的藥 物通透性，可產(chǎn)生慢效殺菌作用; 另一方面 新型四環(huán)素類替

5、加環(huán)素（tigecycline）因其 可以克服所有的泵出機(jī)制，具有一定優(yōu)勢(shì) ，但有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證 26醫(yī)療運(yùn)用 當(dāng)無(wú)恰當(dāng)藥物可換時(shí)，可根據(jù)PK/PD指導(dǎo)調(diào) 整藥物劑量與用藥時(shí)間。如美平0.5 q8h調(diào) 整為1.0q8h或1.0q6h等等。 27醫(yī)療運(yùn)用 三三 及時(shí)停藥及時(shí)停藥 28醫(yī)療運(yùn)用 及時(shí)停藥與恰當(dāng)初始治療同等重要！及時(shí)停藥與恰當(dāng)初始治療同等重要！ 29醫(yī)療運(yùn)用 病例一 患者，男，55歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶3 天，加重伴呼吸急促、神志不清2天，無(wú)尿 1天”入院。 30醫(yī)療運(yùn)用 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者患者3日淋雨后出現(xiàn)全身不適，發(fā)熱，胸悶日淋雨后出現(xiàn)全身不適，發(fā)熱，胸悶 ，自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)

6、，自服感冒藥無(wú)好轉(zhuǎn)，2日后癥狀進(jìn)行性加日后癥狀進(jìn)行性加 重，出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)無(wú)尿，為行進(jìn)重，出現(xiàn)呼吸困難，并出現(xiàn)無(wú)尿，為行進(jìn) 一步治療入我院。一步治療入我院。 31醫(yī)療運(yùn)用 體格檢查體格檢查 T:39.8，P:132次/分， RR:32次/分，Bp： 78/48mmHg，神志淡漠，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑約2.5毫米，光反應(yīng)遲鈍。胸廓對(duì) 稱無(wú)畸形，雙肺可聞及濕性啰音，心率132 次/分，節(jié)律整齊，腹稍隆，腸鳴音弱，雙 下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未 引出。 32醫(yī)療運(yùn)用 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：WBC:32.9109/L，Hb119g/L， PLT84109/L，N:0.943，

7、血?dú)夥治觯篜H 7.120，PaCO2 35.6mmHg ，PaO2 46.2mmHg， Cr:556umol/L，BUN:31.6mmol/L。 PCT10ng/ml，BNP:1920pg/ml,CRP 101.2mg/l,CKMB71.5ng/ml,CTNI:4.62ng/ml 胸片提示雙肺感染并右上肺不張。 心臟彩超提示節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙。左室舒張功 能減退。 33醫(yī)療運(yùn)用 初步診斷初步診斷 重癥肺炎、呼吸衰竭 膿毒血癥、感染性休克 急性腎功能衰竭 中毒性心肌炎 34醫(yī)療運(yùn)用 綜合治療綜合治療 抗感染（美平1.0 q8h） 機(jī)械通氣 循環(huán)支持 血液濾過(guò) 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持 35醫(yī)療運(yùn)用 體溫

8、 36醫(yī)療運(yùn)用 WBC 37醫(yī)療運(yùn)用 38醫(yī)療運(yùn)用 39醫(yī)療運(yùn)用 病例病例 二二 患者，男，35歲，因“惡心、嘔吐、腹痛 腹脹伴困難1天”入院。 40醫(yī)療運(yùn)用 體格檢查體格檢查 T:37.8，P:136次/分， RR:34次/分，Bp： 82/56mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，直徑約2.0毫米，光反應(yīng)靈敏，雙肺呼 吸音粗，雙下肺呼吸音弱，未聞及濕啰音 ，心率136次/分，節(jié)律整齊，腹彭隆，全腹 壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音 未聞及。 41醫(yī)療運(yùn)用 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：WBC:22.9109/L，Hb148g/L， PLT255109/L，N:0.825， 血?dú)夥治觯篜H

9、 7.228，PaCO2 22.8mmHg ，PaO2 52.3mmHg， Cr:312umol/L，BUN:14.8mmol/L。 PCT 0.5-2ng/ml，CRP 91.6mg/l。血淀粉酶 3120U/l。 腹部超及顯示急性胰腺炎、腹腔大量積液 42醫(yī)療運(yùn)用 初步診斷初步診斷 重癥急性胰腺炎 呼吸衰竭 急性腎功能不全 43醫(yī)療運(yùn)用 綜合治療綜合治療 液體復(fù)蘇、循環(huán)支持 機(jī)械通氣 抗感染（美平1.0 q8h） 血液濾過(guò) 腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持 44醫(yī)療運(yùn)用 45醫(yī)療運(yùn)用 46醫(yī)療運(yùn)用 47醫(yī)療運(yùn)用 48醫(yī)療運(yùn)用 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但推薦在使用抗生素前進(jìn)行病

10、原菌培養(yǎng)，但 不能延遲抗感染治療（不能延遲抗感染治療（1 C） 血培養(yǎng)至少血培養(yǎng)至少2次次 （血量（血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少經(jīng)皮靜脈采血至少1次次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）小時(shí)內(nèi)除外） 其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等 49醫(yī)療運(yùn)用 抗生素治療抗生素治療 1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克（1B）或嚴(yán)重膿 毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時(shí)，在1小 時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。 50醫(yī)療運(yùn)用 2a、推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性治療包括對(duì)抗所有 可疑病原微生物（細(xì)菌和/或真

11、菌）的一種 或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感 染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。 2b、推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，以達(dá) 到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn) 生，減少毒性及降低費(fèi)用（1C） 51醫(yī)療運(yùn)用 2c、對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的 嚴(yán)重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D) 2d、建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng) 驗(yàn)性的聯(lián)合治療（2D）。 2e、對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治 療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5天。一旦找 到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煟?D） 52醫(yī)療運(yùn)用 3、推薦療程一般為7-10天，但對(duì)于臨床 治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免 疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減

12、少癥）患者， 應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程（1D）。 、如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非 感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療 ，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副 作用的風(fēng)險(xiǎn)（D）。 53醫(yī)療運(yùn)用 感染源控制感染源控制 1a、對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、 彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并 確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成 （1D）。 1b、應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否 有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局 部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的 醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制（1C） 。 54醫(yī)療運(yùn)用 2、建議對(duì)確定為胰腺

13、周圍壞死并可能成為潛在 感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組 織之后，再進(jìn)行干預(yù)（2B）。 3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采用對(duì)生理 損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮 引流而不是外科引流（1D）。 4、在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可 能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi) 器具（1C）。 55醫(yī)療運(yùn)用 抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn)抗菌藥物不合理應(yīng)用的表現(xiàn) 無(wú)指征的預(yù)防用藥 無(wú)指征的治療用藥 抗菌藥物品種的選擇不合理(選用對(duì)病原體 無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物） 劑量的選擇錯(cuò)誤（不足或過(guò)大） 給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理 （過(guò)早停藥或感染已控制不及時(shí)停藥） 56醫(yī)療運(yùn)用 抗菌

14、藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌 藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特 點(diǎn)選擇用藥（PK/PD，適應(yīng)癥等） 抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原 菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（個(gè)體化） 57醫(yī)療運(yùn)用 療療 程程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用 至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特 殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染 性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯 菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃 體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療 程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

15、58醫(yī)療運(yùn)用 抗生素療程過(guò)長(zhǎng)可能的害處抗生素療程過(guò)長(zhǎng)可能的害處 醫(yī)療費(fèi)用增加 誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥 增加耐藥細(xì)菌傳播的機(jī)會(huì) 并發(fā)二重感染導(dǎo)致治療失敗 59醫(yī)療運(yùn)用 Geeta Gathwala, Arvind Sindwani, Jagjit Singh等發(fā) 現(xiàn)，對(duì)于確診sepsis的新生兒患者進(jìn)行7天有效的 抗生素治療（臨床癥狀消失，CRP正常），對(duì)比 總療程10天及14天抗生素治療，總療程10天的治 療和14天的療效無(wú)差別。 Paul E. Johnson等發(fā)現(xiàn)，對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后使 用3天及7天抗生素的療效無(wú)差別。 Geeta Gathwala, et al. J Trop Pediatr,

16、Dec 2010; 56: 433 - 435. Paul E. Johnson，et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Oct 2009; 135: 984 - 987. 60醫(yī)療運(yùn)用 Philipp Schuetz, Victor Chiappa等對(duì)14個(gè)隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn)（共4467例呼吸道及sepsis患者）分析發(fā)現(xiàn) ，監(jiān)測(cè)PCT水平臨床指導(dǎo)應(yīng)用抗生素可明顯減少 抗生素療程及用量，而沒(méi)在增加死亡率。建議使 用PCT指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用。 61醫(yī)療運(yùn)用 Pranita D. Tamma, Alison E. Turnbull等對(duì)氣管插管超過(guò)48 小時(shí)存在v

17、entilator-associated tracheitis (VAT) 的150例患 者，分別進(jìn)行7及14天抗生素治療發(fā)現(xiàn)，14天抗生素治 療組并沒(méi)有減少hospital-acquired pneumonia (HAP) 及 ventilator-associated pneumonia (VAP)的發(fā)生，反而使多 重耐藥菌的感染增加了。 62醫(yī)療運(yùn)用 Vanessa Stevens, Ghinwa Dumyati等對(duì)10154例住 院患者觀察發(fā)現(xiàn)，累積暴露于抗生素和艱難梭菌 感染（Clostridium difficile infection CDI）有相關(guān) 性，減少抗生素的用量及療程可

18、減少CDI的發(fā)生 。 63醫(yī)療運(yùn)用 傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療 常見(jiàn)中藥:黃芪，具有扶正固本、補(bǔ)中益氣等多種功能。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪治療肺炎的機(jī)理與下列作用有關(guān)：抗菌抗病 毒作用;增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫和體液免疫。黃芪注射液中的黃芪多 糖對(duì)機(jī)體免疫功能有廣泛的影響，主要以增強(qiáng)和調(diào)節(jié)為主，能增強(qiáng)或 調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫功能均有促進(jìn)作用;黃芪多糖 對(duì)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有顯著的刺激作用，可使在免疫調(diào)節(jié)及抗感染 中起重要作用的巨噬細(xì)胞的形態(tài)、數(shù)量和功能都明顯處于活化狀態(tài)。 抗炎作用：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明黃芪能對(duì)抗組胺和5-羥色胺所致的毛細(xì)血 管通透性增加。 在使用中成藥時(shí)要注意中藥過(guò)敏反應(yīng):可引起過(guò)敏反應(yīng)的中成藥注射 液(或粉針劑)有：雙黃蓮、穿琥寧、清開(kāi)靈、魚(yú)腥草、脈絡(luò)寧、刺五 加、茵梔黃、川芎嗪、肝炎靈、燈盞花、(復(fù)方)丹參、(復(fù)方)柴胡、 復(fù)方當(dāng)歸、復(fù)方地龍、蝮蛇抗栓酶、參麥、黃芪、