造口旁疝的預(yù)防和外科治療[醫(yī)術(shù)材料]

1、造口旁疝的預(yù)防與外科治療造口旁疝的預(yù)防與外科治療 prevetion and surgical techniqus for parastomal hernia Gastroinstinal and Anorectal Gastroinstinal and Anorectal surgerysurgery 1st affiliated hospital,1st affiliated hospital,STU MEDSTU MED 1醫(yī)療事業(yè) 概概 念念 l腹腔內(nèi)器官或組織從造口旁的組織薄弱、缺腹腔內(nèi)器官或組織從造口旁的組織薄弱、缺 損處突出而形成的疝損處突出而形成的疝 l是各種造口手術(shù)最常見的晚

2、期并發(fā)癥之一是各種造口手術(shù)最常見的晚期并發(fā)癥之一 造口旁疝：與造口有關(guān)的造口旁疝：與造口有關(guān)的腹壁切口疝腹壁切口疝 2 醫(yī)療事業(yè) 圖圖 片片 3 醫(yī)療事業(yè) 圖圖 片片 4 醫(yī)療事業(yè) 圖片圖片 5 醫(yī)療事業(yè) 發(fā)發(fā) 生生 率率 l有人認(rèn)為：只要造口長期存在，遲早會發(fā)生造口旁疝有人認(rèn)為：只要造口長期存在，遲早會發(fā)生造口旁疝 結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生率為結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生率為5-81 回腸造口旁疝的發(fā)生率為回腸造口旁疝的發(fā)生率為1.8-65 Hansson BM, Slater NJ, van der Velden AS, et al. Surgical techniques for parastomal

3、hernia repairJ. Ann Surg,2012,255(4):685-695. 6 醫(yī)療事業(yè) 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素：素： l肥胖肥胖 l老年老年 l營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 l惡性消耗性疾病惡性消耗性疾病 l阻塞性肺部疾?。郝钥人宰枞苑尾考膊。郝钥人?l尿路阻塞疾?。号拍蚶щy尿路阻塞疾?。号拍蚶щy l長期應(yīng)用激素長期應(yīng)用激素 7 醫(yī)療事業(yè) 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素：素： l造口位置的選擇：造口位置的選擇： 經(jīng)腹直肌旁造口及經(jīng)腹切口造口最易發(fā)生造口經(jīng)腹直肌旁造口及經(jīng)腹切口造口最易發(fā)生造口 旁疝，經(jīng)腹直肌造口可減少造口旁疝的發(fā)生旁疝，經(jīng)腹直肌造口可減少造口旁疝的發(fā)生 l造口方式：造口方式：

4、腹膜外造口能降低造口旁疝的發(fā)生腹膜外造口能降低造口旁疝的發(fā)生 l造口技術(shù)：造口技術(shù)： 簡單管型吻合器造口簡單管型吻合器造口 8 醫(yī)療事業(yè) 誘誘 發(fā)發(fā) 因因 素：素： l肌肉血管、神經(jīng)：肌肉血管、神經(jīng)： 操作粗暴，血管神經(jīng)損傷過多導(dǎo)致肌肉萎縮操作粗暴，血管神經(jīng)損傷過多導(dǎo)致肌肉萎縮 l造口旁血腫：造口旁血腫： 造口止血不徹底，術(shù)后局部靴子造口止血不徹底，術(shù)后局部靴子 l急診手術(shù)急診手術(shù) 腸管水腫，腸內(nèi)容物多，系膜過短腸管水腫，腸內(nèi)容物多，系膜過短 l麻醉：麻醉： 麻醉不滿意，強行牽拉縫合，局部張力過大或縫合層次麻醉不滿意，強行牽拉縫合，局部張力過大或縫合層次 對合不良對合不良 9 醫(yī)療事業(yè) 誘誘

5、發(fā)發(fā) 因因 素：素： l造口旁處感染造口旁處感染 l手術(shù)后腹脹或腹水手術(shù)后腹脹或腹水 l放、化療影響正常組織代謝放、化療影響正常組織代謝 l體重增加體重增加 l早期或過早勞動早期或過早勞動 10 醫(yī)療事業(yè) 造口旁疝的類型造口旁疝的類型 A 真型造口旁疝：最多見，占真型造口旁疝：最多見，占90 B 造口間疝：多合并脫垂造口間疝：多合并脫垂 C 皮下脫垂：假性疝皮下脫垂：假性疝 D 假性疝：極少見，由于腹壁薄弱或腹假性疝：極少見，由于腹壁薄弱或腹 直肌外側(cè)神經(jīng)損傷所致直肌外側(cè)神經(jīng)損傷所致 ubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB Parastomal hernia Is sto

6、ma relocation superior to fascial repair? J Arch Surg，1994，129(4):413-418 11 醫(yī)療事業(yè) 12 醫(yī)療事業(yè) European Hernia Society classification of parastomal hernias Subclasses of classification were defined as follows lType I: PH5 cm without cIH. lType II: PH5 cm with cIH. lType III: PH5 cm without cIH. lType IV:

7、 PH5 cm with cIH. P: primary PH. R: recurrence after previous PH treatment. M. Smietanski, M. Szczepkowski, J. A. Alexandre, D. Berger etc.European Hernia Society classification of parastomal hernias,Hernia (2014) 18:16. 13 醫(yī)療事業(yè) 造口旁疝的危害造口旁疝的危害 l疝囊內(nèi)容物反復(fù)突出和回縮，交替牽拉腹壁皮疝囊內(nèi)容物反復(fù)突出和回縮，交替牽拉腹壁皮 膚，破壞了造口器材的密閉性，

8、引起漏出和造膚，破壞了造口器材的密閉性，引起漏出和造 口周圍皮炎口周圍皮炎 l造口旁疝膨隆巨大，影響穿衣和正常生活造口旁疝膨隆巨大，影響穿衣和正常生活 l致腸功能不全，增加護理困難致腸功能不全，增加護理困難 l腹部疼痛腹部疼痛 l腸絞窄：由于疝囊頸部較大，發(fā)生率低腸絞窄：由于疝囊頸部較大，發(fā)生率低 l增加患者心理負(fù)擔(dān)增加患者心理負(fù)擔(dān) 14 醫(yī)療事業(yè) 造口旁疝的治療造口旁疝的治療 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 15 醫(yī)療事業(yè) 造口旁疝的治療造口旁疝的治療 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：小而無癥狀的造口旁疝首先小而無癥狀的造口旁疝首先 應(yīng)采用非手術(shù)治療應(yīng)采用非手術(shù)治療 預(yù)防方法：預(yù)防方法：包括

9、通便、避免增加腹腔壓力的包括通便、避免增加腹腔壓力的 勞動及運動、腹帶包扎等方法勞動及運動、腹帶包扎等方法 治療方法：治療方法：常采用特制腹帶或彈性腹帶治療，常采用特制腹帶或彈性腹帶治療， 可減輕脫垂癥狀可減輕脫垂癥狀 注：注： 大多數(shù)患者（大多數(shù)患者（80左右）應(yīng)采用非手術(shù)治療左右）應(yīng)采用非手術(shù)治療 16 醫(yī)療事業(yè) 17 醫(yī)療事業(yè) 國產(chǎn)造口旁疝疝帶國產(chǎn)造口旁疝疝帶 18 醫(yī)療事業(yè) 造口旁疝的治療造口旁疝的治療 手術(shù)治療：手術(shù)治療： 20% 30%的造口旁疝需要手術(shù)治療，但任何手術(shù)的造口旁疝需要手術(shù)治療，但任何手術(shù) 方式修補后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)方式修補后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30% 手術(shù)方法：手術(shù)方法：

10、單純疝環(huán)縫合修補術(shù)、造口移位及造口旁疝修補術(shù)、單純疝環(huán)縫合修補術(shù)、造口移位及造口旁疝修補術(shù)、 開放補片修補術(shù)、全腹腔鏡造口旁疝補片修補術(shù)開放補片修補術(shù)、全腹腔鏡造口旁疝補片修補術(shù) 19 醫(yī)療事業(yè) 手手 術(shù)術(shù) 治治 療：手術(shù)適應(yīng)證療：手術(shù)適應(yīng)證 1. 嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對手嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對手 術(shù)適應(yīng)癥術(shù)適應(yīng)癥 2. 原造口位置不滿意，行造口移位同時修補疝原造口位置不滿意，行造口移位同時修補疝 3. 疝的存在妨礙佩帶造口袋或灌洗疝的存在妨礙佩帶造口袋或灌洗 4. 原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意

11、 5. 疝頸過小復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險疝頸過小復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險 6. 造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀 7. 相對手術(shù)適應(yīng)證：患者看不清造口位置或不能護理造口相對手術(shù)適應(yīng)證：患者看不清造口位置或不能護理造口 20 醫(yī)療事業(yè) 手手 術(shù)術(shù) 治治 療：手術(shù)禁忌癥療：手術(shù)禁忌癥 1. 心肺功能差，不能耐受全麻和手術(shù)心肺功能差，不能耐受全麻和手術(shù) 2. 腫瘤復(fù)發(fā)亦不適合手術(shù)腫瘤復(fù)發(fā)亦不適合手術(shù) 21 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)方式手術(shù)方式 1. 原位修補法原位修補法 2. 造口移位造口移位+缺損區(qū)域縫合修補缺損區(qū)域縫合修補 3. 開放補片修補開放補片

12、修補 4. 腹腔鏡補片修補腹腔鏡補片修補(Keyhole、Sugarbaker 、 Sandwich 和和 Lap-re-Do 技術(shù)技術(shù)術(shù)式術(shù)式) Hotouras A, Murphy J, Thaha M, et al, The persistent challenge of parastomal herniation: a review of the literature and future developmentsJ. Colorectal Dis,2013,15(1):202-214. 22 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：原位修補法手術(shù)治療：原位修補法 l適應(yīng)證：適合較小的造口旁疝適應(yīng)證：適合

13、較小的造口旁疝 l缺缺 點：點：復(fù)發(fā)率較高復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)率為，復(fù)發(fā)率為65，大的，大的 造口旁疝效果差造口旁疝效果差 l注意事項：術(shù)中鉗閉造口，防止污染；術(shù)中和術(shù)后注意事項：術(shù)中鉗閉造口，防止污染；術(shù)中和術(shù)后 使用抗生素預(yù)防感染使用抗生素預(yù)防感染 23 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：造口移位手術(shù)治療：造口移位 l適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝，特適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝，特 別是伴有造口回縮的患者別是伴有造口回縮的患者 l優(yōu)優(yōu) 點：療效確切，成功率為點：療效確切，成功率為69，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為造口移位，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為造口移位 是最可靠的修補法是最可靠的修補法 l缺缺 點：手術(shù)操作較為復(fù)雜，存在

14、切口疝發(fā)生率高，新造口點：手術(shù)操作較為復(fù)雜，存在切口疝發(fā)生率高，新造口 旁疝發(fā)生的可能旁疝發(fā)生的可能 24 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：開放補片修補術(shù)手術(shù)治療：開放補片修補術(shù) 適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝 開放式疝修補術(shù)常用的放置部位有開放式疝修補術(shù)常用的放置部位有: 腹壁肌肉前放置( Onlay) 腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay) 腹腔內(nèi)放置( IPOM/Underlay) 25 醫(yī)療事業(yè) 開放手術(shù)修補開放手術(shù)修補 l在疝環(huán)邊上做切口（留在疝環(huán)邊上做切口（留 出補片放置的距離）出補片放置的距離） l分離粘連并回納疝囊分離粘連并回納疝囊 26 醫(yī)療事業(yè) 補片

15、的放置和固定補片的放置和固定 l聚丙烯面對腹壁組織，聚丙烯面對腹壁組織， ePTFEePTFE面對腹腔臟器面對腹腔臟器 l把補片包繞造口組織，并使把補片包繞造口組織，并使 用長徑較長的部分覆蓋缺損用長徑較長的部分覆蓋缺損 l可用懸吊方法手工縫合。也可用懸吊方法手工縫合。也 可以使用釘和裝置固定補片。可以使用釘和裝置固定補片。 27 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：開放補片修補術(shù)手術(shù)治療：開放補片修補術(shù) l優(yōu)優(yōu) 點：療效好，成功率可達(dá)點：療效好，成功率可達(dá)95；在各種；在各種 修補手術(shù)中成功率最高修補手術(shù)中成功率最高. Keyhole 術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，為術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，為 8%73%，Sugarbaker

16、術(shù)式和術(shù)式和 Sandwich 術(shù)式復(fù)發(fā)率較術(shù)式復(fù)發(fā)率較Keyhole術(shù)術(shù)式低。式低。 注意事項：補片為異物置入，應(yīng)注意無菌操作，注意事項：補片為異物置入，應(yīng)注意無菌操作， 合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生 28 醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：腹腔鏡補片修補術(shù)手術(shù)治療：腹腔鏡補片修補術(shù) 29 醫(yī)療事業(yè) 測量需要的補片規(guī)格測量需要的補片規(guī)格 l需要測量缺損以及腸管或組織的尺寸來選擇合適的需要測量缺損以及腸管或組織的尺寸來選擇合適的 尺寸尺寸 l為了減少復(fù)發(fā)，請選擇大于缺損為了減少復(fù)發(fā)，請選擇大于缺損35CM的補片。的補片。 通過重疊補片裙邊來包繞穿過補片的腸管或組織可通過重疊補片裙

17、邊來包繞穿過補片的腸管或組織可 以避免組織縫合，組織縫合可能造成修補張力。以避免組織縫合，組織縫合可能造成修補張力。 30 醫(yī)療事業(yè) 腹腔鏡修補技術(shù)腹腔鏡修補技術(shù) l分離粘連并回納疝囊分離粘連并回納疝囊 l需要測量缺損以及腸管或需要測量缺損以及腸管或 組織的尺寸來選擇合適的組織的尺寸來選擇合適的 尺寸尺寸 l以補片長徑為軸把聚丙烯以補片長徑為軸把聚丙烯 面朝外卷起補片面朝外卷起補片 l選擇合適的選擇合適的TrocarTrocar把補把補 片放入腹腔。如果必要直片放入腹腔。如果必要直 接把補片通過皮膚放置入接把補片通過皮膚放置入 腹腔腹腔 31 醫(yī)療事業(yè) 腹腔鏡修補技術(shù)腹腔鏡修補技術(shù) l把補片包

18、繞造口組織，把補片包繞造口組織， 并使用長徑較長的部并使用長徑較長的部 分覆蓋缺損分覆蓋缺損 l使用縫合或訂合將補使用縫合或訂合將補 片開口重疊并固定在片開口重疊并固定在 腹壁上。腹壁上。 32 醫(yī)療事業(yè) 33 醫(yī)療事業(yè) 34 醫(yī)療事業(yè) 35醫(yī)療事業(yè) 手術(shù)治療：腹腔鏡補片修補術(shù)手術(shù)治療：腹腔鏡補片修補術(shù) l優(yōu)優(yōu) 點：點： l1. 創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作相對簡單創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作相對簡單 l2. 療效確定療效確定（Keyhole 術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，術(shù)式復(fù)發(fā)率較高， 為為 8%73%， Sugarbaker 術(shù)式和術(shù)式和 Sandwich 術(shù)式復(fù)發(fā)率較術(shù)式復(fù)發(fā)率較Keyhole 術(shù)術(shù) 式低式低 ， 但術(shù)但術(shù) 后腸梗阻等并發(fā)癥率相對較高后腸梗阻等并發(fā)癥率相對較高 ） l注意事項：注意事項：1. 注意預(yù)防感染發(fā)生；注意預(yù)防感染發(fā)生；2. 腹腔粘連嚴(yán)腹腔粘連嚴(yán) 重，可能需中轉(zhuǎn)開放補片修補重，可能需中轉(zhuǎn)開放補片修補 36 醫(yī)療事業(yè) 術(shù)后注意事項術(shù)后注意事項 l術(shù)后術(shù)后3個月不宜體力勞動個月不宜體力勞動 l早期或輕度旁疝，可用腹帶保守治療早期或輕度旁疝，可用腹帶保