卒中再發(fā)風險評估與預防

1、我國腦卒中的流行現(xiàn)狀 腦血管病為我國居民死亡原因的第1位， 發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高 發(fā)病率 死亡率 患病率 120180/10萬人口,每年新發(fā)病例200萬 每12秒有一人罹患卒中 80130/10萬人口,每年死亡病例150萬 每21秒有一人死于卒中 400700/10萬人口,全國腦卒中患者600700萬 6秒有一人因卒中而永久致殘 卒中病情兇險，超3/4患者因殘疾不能獨立生活 75%患者出現(xiàn)肢體功能障礙 2/3出現(xiàn)認知功能障礙，其中半數(shù)為癡呆 近50%出現(xiàn)卒中后抑郁 近60%的患者處于高復發(fā)風險 Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007

2、, 254 (11).1562-1568 Essen卒中風險評分卒中風險評分 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 高危高危 58.3 % 低危低危 41.7% 患者(%) 4.6 16 21.2 23.5 16.3 10.3 0.6 1.9 5.7 0 20 30 SCALA研究（前瞻性觀察隊列），85家卒中單元，德國，852例 ，急性缺血性卒中/TIA，不予干預，平均隨訪17.5個月 3 國家對腦卒中的管理 2008年衛(wèi)生部成立“腦卒中篩查 與防治工程委員會辦公室”進行 專項管理，每年用于防治的經(jīng)費 約200億元 。 世界卒中日：每年10月29日 卒中再發(fā)風險評估與預防 缺血性卒中 病因

3、分析 心臟病 大動脈 粥樣硬化 小動脈閉塞其他病因病因不明 一、復發(fā)危險因素評估 心源性血栓脫落導致腦血管栓塞占缺血性卒中的心源性血栓脫落導致腦血管栓塞占缺血性卒中的1/41/4 大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化50%50%或或50%50%伴血管斑塊形成者卒中風險高伴血管斑塊形成者卒中風險高 2.0mm2.0mm小動脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因小動脈閉塞是腔隙性腦梗死的主要病因 1、卒中發(fā)病因素分析 出血性卒中 病因分析 高血壓合并 小動脈硬化 動脈瘤血管畸形血液病其他病因 上述疾病基礎上，用力過猛、情緒激動、上述疾病基礎上，用力過猛、情緒激動、過度勞累過度勞累、飲酒、飲酒、 氣候變化氣候變化等

4、可誘發(fā)出血發(fā)生。等可誘發(fā)出血發(fā)生。 1、卒中發(fā)病因素分析 2、卒中風險評估 Essen評分 1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339 8 ESSEN評分的應用 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 危險分層危險分層病因和發(fā)病機制分型病因和發(fā)病機制分型抗血小板抗血小板他汀他汀降壓降壓 極高危 動脈栓塞動脈栓塞 1.動脈源性栓塞動脈

5、源性栓塞 2.低灌注栓子清除障礙低灌注栓子清除障礙 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-75- 150mg/d150mg/d 立即啟動，不立即啟動，不 考慮考慮LDL水平水平 強化他汀治療強化他汀治療 個性化個性化 1.降壓達標降壓達標 2.謹慎降壓謹慎降壓 首選首選CCB 高危高危 動脈粥樣硬化性閉動脈粥樣硬化性閉 塞，伴有下列危險塞，伴有下列危險 因素之一因素之一 腦動脈粥樣硬化性狹窄、腦動脈粥樣硬化性狹窄、 糖尿病、持續(xù)吸煙、糖尿病、持續(xù)吸煙、 代謝綜合征、冠心病代謝綜合征、冠心病 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d LDL2.1mmol 時啟用他汀

6、時啟用他汀 強化他汀治療強化他汀治療 降壓達標降壓達標 首選首選CCB，合合 并糖尿病和代并糖尿病和代 謝綜合征時考謝綜合征時考 慮慮ARB 中危中危其他腦梗死其他腦梗死 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d或或 阿司匹林阿司匹林75-75- 150mg/d150mg/d LDL2.6mmol 時啟用他汀時啟用他汀 標準他汀治療標準他汀治療 降壓達標降壓達標 ACEI/ARB/利利 尿劑尿劑CCB 10 二、卒中預防分層用藥治療 不可改變的不可改變的 危險因素危險因素 年齡年齡 性別性別 家族史家族史 種族種族 可以改變的可以改變的 危險因素危險因素 高血壓高血壓 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病

7、 心房顫動心房顫動 高脂血癥高脂血癥 無癥狀頸動脈狹窄無癥狀頸動脈狹窄 可能的可能的 危險因素危險因素 肥胖肥胖 過度飲酒過度飲酒 凝血異常凝血異常 體力活動少體力活動少 高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥 激素替代治療激素替代治療 口服替代治療口服替代治療 三、腦卒中的危險因素管理 卒中主要危險因素 收縮壓每增加 10mmHg 舒張壓每增加 5mmHg 控制血壓是降低卒中風險的有效措施控制血壓是降低卒中風險的有效措施 腦卒中發(fā)病 相對危險 46% 49% 腦卒中發(fā)病 相對危險 流行病學研究顯示：流行病學研究顯示： 血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關系血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關系 1、

8、血壓管理 血壓管理 血壓管控目標 普通高血壓患者普通高血壓患者140/90mmHg140/90mmHg 糖尿病糖尿病/ /腎臟病腎臟病/ /冠心病冠心病/ /心衰患者心衰患者130/80mmHg130/80mmHg 高血壓伴腦卒中患者高血壓伴腦卒中患者140/90mmHg140/90mmHg 老年高血壓患者老年高血壓患者150/90mmHg5.725.72 TGTG1.701.702.042.04 LDL-CLDL-C3.123.123.153.153.613.613.643.64 HDL-CHDL-C1.041.040.910.91 膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和膽固醇水平升高的缺血性腦卒中

9、和TIATIA患者，控制患者，控制LDL-C2.59 LDL-C2.59 mmolmmol/L/L以下或下降幅度達到以下或下降幅度達到30%30%40%40%。 伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和伴有多種危險因素的缺血性腦卒中和TIATIA患者，控制患者，控制LDL-C2.07 LDL-C40%40%。 大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞患者，盡早啟動強化大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞患者，盡早啟動強化 他汀類藥物治療，控制他汀類藥物治療，控制LDL-C2.07mmol/LLDL-C40%40%。 他汀能減少中風再發(fā)機會 SPARCL研究：研究： 80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管

10、事件風險日顯著降低卒中患者心腦血管事件風險 他汀類是目前有卒中預防證據(jù)的藥物 P0.001P=0.003 抗動脈粥樣抗動脈粥樣 硬化硬化 其他其他 抗血栓抗血栓 調(diào)整血壓調(diào)整血壓 調(diào)控脂蛋白調(diào)控脂蛋白 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 神經(jīng)保護神經(jīng)保護 他汀類藥他汀類藥 物物 SPARCL研究 SPARCL研究研究Meta分析 20102010年年MetaMeta分析：分析： LDL-CLDL-C每降低每降低 1mmol/L1mmol/L，缺血性，缺血性 卒中風險卒中風險31%31%， 總卒中風險總卒中風險26%26%。 SPARCLSPARCL證實：阿證實：阿 托伐他汀托伐他汀80mg/80mg/日日 VS

11、VS安慰劑卒中再安慰劑卒中再 發(fā)發(fā)16%16%，冠脈事冠脈事 件件35%35%。 SPARCLSPARCL研究：阿托研究：阿托 伐他汀伐他汀VSVS安慰劑，安慰劑， 不良神經(jīng)功能預后不良神經(jīng)功能預后 和死亡率更低。和死亡率更低。 降脂藥物預防卒中再發(fā)的療效研究降脂藥物預防卒中再發(fā)的療效研究 用藥護理 降脂藥物用藥護理 研究表明約研究表明約9 9的卒中再發(fā)與糖尿病有關的卒中再發(fā)與糖尿病有關 糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強相關糖尿病與多發(fā)性腔隙性腦梗死呈強相關 血糖控制對微血管有保護作用，可以降低卒中的發(fā)病風血糖控制對微血管有保護作用，可以降低卒中的發(fā)病風 險，應根據(jù)患者的具體情況采取個體化控制目

12、標。險，應根據(jù)患者的具體情況采取個體化控制目標。 3、 血糖管理 測量項目測量項目正常范圍正常范圍理想理想一般一般較差較差 血糖血糖 ( (mmolmmol/L)/L) 空腹空腹3.93.96.16.14.44.46.16.17.07.07.07.0 非空腹非空腹7.87.84.44.48.08.010.010.010.010.0 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 （HbAlcHbAlc） 6.56.56.56.57.57.57.57.5 血糖管理相關研究 卒中患者應關注卒中患者應關注HbAlcHbAlc水平，避免血糖波動過大，低血糖和高血糖水平，避免血糖波動過大，低血糖和高血糖 對卒中患者同樣危險，

13、降糖治療應采用個體化原則，嚴密監(jiān)測血糖。對卒中患者同樣危險，降糖治療應采用個體化原則，嚴密監(jiān)測血糖。 血糖控制對血糖控制對2 2型糖尿病的血管病變有保護作用，不強調(diào)血糖完全達型糖尿病的血管病變有保護作用，不強調(diào)血糖完全達 到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。到正常水平或更低，血糖過低可能帶來更大的危害。 血糖管理相關研究 根據(jù)糖尿病的不同類型、根據(jù)糖尿病的不同類型、 病程、血糖水平、有無合病程、血糖水平、有無合 并癥及患者的年齡、體型、并癥及患者的年齡、體型、 對服藥的依從性選藥對服藥的依從性選藥 藥物的選擇 運動運動療法是手段：療法是手段： 把握好把握好“度度” 飲食飲食療法是基礎

14、：療法是基礎： 講究講究“個體化個體化” 糖尿病糖尿病教育教育是核心：是核心： 提高患者依從性提高患者依從性 血糖血糖監(jiān)測監(jiān)測是保障：是保障： 調(diào)整治療方案的調(diào)整治療方案的 “晴雨表晴雨表” 藥物藥物療法是武器：療法是武器： 控制血糖的關鍵控制血糖的關鍵 血糖管理的“五駕馬車” 心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的心源性腦血栓形成約占全部腦梗死的1/41/4 心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險比正常人增加心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險比正常人增加5 5倍倍 積極治療原發(fā)病是控制卒中風險的重要措施積極治療原發(fā)病是控制卒中風險的重要措施 4、心臟病管理 心源性栓塞心源性栓塞 的病因的病因 心房顫動心房顫動 急性心梗和

15、急性心梗和 左心室血栓左心室血栓 瓣膜性瓣膜性 心臟病心臟病 心肌病與心肌病與 心力衰竭心力衰竭 栓塞風險評估-CHADS2評分 項目項目表現(xiàn)表現(xiàn)評分評分 心衰(CHF)病史無0 有1 高血壓無0 有1 年齡=751 糖尿病無0 有1 TIA或卒中病史無0 有2 26 總分總分6 6分，得分越高發(fā)生栓塞的風險越高分，得分越高發(fā)生栓塞的風險越高 CHADS2評分與卒中風險 CHADS2評分評分卒中概率卒中概率(每每100患者年患者年)95%可信區(qū)間可信區(qū)間 01.91.23.0 12.82.03.8 24.03.15.1 35.94.67.3 48.5 6.311.1 512.5 8.217.5

16、 618.210.527.4 27 根據(jù)評分及其風險程度選擇治療藥物 評分評分風險風險治療藥物治療藥物參考參考 0 0低低阿司匹林阿司匹林325mg325mg或小一些的劑量或小一些的劑量 1 1中中阿司匹林阿司匹林 或華法林或華法林 取決于患者的意愿取決于患者的意愿,INR2.03.0,INR2.03.0 2 2或以上或以上中或高中或高華法林華法林 INR2.03.0(INR2.03.0(無禁忌無禁忌, ,如跌倒病史如跌倒病史/ /明顯明顯 的胃腸道出血的胃腸道出血/ /不能監(jiān)測不能監(jiān)測INR)INR) 28 推薦伴有推薦伴有房顫房顫的的 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA 患者患者抗凝治療

17、抗凝治療 （目標（目標INR 2.5INR 2.5， 2.03.02.03.0） 推薦推薦不能抗凝不能抗凝治療治療 的患者單用的患者單用阿司匹阿司匹 林林治療。由于雙聯(lián)治療。由于雙聯(lián) 抗血小板治療（氯抗血小板治療（氯 吡格雷聯(lián)合阿司匹吡格雷聯(lián)合阿司匹 林）出血風險與華林）出血風險與華 法令相當，不推薦法令相當，不推薦 用于有華法令出血用于有華法令出血 禁忌癥的患者禁忌癥的患者。 卒中高危風險的卒中高危風險的房顫房顫 患者（患者（3 3個月內(nèi)卒中個月內(nèi)卒中 或或TIATIA史，史，CHADS2CHADS2評評 分分5 5或或6 6分，機械瓣膜分，機械瓣膜 或風濕性心臟瓣膜?。┗蝻L濕性心臟瓣膜病）

18、 如短時間內(nèi)停用口服如短時間內(nèi)停用口服 抗凝治療，使用抗凝治療，使用低分低分 子肝素子肝素皮下注射替代皮下注射替代 是合理的。是合理的。 AHA AHA卒中預防關于房顫的推薦卒中預防關于房顫的推薦 美國的研究提示美國的研究提示: : 6565歲以上人群頸動脈狹窄歲以上人群頸動脈狹窄50%50%的檢出率男性為的檢出率男性為7%7% 10%10%、女性為、女性為5%5%7%7%。其中。其中 狹窄狹窄60%60%74%74%的人群發(fā)生卒中為的人群發(fā)生卒中為3.0%3.0% 狹窄狹窄75%75%94%94%的患者卒中發(fā)生率為的患者卒中發(fā)生率為3.7%3.7% 狹窄狹窄95%95%99%99%者卒中發(fā)生

19、率為者卒中發(fā)生率為7.9%7.9% 5、無癥狀頸動脈狹窄管理 顱內(nèi)外大動脈狹窄顱內(nèi)外大動脈狹窄50%50%的治療方案的治療方案 內(nèi)科治療 他汀類他汀類 治治 療療 控制?？刂莆?險因素險因素 推薦阿司匹林推薦阿司匹林50mg325mg/50mg325mg/天，防止血天，防止血 栓形成；栓形成； 控制膽固醇控制膽固醇200mg/dL，穩(wěn)定斑塊；，穩(wěn)定斑塊； 血壓、血糖、體重、生活方式管理。血壓、血糖、體重、生活方式管理。 抗血小抗血小 板治療板治療 介入治療 局部動脈局部動脈 內(nèi)溶栓術內(nèi)溶栓術 動脈瘤動脈瘤 栓塞術栓塞術 血管支架血管支架 成形術成形術 經(jīng)皮腔內(nèi)經(jīng)皮腔內(nèi) 血管成形術血管成形術 腦

20、血管病介入治療類型腦血管病介入治療類型 適應癥適應癥 33 外科治療 頸動脈重度狹窄頸動脈重度狹窄（70%99%70%99%）且過去的且過去的6 6個月內(nèi)造成缺血性卒中或個月內(nèi)造成缺血性卒中或TIATIA，如，如 圍手術期死亡風險低于圍手術期死亡風險低于6%6%推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術（推薦頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEACEA）。 頸動脈中度狹窄頸動脈中度狹窄（50%69%50%69%）且近期發(fā)生缺血性卒中或且近期發(fā)生缺血性卒中或TIATIA，根據(jù)患者的，根據(jù)患者的 年齡、性別及并發(fā)癥情況年齡、性別及并發(fā)癥情況選擇性行選擇性行CEACEA，要求圍手術期死亡風險低于，要求圍手術期死亡風險低于6%6%。 頸

21、動脈狹窄頸動脈狹窄is 50%, is 50%, 沒有頸動脈再通指證。沒有頸動脈再通指證。 CEACEA手術應于發(fā)病后手術應于發(fā)病后2 2周內(nèi)進行。周內(nèi)進行。 CASCAS可以作為可以作為CEACEA的替代方案。的替代方案。 外科手術難以到達、風險過大、或其他特殊情況（射線導致的狹窄、外科手術難以到達、風險過大、或其他特殊情況（射線導致的狹窄、CEACEA 后再狹窄）時可考慮后再狹窄）時可考慮CASCAS。 頸動脈狹窄-頸動脈內(nèi)膜剝脫術 頸動脈內(nèi)膜剝脫術（頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEACEA）切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬）切除增厚的頸動脈內(nèi)膜粥樣硬 化斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法?；?/p>

22、斑塊，已被證明是防治缺血性腦血管疾病的有效方法。 ACST研究CREST研究研究 VA研究 VAVA研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示： 接受接受CEA CEA 的患者的患者 腦卒中的風險為腦卒中的風險為 7.57.5，而口服阿而口服阿 司匹林的患者為司匹林的患者為 25.625.6。 ACSTACST試驗結(jié)果提試驗結(jié)果提 示：示：CEACEA可顯著減可顯著減 少腦卒中的發(fā)生，少腦卒中的發(fā)生， 治療的治療的3030腦卒腦卒 中和病死率為中和病死率為2.92.9 。 圍術期主要終點事件圍術期主要終點事件 CEACEA組為組為4.54.5，CASCAS 組為組為5.25.2，CEACEA組與組與 CASC

23、AS組比較無顯著差組比較無顯著差 異。術后隨訪異。術后隨訪4 4年期年期 間同側(cè)腦卒中發(fā)生率間同側(cè)腦卒中發(fā)生率 亦無顯著差異，亦無顯著差異，CEA CEA 組與組與CAS CAS 組分別為組分別為 2.42.4和和2.02.0，CASCAS 療效與療效與CEACEA相當相當。 無癥狀頸動脈狹窄治療相關研究無癥狀頸動脈狹窄治療相關研究 6、采取健康生活方式 01 02 03 04 少脂：少吃肥 肉、動物內(nèi)臟 等高脂肪食物 少食：少食多 餐，控制總熱 量 少鹽：每日食 鹽攝入少于6克 合理膳食適量運動 可選擇慢跑、 打太極、游泳 等項目。 運動要量力 而行，貴在堅 持 建議每周三 到五次，每次 半小時到一小 時 戒煙限酒心理平衡 建議您從現(xiàn) 在開始戒煙， 降低心腦血管 疾病風險 最好不飲酒， 如飲酒，盡量 少量 樹 立 健 康