低血容量性休克

1、低血容量休克 渭南市中心醫(yī)院ICU 定義 低血容量休克是指各種原因引起的外源性 和/或內(nèi)源性容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血 量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功 能受損的病理生理過(guò)程。 病因與早期診斷 參數(shù)IV 失血量（ml）2000 失血量（） 40% 心率（bpm） 100 120 140 血壓 正常 下降 下降 下降 呼吸頻率 （bpm） 1420 2030 3040 40 尿量（ml/hr）302030515無(wú)尿 神經(jīng)系統(tǒng) 輕度焦慮 中度焦慮 萎靡 昏睡 傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)病史、癥狀、體征，包括精神狀 態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（90mmHg或較基礎(chǔ)血 壓下降40mmHg）或脈壓差減少

2、（20mmHg）、尿量 0.5ml/hrkg、心率100次/分、中心靜脈壓（CVP） 5mmHg。而血乳酸（2mmol/）與堿剩余（BE）（ -5mmol/）檢測(cè)對(duì)休克的早期診斷有重要臨床意義 ，乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)。 BE加重與活動(dòng)性出血大多有關(guān)。 病理生理 有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列 病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、 腦重要器官的血液灌流。應(yīng)當(dāng)重視低血容量休克病程 中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。組織細(xì)胞缺 氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌 注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無(wú)氧酵解增強(qiáng)， ATP 生成顯著減少，乳酸生成顯

3、著增多，導(dǎo)致乳酸性 酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可 逆性損傷，直至發(fā)生MODS。 組織氧輸送與氧消耗 低血容量休克早期復(fù)蘇的目的是盡早改善氧 輸送。對(duì)失血性休克而言，氧輸送（DO2）下 降程度不僅取決于心輸出量，同時(shí)受血紅蛋 白下降程度影響。 監(jiān)測(cè) 一般臨床監(jiān)測(cè) 包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精 神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但這些指標(biāo)在休克早期 階段往往難以看到明顯的變化。 皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度 取決于休克的嚴(yán)重程度。但這些癥狀并不是低血 容量休克的特異性癥狀。 心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一，但是 心率不是判斷失血量多少的可靠指標(biāo)。比如較年 輕的患者可以

4、很容易的通過(guò)血管收縮來(lái)代償中等 量的失血，僅表現(xiàn)為輕度心率增快。 血壓的變化需要嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。休克初期由于 代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常。對(duì) 未控制出血的失血性休克維持“可允許性低血壓 ”(permissive hypotention)。目前認(rèn)為，維持 平均動(dòng)脈壓（MAP）在60-80mmHg比較恰當(dāng)。 尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可間接反映循環(huán) 狀態(tài)。當(dāng)每小時(shí)尿量低于0.5ml/kg/h 時(shí)，應(yīng)繼續(xù) 液體復(fù)蘇。需注意出現(xiàn)休克而無(wú)少尿的情況，如 高血糖和造影劑等有滲透活性的物質(zhì)造成的滲透 性利尿。 體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，一些臨床研究則認(rèn)為低 體溫是有害的，可引起心肌功能障礙和心律失常

5、 ，當(dāng)中心體溫低于34。C時(shí)，可產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血 功能障礙。 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 對(duì)于低血容量休克，應(yīng)盡早采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。 低血容量休克時(shí)，由于外周血管阻力增加，NIBP 測(cè)壓誤差較大，IBP測(cè)壓可靠，可連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓及 變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。 CVP監(jiān)測(cè)：用于監(jiān)測(cè)容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助 于了解機(jī)體對(duì)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療 ，并有助于已知或懷疑存在心力衰竭的休克患者 的液體治療，防止過(guò)多輸液導(dǎo)致的肺水腫。低血 容量休克的患者需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng) 態(tài)觀察其變化。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確 反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜 合評(píng)估。在實(shí)施綜合評(píng)估時(shí)，應(yīng)

6、注意以下三點(diǎn)： 結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；分析數(shù)值的動(dòng)態(tài) 變化；多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評(píng)估。 中心靜脈壓（CVP）導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn) CVP改變幅度 意 義 5cmH2O 不能繼續(xù)補(bǔ)液 2-5cmH2O 等待10分鐘，再次測(cè)定CVP，再與基礎(chǔ)值比 較增加幅度2cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 增加幅度2-5cmH2O，可補(bǔ)液，但應(yīng)減慢輸液 速度 氧代謝監(jiān)測(cè): 脈搏氧飽合度（SPO2）：SPO2主要反映氧 合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài) 。低血容量休克的患者常存在低血壓、四肢 遠(yuǎn)端灌注不足、氧輸送能力下降或者給予血 管活性藥物的情況，影響SPO2的精確性。 實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)： 動(dòng)脈血?dú)夥治觯焊鶕?jù)動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

7、析結(jié)果，可鑒 別體液酸堿紊亂性質(zhì)，及時(shí)糾正酸堿平衡，調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)參數(shù)。BE可間接反映血乳酸的水平。當(dāng)休 克導(dǎo)致組織供血不足時(shí)BE下降，提示乳酸血癥的 存在。 治療 病因治療 積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措 施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克 患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血；對(duì)于出血部 位不明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者，應(yīng)進(jìn)一 步檢查和評(píng)估。 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體:晶體溶液( 如生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如 白蛋白和人工膠體)。由于5 %葡萄糖溶液很快分 布到細(xì)胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。 膠體液:應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí),應(yīng)注意不同人

8、工膠體的安全性問(wèn)題。如人工膠體易致凝血功能 障礙和變態(tài)反應(yīng)及腎功損害。目前有很多不同的 膠體液可供選擇,包括血漿、白蛋白和羥乙基淀 粉。 液體復(fù)蘇的速度 （1）靜脈通路的重要性 為保證復(fù)蘇速度，盡快建立有效靜脈通路。低血 容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度 應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以維持組織灌注 。因此必須迅速建立至少兩條大內(nèi)徑的快速外周 靜脈通路（1416號(hào)），在緊急容量復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該 不首先選擇放置中心靜脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管和中 心靜脈三腔導(dǎo)管的內(nèi)徑不足以進(jìn)行容量復(fù)蘇。 （2）容量負(fù)荷試驗(yàn) 復(fù)蘇前可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)以對(duì)輸液速度及容量 進(jìn)行指導(dǎo)。患者選擇1000ml 晶體溶液或500

9、ml膠 體在30分鐘內(nèi)輸入或做被動(dòng)抬腿實(shí)驗(yàn)進(jìn)行容量負(fù) 荷試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)其后的液體治療。 輸血治療 輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛 。輸血也可能帶來(lái)一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥 。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，補(bǔ) 充血容量時(shí)，并不需要全部補(bǔ)充血液。關(guān)鍵是應(yīng) 抓緊時(shí)機(jī)及時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇。 血管活性藥與正性肌力藥 血管活性藥不常規(guī)用于出血性休克，在容量補(bǔ)足 、出血停止合并低血壓持續(xù)存在時(shí)可選擇使用。 對(duì)創(chuàng)傷失血性低血容量休克患者實(shí)施早期目標(biāo)治 療,可以改善預(yù)后。 酸中毒 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量 復(fù)蘇，失血性休克的治療中碳酸氫鹽的治療只用 于緊急情況或pH7.15。 腸粘膜屏障功能的保護(hù) 低血容量休克復(fù)蘇要注意腸粘膜屏障功