高血壓性腦出血課內(nèi)學(xué)習(xí)

1、高血壓性腦出血高血壓性腦出血 （Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH） 王劍峰 臺(tái)州醫(yī)院神經(jīng)外科 一.概述 w高血壓腦出血（）是指繼發(fā)于高血壓的 原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血性疾病。 w該病具有發(fā)病率高、病情進(jìn)展快、致死率和致殘 率高等特點(diǎn)。 w我國：占所有腦血管意外約30%左右。西方： 10%左右。 w我國年發(fā)病率50.6-80.7/10萬人，美國12-15/10萬 人。 w30 天死亡率: 30-40% 50% of these in first 48 hours 二.出血部位 Pons Cortex Basal ganglia Thalamus C

2、erebellum 二.出血部位 Thalamus CerebellumPonsBasal Ganglia 三.病理生理學(xué)表現(xiàn) w腦出血形成的急性膨脹，其機(jī)械壓迫使局部微小血腦出血形成的急性膨脹，其機(jī)械壓迫使局部微小血 管缺血，加上血液分解產(chǎn)物的損害作用，引起腦組管缺血，加上血液分解產(chǎn)物的損害作用，引起腦組 織的水腫、變性、壞死?？椀乃[、變性、壞死。 w實(shí)驗(yàn)證明，出血實(shí)驗(yàn)證明，出血 30分鐘，其周圍實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變分鐘，其周圍實(shí)質(zhì)發(fā)生海綿樣變 (海綿層海綿層)，6小時(shí)后緊靠血腫的組織壞死小時(shí)后緊靠血腫的組織壞死(壞死層壞死層)。 在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。在壞死層之外，依次為

3、血管外出血層、海綿層。12 小時(shí)后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，小時(shí)后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見， 出血的出血的12小時(shí)內(nèi)，其周圍組織呈現(xiàn)變性、出血、壞小時(shí)內(nèi)，其周圍組織呈現(xiàn)變性、出血、壞 死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎(chǔ)。死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎(chǔ)。 Intracranial Hemorrhage Ischemic Stroke Trauma Subarachnoid Hemorrhage 三.病理生理學(xué)表現(xiàn) 三.診斷 w臨床表現(xiàn) w高血壓 wCT：首選 wCTA、MRI、腦血管造影 w鑒別診斷：AVM、海綿狀血管瘤、腦血管淀 粉樣變性、煙霧病等。 2

4、009-2-7 12:00 2009-2-7 19:00 四.血腫量的估算 28 mL 43 mL (Image courtesy T. Brott, MD) 四.血腫量的估算 w橢圓體的體積公式： 4/3 (A/2)(B/2)(C/2) Simplified A*B*C / 2 (Kothari, Stroke 1996;27:1304-5) A B C 五五.臨床分型及治療決策臨床分型及治療決策 w在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改 變中，血腫起主導(dǎo)作用，決定預(yù)后的重要因素是變中，血腫起主導(dǎo)作用，決定預(yù)后的重要因素是 血腫的部位、大小以及腦

5、脊液循環(huán)受影響的程度，血腫的部位、大小以及腦脊液循環(huán)受影響的程度， 即血腫的類型起關(guān)鍵的作用。因此，分型是早期即血腫的類型起關(guān)鍵的作用。因此，分型是早期 選擇治療方法量多少及繼發(fā)損害程度等的差異，選擇治療方法量多少及繼發(fā)損害程度等的差異， 臨床表現(xiàn)有很大的不同，的重要依據(jù)。臨床表現(xiàn)有很大的不同，的重要依據(jù)。 w由于出血部位、血腫因而形成不同的類型。通常由于出血部位、血腫因而形成不同的類型。通常 依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類型的依據(jù)病理、臨床征象、影像、預(yù)后等進(jìn)行類型的 劃分。有按臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，分為急劃分。有按臨床表現(xiàn)、發(fā)病及進(jìn)展過程，分為急 速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。

6、也有依據(jù)意識(shí)速型、暴發(fā)型、進(jìn)展型、穩(wěn)定型。也有依據(jù)意識(shí) 狀態(tài)區(qū)分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深狀態(tài)區(qū)分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深 昏迷，即昏迷，即 、級(jí)級(jí)(型型)。 w較合理而全面的是根據(jù)腦部受損征象劃分為下列較合理而全面的是根據(jù)腦部受損征象劃分為下列 5 型：型： w：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。 ：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等：朦朧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等 大。大。 ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不 等大。等大。 ：中度昏迷，偏癱，單或雙側(cè)病理反射陽性，?。褐卸?/p>

7、昏迷，偏癱，單或雙側(cè)病理反射陽性，病 灶側(cè)瞳孔散大。灶側(cè)瞳孔散大。 ：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽性，?。荷罨杳?，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)病理反射陽性，病 灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。 w 治療決策：治療決策： w、級(jí)病人宜保守治療級(jí)病人宜保守治療 w、 級(jí)病人中部分可手術(shù)治療級(jí)病人中部分可手術(shù)治療 w級(jí)病人必須急診手術(shù)以挽救生命級(jí)病人必須急診手術(shù)以挽救生命 治療 w非手術(shù)療法的指征：輕癥非手術(shù)療法的指征：輕癥 患者的意識(shí)清醒，患者的意識(shí)清醒， 雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，位于大腦半球位于大腦半球 的血腫小于的血腫小于30mL，中線結(jié)構(gòu)移位小于中線結(jié)構(gòu)移位小于 0

8、.5cm。 w特重癥特重癥深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、 去腦強(qiáng)直；去腦強(qiáng)直；心、肺、腎等臟器的功能嚴(yán)重心、肺、腎等臟器的功能嚴(yán)重 損害，包括消化道出血。損害，包括消化道出血。 w下列情況，可進(jìn)一步觀察，同時(shí)作好手術(shù)準(zhǔn) 備： 嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在； 血腫量大腦半球3050mL，小腦10mL以下； 中線結(jié)構(gòu)移位0.51 cm。 w 殼核出血?dú)ず顺鲅?w為臨床最常見類型。為臨床最常見類型。 CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個(gè)個(gè) 亞型：亞型： ：血腫擴(kuò)展至外囊。：血腫擴(kuò)展至外囊。 ：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。：血腫

9、擴(kuò)展至內(nèi)囊前肢。 a：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢。：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢。 b:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室。血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊后肢，破入腦室。 a:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢。血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢。 b:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢，破入腦室。血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊前后肢，破入腦室。 ：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。：血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊、丘腦。 w治療方法的選擇治療方法的選擇 上述各型血腫量上述各型血腫量 30 mL，腦干池形態(tài)正常，采用內(nèi)科療法，腦干池形態(tài)正常，采用內(nèi)科療法 w血腫量血腫量 31 mL，腦干池受壓，則需手術(shù)治療，手術(shù)方式可按，腦干池受壓，則需手術(shù)治療，手術(shù)方式可按CT分型進(jìn)分型進(jìn) 行，行，、多采取鉆顱穿刺，多采取鉆顱穿刺

10、，、多數(shù)須開顱清除血腫，破入腦多數(shù)須開顱清除血腫，破入腦 室者，有的尚可加腦室引流。室者，有的尚可加腦室引流。 w 丘腦出血丘腦出血 wCT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個(gè)亞型。個(gè)亞型。 a:血腫局限于丘腦。血腫局限于丘腦。 b:血腫局限于丘腦，破入腦室。血腫局限于丘腦，破入腦室。 a:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊。 b:血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊，破入腦室。血腫擴(kuò)展至內(nèi)囊，破入腦室。 a:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦。 b:血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦，破入腦室。血腫擴(kuò)展至下丘腦或中腦，破入腦室。 w治療方法的選擇治療方法的選擇 w血腫小，尤

11、其在血腫小，尤其在 10mL以內(nèi)，無明顯癥狀，采用內(nèi)科治療。以內(nèi)，無明顯癥狀，采用內(nèi)科治療。 w血腫血腫 15mL，癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺或開顱清除手術(shù)。，癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)鉆顱穿刺或開顱清除手術(shù)。 w破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻(xiàn)認(rèn)為，同樣出血量，丘腦出血破破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻(xiàn)認(rèn)為，同樣出血量，丘腦出血破 入腦室反而預(yù)后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對(duì)腦實(shí)入腦室反而預(yù)后比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對(duì)腦實(shí) 質(zhì)的壓迫。質(zhì)的壓迫。 w血腫血腫 30mL，腦干無嚴(yán)重受壓，則需開顱清除手術(shù)。，腦干無嚴(yán)重受壓，則需開顱清除手術(shù)。 w腦葉腦葉(皮質(zhì)下皮質(zhì)下)

12、出血出血 w治療方法的選擇治療方法的選擇 出血量小于出血量小于 30mL，用內(nèi)科療法。，用內(nèi)科療法。 3150mL的，可采取鉆顱穿刺。大于的，可采取鉆顱穿刺。大于 50mL，多，多 數(shù)須行開顱清除術(shù)，尤其是腦室明顯受壓時(shí)。數(shù)須行開顱清除術(shù)，尤其是腦室明顯受壓時(shí)。 w 小腦出血小腦出血 w因?yàn)椴∽兛拷X干，在出現(xiàn)惡化之前多無明顯先兆，因?yàn)椴∽兛拷X干，在出現(xiàn)惡化之前多無明顯先兆， 為防止突然發(fā)生腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的為防止突然發(fā)生腦疝，大多認(rèn)為手術(shù)是唯一有效的 治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量治療手段。除非臨床癥狀輕，出血量 10mL者可者可 考慮暫時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者

13、，考慮暫時(shí)進(jìn)行內(nèi)科治療。伴破入腦室而嚴(yán)重積血者， 則需同時(shí)腦室引流。則需同時(shí)腦室引流。 腦干出血腦干出血 w大多采取內(nèi)科療法。大多采取內(nèi)科療法。 w有繼發(fā)腦室積血者，可行腦室引流。有繼發(fā)腦室積血者，可行腦室引流。 w隨著技術(shù)水平提高，有不少直接手術(shù)治療隨著技術(shù)水平提高，有不少直接手術(shù)治療 成功的例子，但以血腫成功的例子，但以血腫 5mL為宜。為宜。 手術(shù)方式 w大骨瓣開顱血腫清除減壓術(shù)，此手術(shù)骨窗范圍一般為 左右，甚至更大。大骨瓣開顱術(shù)是高血壓 腦出血特別是出血量大，有腦疝前期癥狀者為首選。 w優(yōu)點(diǎn)能在直視下清除深部血腫或腦室內(nèi)積血，而且止血可靠， 徹底減壓，使患者比較安全地度過手術(shù)恢復(fù)期。早

14、期清除血 腫，能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫 和缺血，防止血腫擴(kuò)大，不僅可以止血、降低顱內(nèi)壓，還可 改善血流動(dòng)力學(xué)和腦組織代謝。 w其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長，損傷后水腫反應(yīng)重。 等對(duì)以往腦出血手術(shù)療效的文獻(xiàn)綜合分析后，認(rèn)為開 顱手術(shù)反而增加了腦出血的病死率和致殘率。尋找一種既能 清除血腫又不增加手術(shù)創(chuàng)傷的手術(shù)方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī) 師關(guān)注的熱點(diǎn)。 2.小骨窗血腫清除術(shù) w骨窗范圍在以下，手術(shù)切口一般選擇顳部， 骨窗范圍不要小于直徑，骨窗過小，不利于手術(shù)操作 及術(shù)中意外情況處置。比較常用的有經(jīng)外側(cè)裂入路和經(jīng)皮質(zhì) 入路。 w隨著顯微技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用，顯微手術(shù)清除血腫更符合

15、微創(chuàng)和安全的原則，其優(yōu)點(diǎn)漸顯：能提供良好的照明；能準(zhǔn) 確區(qū)分血腫與周圍腦組織的邊界；能清楚地辨認(rèn)血腫周邊細(xì) 小的穿通血管，便其在術(shù)中得到保護(hù)而不致于造成新的出血 點(diǎn)或加重腦損害；能準(zhǔn)確電凝出血點(diǎn)，妥善止血而不傷及正 常腦組織。其缺點(diǎn)是顱內(nèi)高壓不能充分減壓，徹底止血難， 對(duì)不穩(wěn)定出血手術(shù)難。 w對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)要求較高，一般6h內(nèi)。 w開顱手術(shù)入路：包括經(jīng)顳上回或顳中回皮層造瘺術(shù)和經(jīng)側(cè)裂 入路兩種方法。大部分學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)側(cè)裂入路無論從微創(chuàng)的 意義上或患者的療效上均優(yōu)于經(jīng)顳上回皮質(zhì)入路。 w側(cè)裂是位于額葉、顳葉、頂葉和島葉之間的蛛網(wǎng)膜間隙，長 。外側(cè)裂為自然間隙，大多較易分離，而后 切開島葉皮質(zhì)少許即達(dá)

16、血腫，比之經(jīng)顳中回入路，具有路徑 短、腦損傷小的特點(diǎn)。外側(cè)裂內(nèi)有大腦中動(dòng)脈及其分支血管 和靜脈，從外側(cè)裂入路顯微鏡下操作應(yīng)注意 保護(hù)大腦中動(dòng)脈及其分支、外側(cè)裂區(qū)域的引流靜脈及供應(yīng)基 底節(jié)區(qū)的內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈，以防術(shù)后因腦梗死及靜脈回流 障礙而加重腦水腫。 w某神經(jīng)外科醫(yī)師外側(cè)裂分離體會(huì)：某神經(jīng)外科醫(yī)師外側(cè)裂分離體會(huì)： w分外側(cè)裂關(guān)鍵是要找到一個(gè)界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離，分外側(cè)裂關(guān)鍵是要找到一個(gè)界面，沿蛛網(wǎng)膜間隙進(jìn)行分離， 有時(shí)這個(gè)界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總有時(shí)這個(gè)界面并非那么清晰，但我相信在顯微鏡下慢慢總 能找到。分外側(cè)裂時(shí)不可避免要遇到一些分支血管，如果能找到。分外側(cè)裂時(shí)不

17、可避免要遇到一些分支血管，如果 不加分析一概將之牽向顳側(cè)，最后的結(jié)果必須要犧牲掉一不加分析一概將之牽向顳側(cè)，最后的結(jié)果必須要犧牲掉一 部分血管，否側(cè)無法充分打開側(cè)裂。所以對(duì)這些分支血管部分血管，否側(cè)無法充分打開側(cè)裂。所以對(duì)這些分支血管 要仔細(xì)分辨是動(dòng)脈還是靜脈，動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血要仔細(xì)分辨是動(dòng)脈還是靜脈，動(dòng)脈血管牽向額側(cè)，靜脈血 管牽向顳側(cè)，往往能給你展示一個(gè)滿意的間隙，而不必要管牽向顳側(cè)，往往能給你展示一個(gè)滿意的間隙，而不必要 切斷過多的血管。切斷過多的血管。 w一般在額葉側(cè)分開外側(cè)裂，分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷一般在額葉側(cè)分開外側(cè)裂，分離側(cè)裂血管要注意縱分橫斷, 即縱向平行側(cè)裂的血管

18、用分法即縱向平行側(cè)裂的血管用分法,橫向垂直于側(cè)裂的血管要電橫向垂直于側(cè)裂的血管要電 凝后剪斷凝后剪斷,最好用顯微器械最好用顯微器械,血管離斷靠近額葉側(cè)血管離斷靠近額葉側(cè),顳葉側(cè)的顳葉側(cè)的 血管保留血管保留,由淺入深由淺入深,慢慢進(jìn)入慢慢進(jìn)入,建議使用自動(dòng)牽開器輔助建議使用自動(dòng)牽開器輔助 w有時(shí)候在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)遇到一些細(xì)小血管擋住我們?nèi)ビ袝r(shí)候在手術(shù)過程中經(jīng)常會(huì)遇到一些細(xì)小血管擋住我們?nèi)?路，有人認(rèn)為只有斷開方能到達(dá)病變。其實(shí)不然，我們可路，有人認(rèn)為只有斷開方能到達(dá)病變。其實(shí)不然，我們可 以沿著這些血管的走形分離一段，許多時(shí)候不用斷開也能以沿著這些血管的走形分離一段，許多時(shí)候不用斷開也能 顯露

19、出一個(gè)間隙。但有時(shí)的確無法保留。顯露出一個(gè)間隙。但有時(shí)的確無法保留。記得yasargil的一 篇文章說過，有的患者先天就是額顳葉沒有間隙，二者牢 牢地長在一起，這時(shí)候沒有辦法分開側(cè)裂。所以只是說一 般情況下分開側(cè)裂沒問題，遇到特例誰也沒辦法。 3.微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血 w（）立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)：自等人 于年首次報(bào)告使用引導(dǎo)的立體定向技術(shù)治療 病人以來，國內(nèi)外眾多學(xué)者在這方面進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn) 和臨床研究。等人于年首次報(bào)告使用立體定 向技術(shù)清除血腫同時(shí)使用尿激酶（）輔助液化引流殘余 血腫，隨后有較多研究證實(shí)該方法有效，可以完全清除血腫 且無副作用，再出血的發(fā)生率在總體上低于開顱手術(shù)，因此 術(shù)后臨

20、床大多將尿激酶常規(guī)應(yīng)用于立體定向術(shù)后。國內(nèi)學(xué)者 利用定向儀進(jìn)行血腫穿刺，采用纖維蛋白原溶解劑（尿激酶 等）將血腫直接吸除或液化后引流，在臨床研究中證實(shí)是有 明顯療效的。 w目前應(yīng)用立體定向治療的主要方法有：應(yīng)用 針?biāo)槲宄[；采用血腫抽吸針吸除血腫；以超 聲吸引器清除血腫。但此種方法更多依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，手術(shù) 精度可能會(huì)有一定誤差。 w由等人完成了 一個(gè)多中心隨機(jī)化的立體定向手術(shù)與內(nèi)科治 療相對(duì)比的研究，經(jīng)過研究他們認(rèn)為 立體定向手術(shù)輔以尿激酶液化引流較內(nèi)科治 療可以明顯減小血腫體積并改善預(yù)后，優(yōu)于 內(nèi)科治療。但是，立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)， 其優(yōu)點(diǎn)：簡便，準(zhǔn)確，安全，手術(shù)侵襲小， 病人易耐受。

21、缺點(diǎn)：繁瑣，盲穿，不徹底， 無法止血。 w（）徒手定向硬通道穿刺技術(shù)：賈寶祥等在年研 究完成型微創(chuàng)穿刺術(shù)，經(jīng)過多年來再國內(nèi)進(jìn)行廣泛 研究及推廣應(yīng)用，取得了重大進(jìn)步。方法為應(yīng)用型 微創(chuàng)穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下，一次進(jìn)入血腫，利用多形側(cè)孔、 生化酶技術(shù)使血腫粉碎液化成液體經(jīng)針腔排出體外。此后國 家內(nèi)許多醫(yī)院開展了此項(xiàng)技術(shù)，均取得了較好療效。硬通道 的優(yōu)點(diǎn)是在電鉆驅(qū)動(dòng)下進(jìn)針，速度較快，無需縫線固定。缺 點(diǎn)是術(shù)中術(shù)后均需要沖洗，穿刺后不易調(diào)整引流管，有鋼制 穿刺針對(duì)腦組織二次損傷的可能。因?yàn)椋餐ǖ里B內(nèi)血腫排 空術(shù)為盲穿，易出血，無法止血，金屬管無法在顱內(nèi)預(yù)留時(shí) 間太長，目前很少使用。 w（）徒手定向軟通道穿刺技術(shù)：根據(jù)頭顱計(jì) 算確定血腫穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度，以軟通 道行血腫腔穿刺引流清除血腫。有學(xué)者曾作研究證 實(shí)軟硬通道在治療腦出血上臨床療效相似。軟通道 的優(yōu)點(diǎn)是引流管為硅膠材料，檢查無偽影，術(shù) 后可根據(jù)血腫及引流管位置進(jìn)行調(diào)整。優(yōu)點(diǎn)：簡便， 損傷小，時(shí)間短，易掌握，任何醫(yī)院均可進(jìn)行。缺 點(diǎn)：盲穿，不能止血，顱內(nèi)高壓充分減壓不夠，不 穩(wěn)定血腫難。 w（）神經(jīng)導(dǎo)航輔助微創(chuàng)手術(shù)：近年來，神經(jīng)導(dǎo)航 技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。梁玉敏、趙鴻 等報(bào)道了神經(jīng)導(dǎo)