醫(yī)院迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標(biāo)準(zhǔn)ICU2

1、醫(yī)院迎接二級醫(yī)院評審檢查評估標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療管理組） -icu4.8.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求?！綾】1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，床位使用率達(dá)到75%。（查統(tǒng)計數(shù)字）3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 （查科室專業(yè)培訓(xùn)證書、培訓(xùn)考核記錄）4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（現(xiàn)場檢查醫(yī)護(hù)人員）5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。（現(xiàn)場檢查醫(yī)護(hù)人員）【b】符合“c”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.科主任具有高級專業(yè)

2、技術(shù)職務(wù)任職資格。（查科主任技術(shù)資格證書）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。（）：【c】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。 （檢查科室規(guī)章制度、各位指正、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程）2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。 （檢查科室相關(guān)資料）3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。（查看評估程序及住院病歷）4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用

3、的規(guī)范與流程。（查相關(guān)規(guī)范流程）5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。（查科室相關(guān)培訓(xùn)考核記錄）6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。（現(xiàn)場詢問知曉情況）【b】符合“c”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征80%。（查患者入住、出科登記簿）2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。（查患者入住、出科登記簿）3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。（查科室質(zhì)量評價記錄）【a】符合“b”，并1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.8

4、.3.2.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。【c】1.有落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。（查實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度和科室落實(shí)措施）2.患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。（查病歷記錄）【a】符合“b”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。 （檢查相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.8.3.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。【c】1.設(shè)

5、備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)。 （檢查設(shè)備、藥品配置是否達(dá)到要求）2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。（現(xiàn)場詢問、檢查醫(yī)護(hù)人員）【b】符合“c”，并熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。（現(xiàn)場詢問、檢查醫(yī)護(hù)人員）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.8.5.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綾】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。（檢查科室質(zhì)量安全管理小組組成）2.有質(zhì)量與安全管

6、理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。（檢查科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄）3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （檢查科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和診療規(guī)范）【b】符合“c”，并1. 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。（檢查科室質(zhì)量安全管理小組活動記錄）【a】符合“b”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（查科室質(zhì)量管理資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.8.5.2重

7、癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！綾】1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（查資料）2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。（查上報醫(yī)療安全不良事件情況）3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（vap）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 （檢查科室上述質(zhì)量安全指標(biāo)情況）【b】符合“c”，并1. 有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。（查科室上述指標(biāo)落