[精編]個人工傷認定申請書

1、此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負責(zé)傳遞知識。個人工傷認定申請書篇一：工傷認定申請書范文 工傷認定申請書 申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省 xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼： xxxxxxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxx。 被申請人：廣州市番禺區(qū)xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺 區(qū)xxxxxxxx 法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話：xxxxxxxxxx。 請求事項： 請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是廣州市番禺區(qū)xxxxx飲食店職工，于xxxx年 xx月xx日

2、被招入該飲食店，擔(dān)任xxxx。xxx年xxx月xx日 下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請 人受傷后，立即在xxxxxx醫(yī)院治療，診斷為xxxx，后轉(zhuǎn)入 xxxxxx醫(yī)院治療，仍診斷為xxxxxxx。 根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒 于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查 核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。 此致 廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局 申請人：xxxx 2021年2月14日篇二：個人工傷認定申請書2 個人工傷認定申請書 申請人：羅義奎，男，年月日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附

3、屬一醫(yī)院住院治療，身份證號碼：，是江西嘉業(yè)建設(shè)集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目職工。聯(lián)系電話。 代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬一醫(yī)院陪護申請人，身份證號碼：xxxxxx。由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話 被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司,地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道739號，聯(lián)系電話 法定代表人：曾保金，總經(jīng)理。 被申請人：江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目部

4、，地址：暫住山南高新技術(shù)開發(fā)區(qū)內(nèi)，聯(lián)系電話xxx法定委托代理人：尹 兵（副經(jīng)理） 聯(lián)系電話： 請求事項： 請求依法認定申請人在2021年5月x日受傷為工傷。 事實與理由： 申請人是江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于2021年月進入該公司，在鋼筋配料班組負責(zé)鋼筋加工工作，公司未與申請人簽訂勞動合同書。在2021年5月日上午上班期間，被一號塔吊轉(zhuǎn)運鋼筋時掉下一根1米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送至就近的淮南市xx醫(yī)院搶救，診斷為，現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智

5、不清狀態(tài)。 根據(jù)工傷保險條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人與江西嘉業(yè)建設(shè)工程集團公司淮南高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務(wù)區(qū)科技研發(fā)中心工程建設(shè)項目部存在事實勞動關(guān)系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請，依據(jù)工傷保險條例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。 此致 呈 淮南市勞動和社會保障局 申請人：羅義奎 代理申請人：馬宗艷 2021年9月8日 附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼筋配料單原件（任取6份）。 2、考勤表復(fù)印件1份（考勤屬于分工種記錄）。 3、身

6、份證復(fù)印件2份。 4、戶口薄復(fù)印件1份。 5、醫(yī)院。篇三：工傷認定申請表填寫范例 4、工傷認定申請表填寫范例 編號： 工 傷 認 定 申 請 表 （單位申請時）/（個人申請時） 申請人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃 申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系/本人 申請人地址：中山市鎮(zhèn)街號 郵政編碼：5284 聯(lián)系電話：88 填表日期：2021年月日 勞動和社會保障部 制 工傷認定文書送達地址及代收人確認書 為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。 因申請人提供或確認的送達地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文