神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

1、神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)重點(diǎn) 教教 學(xué)學(xué) 內(nèi)內(nèi) 容容 一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù) 二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化 三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) 四、生命體征的監(jiān)測(cè)四、生命體征的監(jiān)測(cè) 五、監(jiān)護(hù)措施五、監(jiān)護(hù)措施 一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù) 定向力 感知力 思維維 情感 行為為 記憶記憶力 自身刺激自身刺激應(yīng)應(yīng)答反答反應(yīng)應(yīng)能力能力 外界刺激外界刺激高高級(jí)級(jí)神神經(jīng)經(jīng)活活動(dòng)動(dòng) 意意 識(shí)？識(shí)？ 嗜睡嗜睡 意意識(shí)識(shí)模糊模糊 譫譫妄妄狀態(tài)狀態(tài) 大大腦腦皮皮質(zhì)質(zhì) 皮皮質(zhì)質(zhì)下下結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 腦腦干干網(wǎng)狀網(wǎng)狀上上 行激活系行激活系統(tǒng)統(tǒng) 昏迷昏迷 昏睡昏睡 意識(shí)障礙？意識(shí)障礙？ 特殊

2、類型的意識(shí)障礙：特殊類型的意識(shí)障礙： 去皮層綜合征：去皮層綜合征：病人對(duì)外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性 語言及有目的的動(dòng)作，能無意識(shí)的睜眼、閉眼和吞咽動(dòng)作， 瞳孔光反射和角膜反射存在。 無動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：無動(dòng)作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周 圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動(dòng)，四肢肌張力低，腱反射 消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 特殊類型的意識(shí)障礙：特殊類型的意識(shí)障礙： 閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋 腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起。患者呈 失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓， 不能言語，但意識(shí)

3、清醒。 持久植物狀態(tài)：持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干大片腦損害后僅保存間腦和腦干 功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對(duì)刺激 有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動(dòng)。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 如何判斷意識(shí)？ 瞳孔光反射瞳孔光反射 痛覺反應(yīng)痛覺反應(yīng) 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 角膜反射角膜反射 吞咽反射吞咽反射 意識(shí)評(píng)定意識(shí)評(píng)定 分值越低病 情越嚴(yán)重，8 分以上恢復(fù) 機(jī)會(huì)較大 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題 和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動(dòng)身 體等強(qiáng)

4、烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時(shí)答話含糊 意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激可 出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔光反射、 眼球運(yùn)動(dòng)和吞咽反射可存在 病人能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的 定向能力發(fā)生障礙 對(duì)周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)， 角膜發(fā)射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍、無眼球運(yùn)動(dòng) 意識(shí)完全喪失，全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激均無反應(yīng)， 深淺反射均消失 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化 瞳孔指虹膜中間的一個(gè)瞳孔指虹膜中間的一個(gè) 可以收縮的開孔，是光線進(jìn)入可以收縮的開孔，是光線進(jìn)入 眼內(nèi)的門戶。眼內(nèi)的門戶。 在亮光

5、處縮小，在暗光處散大。在亮光處縮小，在暗光處散大。 瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng)瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動(dòng) 眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔 開大肌，主管瞳孔的開大，受交感開大肌，主管瞳孔的開大，受交感 神經(jīng)支配。神經(jīng)支配。 瞳瞳 孔孔 1.1.直接觀察：直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、瞳孔的大小、位置、形狀、 邊緣是否規(guī)則邊緣是否規(guī)則 2.2.檢查瞳孔：檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手 電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即 移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等

6、 大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可大等圓，同時(shí)觀察瞳孔的對(duì)光反射。也可 用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的 反應(yīng)來觀察間接對(duì)光反應(yīng)。反應(yīng)來觀察間接對(duì)光反應(yīng)。 如何檢查瞳孔？如何檢查瞳孔？ 1、光線宜暗淡，使瞳孔反應(yīng)最大限 度的反映出來 2、照射時(shí)間不宜過長(zhǎng)，避免造成瞳 孔反應(yīng)遲鈍掩蓋病情 3、光線應(yīng)在離眼睛8英寸，從眼的 邊緣向眼內(nèi)照射 4、移去光線5秒后再檢查另一只眼睛 正常瞳孔：正常瞳孔： 普通光線下，成人瞳孔直徑一般為普通光線下，成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓，呈正圓 形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過形，邊緣整齊，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不

7、超過0.25mm。 老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤老年人瞳孔較小，而幼兒至成年人的瞳孔較大，尤 其在青春期時(shí)瞳孔最大。其在青春期時(shí)瞳孔最大。 近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。近視眼患者的瞳孔大于遠(yuǎn)視眼患者。 情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、情緒緊張、激動(dòng)時(shí)瞳孔會(huì)開大，深呼吸、腦力勞動(dòng)、 睡眠時(shí)瞳孔就縮小。睡眠時(shí)瞳孔就縮小。 1.1.雙側(cè)瞳孔縮?。弘p側(cè)瞳孔縮小： 主要為交感神經(jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn)主要為交感神經(jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn) 靜安眠藥、氯丙嗪和有機(jī)磷中毒時(shí)。靜安眠藥、氯丙嗪和有機(jī)磷中毒時(shí)。 瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物 中毒或腦橋

8、病變。中毒或腦橋病變。 幾種常見的瞳孔變幾種常見的瞳孔變 化化 2.2.單側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)蝹?cè)瞳孔縮小： 多為支配擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中多為支配擴(kuò)大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中 樞在丘腦，經(jīng)腦干達(dá)頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達(dá)眼樞在丘腦，經(jīng)腦干達(dá)頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達(dá)眼 球瞳孔擴(kuò)大?。┣蛲讛U(kuò)大肌） 如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳 孔散大，同時(shí)上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷孔散大，同時(shí)上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷 （Horner syndrome 霍納氏征霍納氏征） 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化 3.3.兩側(cè)瞳孔散大：兩側(cè)瞳孔散大： 主要由副交

9、感神經(jīng)損傷引起主要由副交感神經(jīng)損傷引起 多見于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。多見于各種昏迷病人，同時(shí)伴光反射消失。 當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩當(dāng)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩 側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)損害時(shí)，均可導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大。 還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。還可見于顛茄類藥物中毒、癲癇大發(fā)作后。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化 4.4.單側(cè)瞳孔散大：?jiǎn)蝹?cè)瞳孔散大： 常見于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激。常見于一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激。 可見于腦底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。可見于腦底動(dòng)脈環(huán)或頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。

10、幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝 壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)也可出現(xiàn)。 也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化 5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替： 常見于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋常見于腦干損傷或腦病時(shí)。腦干損傷特別是中腦頂蓋 部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。 當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受當(dāng)發(fā)生小腦天幕疝的海馬溝回病時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)早起受 刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神

11、刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進(jìn)展，動(dòng)眼神 經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。經(jīng)麻痹使瞳孔擴(kuò)大。 枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表枕骨大孔病，它的發(fā)展比小腦幕病變化更快，主要表 現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大?，F(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化 6.6.對(duì)光反射異常：對(duì)光反射異常： 兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。兩側(cè)對(duì)光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。 一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另一側(cè)直接對(duì)光反射和間接對(duì)光發(fā)射消失，而另 一側(cè)均存在，說明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。一側(cè)均存在，說明該側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受損。 一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對(duì)光反一側(cè)直接對(duì)光發(fā)射不

12、存在，另一側(cè)間接對(duì)光反 射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。 幾種常見的瞳孔變化幾種常見的瞳孔變化 三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè) 3-7天天 2496 小時(shí) 任何原因造成的腦損傷都會(huì)出現(xiàn)腦水腫階段任何原因造成的腦損傷都會(huì)出現(xiàn)腦水腫階段 成人成人兒兒童童新生新生兒兒 80180mmH2O70200mmH2O 當(dāng)顱內(nèi)壓在2040 mmHg時(shí)，腦毛細(xì)血管床 受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。 當(dāng)顱內(nèi)壓 40 mmHg時(shí)，腦靜脈回流受阻，灌注 壓大幅度下降，促進(jìn)腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓增高。 3080mmH2O 顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測(cè)時(shí)的判定標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診

13、斷、合理治療加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)為及時(shí)診斷、合理治療 顱腦疾病有重要意義顱腦疾病有重要意義 1.1.腰椎穿刺：腰椎穿刺： 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：方法方法簡(jiǎn)單易行，簡(jiǎn)單易行， 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。可能發(fā)生神經(jīng)損傷、出血、感染等并發(fā)癥。 注意：注意：當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑當(dāng)病情嚴(yán)重或懷疑ICPICP極高有形成腦疝危險(xiǎn)時(shí)為禁忌。極高有形成腦疝危險(xiǎn)時(shí)為禁忌。 當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，測(cè)量值當(dāng)顱內(nèi)炎癥使蛛網(wǎng)膜粘連或椎管狹窄導(dǎo)致腦脊液循環(huán)梗阻時(shí)，測(cè)量值 不準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確。 2.2.腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)：腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)：ICPICP監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、直接

14、客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確、同時(shí)可以引流腦脊液。方法簡(jiǎn)便、直接客觀、測(cè)壓準(zhǔn)確、同時(shí)可以引流腦脊液。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，穿刺置當(dāng)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹導(dǎo)致腦室受壓變窄、移位甚至消失時(shí)，穿刺置 管較困難，管較困難， 穿刺超過穿刺超過5 5天感染增大。天感染增大。 顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)方法 3.3.腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)監(jiān)測(cè)： 導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置導(dǎo)管頭部安裝極微小顯微芯片探頭或光學(xué)換能器放置 在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：感染率較低感染率較低 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：只能反映局部顱內(nèi)壓只能反映局部顱內(nèi)壓 4 4、蛛網(wǎng)膜下腔監(jiān)測(cè)：、蛛網(wǎng)膜下

15、腔監(jiān)測(cè)：顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空顱骨鉆孔后透過硬腦膜將中空 的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過換能器進(jìn)行測(cè)壓。的顱骨螺栓置于蛛網(wǎng)膜下腔，通過換能器進(jìn)行測(cè)壓。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無明顯影響方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)腦組織無明顯影響 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：感染概率較大，螺栓易松動(dòng)堵塞感染概率較大，螺栓易松動(dòng)堵塞 監(jiān)測(cè)方法監(jiān)測(cè)方法 四、生命體征的監(jiān)測(cè)四、生命體征的監(jiān)測(cè) 延髓生命中樞功能將趨向衰竭， 出現(xiàn)血壓下降，脈搏快而弱和潮式 呼吸，并可能發(fā)生呼吸驟停 腦血流量減少到正常時(shí)的1/2,造成腦組織嚴(yán)重缺血缺氧 全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏量增加，以提高氧飽和度 臨床上患者表現(xiàn)為：血壓進(jìn)行性升高，伴有心率

16、減慢和呼吸 通過身體的自身代償，生命體征無明顯變化 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓增高的早期增高的早期 當(dāng)顱內(nèi)壓當(dāng)顱內(nèi)壓大于大于4.7kpa 當(dāng)當(dāng)升高到超升高到超過過代代償時(shí)償時(shí) 五、監(jiān)護(hù)措施五、監(jiān)護(hù)措施 監(jiān)護(hù)措施監(jiān)護(hù)措施 確保監(jiān)護(hù)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常 保證呼吸道通暢，給予充足氧供 排除顱內(nèi)壓增高的因素 臥位與休息 脫水藥物的觀察 心理護(hù)理 要求：絕對(duì)臥床休息要求：絕對(duì)臥床休息 頭部的位置和體位的變動(dòng)，對(duì)顱內(nèi)壓 有一定的影響，特別是在顱內(nèi)壓增高的早、 中期，頭部抬高2030度，有利于顱內(nèi) 靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 頸部的過度旋轉(zhuǎn)，頭頸的屈伸，都可 使顱內(nèi)壓增高，必須搬動(dòng)病人時(shí)，需有一 人托住其頭部及肩部，保證

17、頭部固定，避 免顛簸和震動(dòng)。 臥位與休息臥位與休息 效果觀察效果觀察 用量：0.25-1g/kg 速度：15-30min，緊 急時(shí)可靜脈推注 代謝：20-30min后顱 內(nèi)壓開始下降,1-1.5h 作用最強(qiáng)，持續(xù)5-8h 脫水劑藥物脫水劑藥物是治療腦水腫.降低顱內(nèi)壓的主要 方法之一，大劑量的應(yīng)用可使腎血管和腎小管的細(xì) 胞膜通透性改變，造成腎組織水腫、腎缺血、腎小 管壞死 防止醫(yī)院損傷防止醫(yī)院損傷準(zhǔn)確用藥準(zhǔn)確用藥 心血管疾病患者：輸 入速度不宜太快， 防止血容量增加而 加重心力衰竭 老年人：每日不宜超 過150g，不宜超過 7天，同時(shí)加強(qiáng)腎 功能觀察 1g甘露醇可帶出6g 水，用后需嚴(yán)格 記錄出入量，注 意觀察尿的顏色 和量 防止反跳現(xiàn)象 內(nèi)內(nèi) 容容 回回 顧顧 一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù)一、意識(shí)障礙的監(jiān)護(hù) 二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化二、瞳孔的動(dòng)態(tài)變化 三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù) 四、生命體征的監(jiān)測(cè)四、生命體征的監(jiān)測(cè) 五、監(jiān)護(hù)措施五、監(jiān)護(hù)措施 課課 后后 練練 習(xí)習(xí) 1、患者出現(xiàn)病理性倦睡時(shí)可被喚醒,對(duì)答切 題，但一旦刺激停止后又迅速入睡,此種意 識(shí)