最的腦小血管病與腔隙性腦梗死

1、腦部小血管病腦部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD） q許多學(xué)者將小血管病特指為小動脈（許多學(xué)者將小血管病特指為小動脈（腔內(nèi)徑100- 400um，具有內(nèi)彈力板和3-4層平滑肌細胞構(gòu)成的中層） 和微動脈（和微動脈（腔內(nèi)徑100um，具有連續(xù)的彈力板和1-2 層平滑肌細胞構(gòu)成的中層）的疾病。）的疾病。 q小動脈和微動脈直接起源于較大的動脈，小動脈和微動脈直接起源于較大的動脈，如大如大 腦中動脈和基地動脈腦中動脈和基地動脈, ,形成穿支進入腦深部，供形成穿支進入腦深部，供 應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)

2、和深部白質(zhì)，這些動脈為應(yīng)基底神經(jīng)節(jié)和深部白質(zhì)，這些動脈為“終末終末 動脈動脈”，與其他動脈不形成吻合與其他動脈不形成吻合, ,一旦發(fā)生閉塞一旦發(fā)生閉塞 則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注。則易發(fā)生深部小梗死或慢性低灌注。 腦部小血管病腦部小血管病 （cerebral small vessel disease, SVDcerebral small vessel disease, SVD） q急性病變急性病變 易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血；易發(fā)生腔隙性腦梗死或出血； q慢性低灌注慢性低灌注 則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。則與腦白質(zhì)損害有關(guān)。 SVDSVD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) q腔隙綜合征腔隙綜合征 q腦白質(zhì)疏松綜合

3、征腦白質(zhì)疏松綜合征 腔隙綜合征腔隙綜合征 q典型：典型： 純運動性輕偏癱純運動性輕偏癱 純感覺性卒中純感覺性卒中 構(gòu)音障礙構(gòu)音障礙- -手笨拙綜合征手笨拙綜合征 共濟失調(diào)性輕偏癱共濟失調(diào)性輕偏癱 q常見不典型：常見不典型： 構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、 孤立的構(gòu)音障礙、孤立的構(gòu)音障礙、 孤立的偏側(cè)共濟失調(diào)、孤立的偏側(cè)共濟失調(diào)、 偏側(cè)舞蹈偏側(cè)舞蹈- -偏側(cè)投擲運動等偏側(cè)投擲運動等 腦白質(zhì)疏松綜合征腦白質(zhì)疏松綜合征 q認知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力認知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力 不集中，漸為皮層下型輕度認知損害，最后發(fā)不集中，漸為皮層下型輕度認知損害，最后發(fā)

4、 展為皮層下血管性癡呆；展為皮層下血管性癡呆； q情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥；情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥； q膀胱功能障礙：尿失禁；膀胱功能障礙：尿失禁； q步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等；步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等； q假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強哭強笑假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強哭強笑 等；等； q日常生活能力降至完全喪失自主能力。日常生活能力降至完全喪失自主能力。 SVDSVD的影像學(xué)表現(xiàn)的影像學(xué)表現(xiàn) q通常具備四種影像學(xué)改變，可同時存在也通常具備四種影像學(xué)改變，可同時存在也 可單獨存在：可單獨存在： 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死 血管周圍間隙擴大血管周圍間隙擴大 微出血微出血

5、腦白質(zhì)疏松腦白質(zhì)疏松 腔隙性梗塞腔隙性梗塞（LacunarLacunar infarcts infarcts） T1T1T2T2FlairFlair 低信號高信號高信號 q腔隙性腦梗死病灶大小 在3-20mm，多分布在內(nèi) 囊、基底節(jié)、丘腦或橋 腦。 q單一發(fā)病機制無法解釋 的多發(fā)性梗死病灶，應(yīng) 考慮腦小血管病。 血管周圍間隙擴大血管周圍間隙擴大 （Dilated perivascualar spaceDilated perivascualar space） 血管周圍間隙常分布于殼核附近，直 徑小于2mm。直徑在3mm以上考慮血管 周圍間隙擴大。 T1T2Flair 低信號高信號低信號 腦腦白質(zhì)

6、白質(zhì)疏松疏松 （LALA） Fazekas scale， 1987 DWMH 皮層下 白質(zhì) PVH 腦室旁 白質(zhì) T1T2Flair 低信號高信號高信號 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds） GRE-T2*WI qT2T2加權(quán)梯度回波加權(quán)梯度回波 （GRE-T2GRE-T2* *WIWI）對微小出血 后的殘余痕跡（含鐵血黃 素的沉積）敏感性很高； 表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的 卵圓形低信號或信號缺失 ，病灶周邊無水腫。 q好發(fā)部位：好發(fā)部位： 皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底 節(jié)及丘腦、腦干、小腦 微出血微出血 （MicrobleedsMicrobleeds） 新技術(shù)磁敏感加權(quán)

7、成像（新技術(shù)磁敏感加權(quán)成像（SWISWI）采用了高分辨力三維梯度采用了高分辨力三維梯度 回波序列，對微出血的診斷和鑒別診斷回波序列，對微出血的診斷和鑒別診斷較較T2T2* *更敏感。更敏感。 SWISWIT2T2* * 健康個體體檢時卻發(fā)現(xiàn)：健康個體體檢時卻發(fā)現(xiàn)： 腔隙性梗死腔隙性梗死 梗死范圍直徑不會超過梗死范圍直徑不會超過1515mmmm， 且不在關(guān)鍵部位，且不在關(guān)鍵部位， 故而沒有明顯癥狀故而沒有明顯癥狀 腦白質(zhì)疏松腦白質(zhì)疏松 盡管不伴有腦梗死，盡管不伴有腦梗死， 但表現(xiàn)為慢性缺血性改變但表現(xiàn)為慢性缺血性改變 臨床中會遇到下面的情況臨床中會遇到下面的情況 臨床中也會遇到下面的情況臨床中也

8、會遇到下面的情況 一過性癥狀：一過性癥狀： 頭暈、頭痛、頭暈、頭痛、 視物不清、言語不利、肢體麻木等視物不清、言語不利、肢體麻木等 認知、情感改變：認知、情感改變： 記憶力減退、注意力不集中、認知功能下降，抑郁、記憶力減退、注意力不集中、認知功能下降，抑郁、 焦慮不安等焦慮不安等 這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視這些不典型癥狀輕微且短暫、極易被臨床忽視 如未進行全面臨床檢查易被誤診如未進行全面臨床檢查易被誤診 引發(fā)的思考？引發(fā)的思考？ q如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？ q腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死= =小血管病嗎？小血管病嗎？ 我院我院100100例

9、腔隙性腦梗死篩查例腔隙性腦梗死篩查 q 影像影像（T1T1、T2T2、FlairFlair、DWIDWI、T2T2* *、SWISWI、MRA/CEMRA)MRA/CEMRA)： 腔隙性腦梗死：腔隙性腦梗死：7878例例 血管周圍間隙：血管周圍間隙：4646例例 其中間隙擴大其中間隙擴大1010例例 單獨存在單獨存在5 5例例 微出血：微出血：SWISWI陽性陽性3131例例 其中其中T2T2* *僅僅1313例例 腦白質(zhì)疏松：腦白質(zhì)疏松：5454例例 Fazekas-1Fazekas-1級級3333例例 2 2級級1717例例 3 3級級4 4例例 （以上病灶可單獨或同時存在）（以上病灶可單

10、獨或同時存在） q臨床評估：臨床評估： 步態(tài)、步態(tài)、MoCAMoCA/MMSE/MMSE、漢密爾頓焦慮抑郁評分等、漢密爾頓焦慮抑郁評分等 關(guān)于腔隙性腦梗死影像分析：關(guān)于腔隙性腦梗死影像分析： 例例4 4 載體動脈堵塞穿枝 例例4 4、5 5 載體動脈堵塞穿枝 動脈-動脈的栓塞、 栓子清除能力下降 例例4 4、5 5、6 6 載體動脈堵塞穿枝 動脈-動脈的栓塞 栓子清除能力下降 心源性栓塞 例例1 1 血管周圍間隙擴大血管周圍間隙擴大 例例2 2 微出血微出血 例例2 2 微出血微出血 例例2 2 微出血微出血 例例2 2 微出血微出血 例例2 2 微出血微出血 例例2 2 微出血微出血 例例2

11、 2 微出血微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 例例3 3 橋腦微出血橋腦微出血 腦血管淀粉樣變性腦血管淀粉樣變性 如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？ q影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能： 大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿枝，大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿枝， 斑塊破裂引起的遠端微栓子栓塞或斑塊破裂引起的遠端微栓子栓塞或/ /和栓子清和栓子清

12、除能力下降。除能力下降。 心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變+ +栓子雨樣非流栓子雨樣非流 域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。 腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周 圍間隙或間隙擴大。圍間隙或間隙擴大。 腔隙性腦梗死腔隙性腦梗死= =小血管病嗎？小血管病嗎？ q腔隙性腦梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙芮幌缎阅X梗死是一組由不同病因?qū)е碌男⊙?動脈病動脈病, ,其病因有血栓性動脈病、栓塞性阻塞和其其病因有血栓性動脈病、栓塞性阻塞和其 他原因?qū)е碌男⊙軇用}病。在腔隙性腦梗死中他原因?qū)е碌男⊙軇用}病。在腔隙性腦梗死中 血栓性

13、動脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容。血栓性動脈病是腦小血管病所包含的內(nèi)容。 q腔隙性腦梗死不等于腦小血管病，但是腦小血腔隙性腦梗死不等于腦小血管病，但是腦小血 管病的一部分。管病的一部分。 篩查腦小血管病的意義篩查腦小血管病的意義 q腦小血管病占所有缺血性卒中病因的腦小血管病占所有缺血性卒中病因的25%25%左右，左右， 國內(nèi)高達國內(nèi)高達46%46%。但其臨床癥狀輕微不典型，極易被。但其臨床癥狀輕微不典型，極易被 忽視。忽視。 q腦小血管病與認知、情感功能障礙有關(guān)，故積腦小血管病與認知、情感功能障礙有關(guān)，故積 極篩查有利于盡早干預(yù)。極篩查有利于盡早干預(yù)。 q探討腔隙性腦梗死抗栓治療前是否需要以探討

14、腔隙性腦梗死抗栓治療前是否需要以T2T2* *、 SWISWI篩選微出血，尤其是腦血管淀粉樣變性。已有篩選微出血，尤其是腦血管淀粉樣變性。已有 學(xué)者學(xué)者認為腔隙性腦梗死患者常規(guī)行認為腔隙性腦梗死患者常規(guī)行SWISWI檢查，對其檢查，對其 治療方案會有重要的指導(dǎo)意義。治療方案會有重要的指導(dǎo)意義。 鹿特丹研究鹿特丹研究 The Rotterdam Scan Study-2009 The Rotterdam Scan Study-2009 q目的：探討抗栓藥物與目的：探討抗栓藥物與MBsMBs（特別是嚴(yán)格的腦葉（特別是嚴(yán)格的腦葉 MBsMBs）的關(guān)系）的關(guān)系 q基于人群的橫斷面研究基于人群的橫斷面研

15、究 q研究對象為研究對象為10621062例例6060歲以上無癡呆的老年人，歲以上無癡呆的老年人， 使用使用 GRE T2GRE T2* * MRIMRI檢測檢測MBsMBs q結(jié)論：血小板藥物的使用與結(jié)論：血小板藥物的使用與MBsMBs相關(guān)，與嚴(yán)格腦相關(guān)，與嚴(yán)格腦 葉葉MBsMBs關(guān)聯(lián)性更高。關(guān)聯(lián)性更高。 SVDSVD的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) q腔隙綜合征腔隙綜合征 q腦白質(zhì)疏松綜合征腦白質(zhì)疏松綜合征 腦白質(zhì)疏松綜合征腦白質(zhì)疏松綜合征 q認知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力認知能力下降：初期為執(zhí)行功能下降、注意力 不集中，漸為皮層下型輕度認知損害，最后發(fā)不集中，漸為皮層下型輕度認知損害，最后

16、發(fā) 展為皮層下血管性癡呆；展為皮層下血管性癡呆； q情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥；情緒情感異常：抑郁狀態(tài)或抑郁癥； q膀胱功能障礙：尿失禁；膀胱功能障礙：尿失禁； q步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等；步態(tài)異常：帕金森樣步態(tài)等； q假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強哭強笑假性球麻痹：吞咽困難，構(gòu)音障礙，強哭強笑 等；等； q日常生活能力降至完全喪失自主能力。日常生活能力降至完全喪失自主能力。 例例4 4、5 5 載體動脈堵塞穿枝 動脈-動脈的栓塞、 栓子清除能力下降 例例2 2 微出血微出血 腦血管淀粉樣變性腦血管淀粉樣變性 如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？如何理解影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死？ q影像學(xué)