急性腹痛的診治要點(diǎn)

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李小剛 l患者，男，68歲。劇烈上腹痛，伴惡心、嘔吐 3小時(shí)就診?；颊咄聿蜁r(shí)進(jìn)食較多油膩食物、 飲白酒約3兩。睡前自覺(jué)腹脹、噯氣，自服 “江中健胃消食片”后入睡。當(dāng)夜11時(shí)上腹劇 烈疼痛，伴惡心、嘔吐、心悸、胸悶，到附近 醫(yī)院就診，肌注阿托品05mg半小時(shí)后癥狀無(wú) 緩解。既往有高血壓、膽囊炎病史。體查： BP120/ 75mmHg，急性痛苦面容，面色蒼白， 皮膚黏膜未見(jiàn)黃疸。肺部聽(tīng)診無(wú)異常，心界不 大，心律不齊，心率102次/分，無(wú)雜音。腹軟， 無(wú)壓痛。莫菲征陰性。WBC9109/L，中性粒 細(xì)胞78，血淀粉酶185U/L。胸腹部X線未見(jiàn) 異常。B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚。該患者是否

2、為急 腹癥？ l概念概念 腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟 器發(fā)生急劇性變化，產(chǎn)生的以腹部癥狀、 體征為主，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床表 現(xiàn)。 l共同特點(diǎn)共同特點(diǎn) 發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重 l分類(lèi) l1、真性?xún)?nèi)臟痛：內(nèi)臟的傳入神經(jīng)末梢受 刺激； l2、體性痛：體腔壁內(nèi)面神經(jīng)末梢受刺激； l3、牽涉痛：病變部位與牽涉部位（皮膚） 具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布。 一、病史病史 l現(xiàn)病史：圍繞腹痛采集 l1.誘因 l2.部位 l3.腹痛發(fā)作的緩急 l4.性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛提示炎癥或出血； 陣發(fā)性腹痛提示空腔臟器痙攣或阻塞；持 續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重提示炎癥和梗阻并存 l5.程度：反映腹腔內(nèi)病變的輕重

3、，但缺少客觀 指標(biāo)。 l6.伴隨癥狀：消化道癥狀（厭食，惡心，嘔吐， 排便情況）；泌尿系；感染中毒癥狀；特殊伴 隨癥狀：黃疸肝、膽、胰； l月經(jīng)史 有停經(jīng)史宮外孕 兩次月經(jīng)的中期卵巢濾泡或黃體破裂 l既往史 疾病史、手術(shù)史、 l二、體格檢查 l重點(diǎn)是腹部體查 l1.望診 切口疤痕 腹式呼吸 腹股溝區(qū) l2.觸診 輕柔。注意腹膜刺激征（化學(xué)刺激） l注意：老、弱、兒、產(chǎn)、肥、休克者較輕 l3.叩診：肝濁界。從非痛區(qū)開(kāi)始，叩痛最顯著 處 l4.聽(tīng)診：血管雜音 振水音 l直腸指檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 l1、三大常規(guī) l2、血液生化 l3、腹腔穿刺液 影像學(xué)檢查 lX線、超聲、CT、MRI、DSA等。 內(nèi)鏡檢

4、查 l曾經(jīng) X線平片發(fā)揮重要作用； l 醫(yī)生對(duì)其依賴(lài)程度較大。 l現(xiàn)在 CT掃描技術(shù)應(yīng)用普及； l 改善了急腹癥的診斷。 lCT優(yōu)點(diǎn)：密度分辨率高，斷面成像，掃描 l 速度快 l結(jié)論：CT優(yōu)于X線平片 lCT可用于：闌尾炎、腸梗阻、胃腸道穿 孔、胰腺炎、動(dòng)脈瘤破裂、腹部出血、 憩室炎、膽囊炎、膽管結(jié)石等。 l病史 l外科 先有腹痛，后有發(fā)熱，程度重 l內(nèi)科 腹痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，程度輕 l外科常有明顯腹部體征 l內(nèi)科腹部體征不明顯，不固定，癥狀 與體征不符 l一、炎癥疾病：闌尾炎、膽囊炎、胰腺 炎 l1、起病后，腹痛漸重漸廣 l2、腹痛開(kāi)始在中腹，逐漸固定在發(fā)病部 位 l3、初期感染癥狀不明顯。

5、漸重 l4、病程中感染局限性機(jī)會(huì)較大 l二、臟器破裂或穿孔性疾?。何甘?腸穿孔、膽囊穿孔、腸傷寒、腫瘤穿孔、 膀胱破裂 l1、發(fā)病驟、發(fā)展快 l2、腹痛從病灶開(kāi)始蔓延全腹 l3、感染癥狀早、明顯 l4、腹內(nèi)感染不易局限、易休克 l三、腹內(nèi)管狀臟器單純性梗阻疾?。赫尺B 性腸梗阻、膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng) l1、突然、始即劇痛 l2、典型為絞痛、陣發(fā)性加劇、間隙可如常 l3、早期體征不明顯 l4、全身情況可，除膽總管結(jié)石外、感染癥狀 不明顯 l5、對(duì)癥治療可緩解 l四、腹腔內(nèi)臟急性循環(huán)障礙疾病：絞窄性腸梗 阻 l1、突然，始即劇痛 l2、腹痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加重，間隙仍痛 l3、自行緩解可能性小，

6、臟器壞死為其必然結(jié) 果，一旦發(fā)生，病情迅速惡化 l4、有出血現(xiàn)象：嘔血、便血、腹穿有血性并 惡臭 l五、腹腔內(nèi)大出血疾病：肝脾破裂及血 管破裂 l1、發(fā)病突然、病情演變決定于出血速度 和量 l2、腹痛開(kāi)始于病灶部位 l3、全身感染癥狀不明顯 l4、有失血表現(xiàn) l5、腹穿有不凝血 l六、腹腔血管性病變：腸系膜上動(dòng)脈栓 塞、腹主動(dòng)脈瘤 l1、肥胖多見(jiàn) l2、有高血壓、高血脂病史 l3、發(fā)病突然，進(jìn)展很快 l4、病情重，短時(shí)間內(nèi)休克或死亡 l七、其他疾?。焊骨煌馀K器疾病和全身 性疾病 l1、同時(shí)具有該病的臨床特點(diǎn) l2、特殊檢查可以鑒別 l1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔 l潰瘍病史 l突發(fā)持續(xù)性上腹劇痛

7、 l腹膜刺激征 l氣腹征 lX線：膈下游離氣體 l2、急性膽囊炎 l常與進(jìn)食油膩食物有關(guān) l右上腹劇烈絞痛，放射至右肩及右背部 l右上腹壓痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性 lB超可明確診斷 l3、急性膽管炎 l劍突下劇痛，可放射至右肩 l伴寒戰(zhàn)高熱 l可有黃疸 lB超可明確診斷 l4、急性胰腺炎 l多暴飲暴食或飲酒 l上腹偏左腹痛，持續(xù)劇烈 l肩部放射痛 l嘔吐后腹痛不緩解 l胰腺投影區(qū)有腹膜炎 l血尿淀粉酶增高，血脂肪酶升高更有價(jià)值 l增強(qiáng)CT可確診 l5、急性闌尾炎 l轉(zhuǎn)移性右下腹痛，轉(zhuǎn)移時(shí)間與闌尾位置 和病變的程度有關(guān) l右下腹固定壓痛 lB超有助診斷 l6、小腸急性梗阻 l突然劇烈腹部絞

8、痛，可伴腸鳴 l嘔吐后腹痛減輕，間隙期無(wú)痛 l肛門(mén)停止排便排氣 l有腸型和蠕動(dòng)波 l高調(diào)腸音 l立位平片可診斷 l7、腹部外傷后腹痛 l出血征象實(shí)質(zhì)臟器破裂 l腹膜炎空腔臟器破裂 lB超、X線、CT有助診斷 1.肺炎 胸膜炎 (1).類(lèi)似急腹癥 同側(cè)腹痛，多在上、中腹 (2).鑒別要點(diǎn) 深呼吸時(shí)疼痛加重，同側(cè)下胸部痛，肩部痛，有發(fā)熱 咳嗽、氣急等呼吸道癥狀 同側(cè)下胸部有陽(yáng)性體征或胸膜摩擦音 腹部體征不明顯，可有輕壓痛，腸鳴音正常 胸部X線可明確診斷 l2.心肌梗塞 l(1).類(lèi)似 l 上腹中部劍突下劇痛、惡心、嘔吐 l(2).鑒別要點(diǎn) l 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牽涉痛 l 重病容，脈率加快

9、，血壓下降，全身情況與 腹部體征不符，腸鳴音正常 l 心律不齊，可有胸膜或心包摩擦音 l 心肌酶學(xué)指標(biāo)增加，ECG異常，動(dòng)態(tài)變化 l3.糖尿病酸中毒 l(1).類(lèi)似 l 全腹痛，以右上腹為甚，惡心嘔吐明顯 l(2).鑒別要點(diǎn) l 有多飲、多食、多尿、體重下降 l 起病緩慢、腹痛前有一時(shí)性乏力，脫水和意 識(shí)癥狀 l 腹部體征不明顯、罕有肌緊張和腸鳴消失 l 呼吸增強(qiáng)，有酮味，面潮紅 l 尿糖、酮（）血糖升高 l 酸中毒糾正后腹痛消失 l4.腹型過(guò)敏性紫癜 l(1).類(lèi)似 l 腹中部痛，血便 l(2).鑒別要點(diǎn) l 皮膚，口腔粘膜出血點(diǎn)。齒齦出血。 可有關(guān)節(jié)痛。 l5. 急性胃腸炎（痢疾） l(1

10、).類(lèi)似 l 腹絞痛。嘔吐。腹瀉，血性便 l(2).鑒別要點(diǎn) l 飲食不潔史 l 發(fā)病期 高熱 全身不適 l 膿血便或糞檢大量膿細(xì)胞 l 腹柔軟。廣泛輕壓痛 l6.急性腎上腺功能衰竭 l(1).類(lèi)似 l 腹中部絞痛 。兩側(cè)上腹部痛。嘔吐。腹 瀉 l(2).鑒別要點(diǎn) l 全身虛弱無(wú)力。皮膚色暗。周?chē)h(huán)衰 竭 l 腹部體征不明顯。側(cè)腹上方可有壓痛 l 血鉀升高，ECG不正常 l7慢性鉛中毒 l(1).類(lèi)似 l臍周絞痛 l(2).鑒別要點(diǎn) l長(zhǎng)期與鉛接觸史 l頑固性便秘、腹脹 l齒齦鉛線，頰粘膜斑點(diǎn)?？趦?nèi)金屬味。 l腹肌柔軟。無(wú)固定壓痛點(diǎn) l點(diǎn)彩紅細(xì)胞。堿粒紅細(xì)胞 l8腹主動(dòng)脈瘤小破裂(夾層動(dòng)脈瘤

11、) l(1).類(lèi)似 l劇烈腹痛。背部痛。向下肢放射 l(2).鑒別要點(diǎn) l腹深部腫物。搏動(dòng)性，有雜音 l下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 l臍周或側(cè)腹壁瘀斑 l失血性休克 l9、胸肋神經(jīng)根炎和壓痛（帶狀皰疹） l1、類(lèi)似 l腹痛，局限于一片（2事例） l2、鑒別要點(diǎn) l疼痛沿肋間神經(jīng)分布，呈束帶狀，止于 中線，相應(yīng)區(qū)域皮膚敏感性增加 l發(fā)病34天后出現(xiàn)皮疹，沿神經(jīng)分布 l脊柱X線檢查可能有骨質(zhì)破壞等病變 l10、急性血卟啉病 l(1).類(lèi)似 l腹劇痛、部位不定、多在中腹部、嘔吐、 腹脹、便秘 l(2).鑒別 l 腹部體征不明顯 l 尿放置后為紅色，卟啉膽原陽(yáng)性 l 可伴肢體疼痛，輕癱 l1、宮外孕 l(1).

12、類(lèi)似 l腹痛 失血性 腹穿不凝血 l(2).鑒別要點(diǎn) l月經(jīng)過(guò)期，有早孕癥狀和體征，妊免（） l雙合診：子宮大、軟、后穹隆穿刺有血 l卵巢濾泡破裂出血在月經(jīng)周期的中期 l卵巢黃體破裂出血在后期行經(jīng)之前 l2、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) l(1).類(lèi)似 l急性腹痛，較劇烈。左或右下腹痛劇烈 l(2).鑒別要點(diǎn) l早期腹部體征不明顯 l腫瘤缺血壞死后有下腹腹膜刺激征,雙合 診盆腔有包塊 l3、痛經(jīng) l常與月經(jīng)周期有關(guān)，經(jīng)前和/或經(jīng)期出現(xiàn)； 以下腹部酸脹痛為主，有時(shí)骶為尾部不 適；月經(jīng)結(jié)束后癥狀緩解。 l腹部癥狀與體征不符。 l概述 急腹癥 以急性腹痛為主要癥狀， 需要外科處理的一類(lèi)疾病。 l主要臨床表現(xiàn) 腹痛

13、、嘔吐、腹脹、排 便排氣異常。 l1、小兒不合作，需特殊的客觀方法； l2、小兒病種不同； l3、不同年齡小兒診療特點(diǎn)各異。 l腹部拒按、怕震； l身體倦曲少動(dòng)； l注意小兒體位改變時(shí)的靈敏性和表情反 應(yīng)； l腹痛持續(xù)6小時(shí)以上多為外科急腹癥。 l局部有壓痛及肌緊張，提示“局部炎 癥”，注意壓痛最明顯的部位。 l腹絞痛、腹脹、腸型者，提示“腸梗 阻”腸腔內(nèi)梗阻 以腫物為主；腸 腔外梗阻 以腸型為主 l腹脹、全腹壓痛、肌緊張、腸鳴音消 失，提示“腹膜炎” l局灶性或蔓延性 l原發(fā)性或血源性 l穿孔性 l壞死性 l1、從腹痛分析至具體疾病 l不同疾病腹痛性質(zhì)不同：持續(xù)性鈍痛 和隱痛 炎癥或出血刺激

14、腹膜；陣發(fā)性 腹痛 管道阻塞；持續(xù)性腹痛陣發(fā)性 加劇 炎癥與梗阻并存。 l2、以擬診疾病對(duì)照病人實(shí)際 l如：擬診闌尾炎，對(duì)照本年齡闌尾炎應(yīng) 有的臨床表現(xiàn)，是否符合？不符合者如 何解釋?zhuān)?l3、進(jìn)一步分期、分型 l有助于判明有無(wú)手術(shù)指征。 l對(duì)比檢查 l患兒制動(dòng) l患兒右手制動(dòng) l醫(yī)生一手壓迫壓痛點(diǎn)，一手壓其他部 位 l三固定：固定性質(zhì)；固定位置；固定范 圍。 l三層檢查 淺層淺層 皮膚過(guò)敏或腸型； 中層中層 壓痛、肌緊張； 深層深層 腫物及 深壓痛。 l三次檢查 不同時(shí)間的檢查對(duì)照，三次 檢查必須一致才能成為“固定”的體征。 就診時(shí)檢查一次； 化驗(yàn)血尿后檢查 一次； 住院后再重復(fù)檢查一次。 l

15、1、腹腔穿刺 l 穿出液檢查結(jié)果可疑時(shí)，應(yīng)在對(duì)側(cè)重 復(fù)穿刺；懷疑刺入腸腔時(shí)盡量抽盡； 腸脹氣嚴(yán)重時(shí)避免腹腔穿刺。 l2、X線檢查 l立位 有無(wú)氣腹或液氣平面； 臥位 鋇餐或鋇灌腸 l住院觀察住院觀察 l指征：發(fā)病不足6小時(shí)，診斷不明； 發(fā)病超過(guò)6小時(shí)但不排除腸壞死、腸穿孔； 觀察的同時(shí)動(dòng)態(tài)進(jìn)行相應(yīng)檢查 ；觀 察的同時(shí)進(jìn)行前期治療。 l指征：12小時(shí)以上診斷不明，且不能排 除腸絞窄或腸壞死。 l開(kāi)腹探查指征：腹膜刺激征伴休克； 腹穿血性液；氣腹征明顯；X線示 結(jié)腸癟陷，小腸張力高；腹穿液為膽 汁、糞便或淀粉酶高；腹有腫物伴腹 膜炎。 4個(gè)問(wèn)題： l（1）是外科急腹癥還是內(nèi)科疾病所致的 急性腹痛 l（2）是哪一類(lèi)型的急腹癥 l（3）是否需要手術(shù) l（4）是急癥手術(shù)還是觀察后決定 l1、嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)檢查分析。 l2、慎用鎮(zhèn)痛劑，以免影響病情觀察。 l3、同時(shí)進(jìn)行必要的處理。 l 4、剖腹探查指征 （1）疑有腹腔內(nèi)出血不止。 （2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎 （3）經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解， 腹部體征不減輕，全身情況無(wú)好轉(zhuǎn)反而加重。 l1、本例不是急腹癥 l缺乏急腹癥所含內(nèi)容 l