crrt的相關(guān)知識及護(hù)理課件

1、crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理1 連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理管理連續(xù)性血液凈化治療護(hù)理管理 vICU 鄭珊鄭珊 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理2 v定義：CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)性腎臟替代療法 的英文縮寫。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每 天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù) 的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理3 何為血液凈化治療？何為血液凈化治療？ v就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)

2、就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè) 備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回 體內(nèi)體內(nèi) CRRT crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理4 CRRT的幾種常用技術(shù) v血漿置換（TPE） v血液灌流（HEMOPERFUSION） v連續(xù)動靜脈血液濾過(CAVH) v連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) v動靜脈連續(xù)緩慢濾過(SCUF) v連續(xù)動靜脈 血液透析(CAVHD) v連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) v連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理5 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v腎科腎科 v1.嚴(yán)重高

3、血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L v2.水中毒：容量負(fù)荷過度引起心力 衰竭、 v嚴(yán)重高血壓或肺水腫 v3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH7.20 v血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl) v或肌酐442umol/L(6mg/dl) v非腎科非腎科 v急性肺水腫 v慢性心力衰竭 v嚴(yán)重液體超負(fù)荷 v嚴(yán)重水電解質(zhì)紊 亂 v藥物中毒 v其他毒物中毒 v嚴(yán)重乳酸酸中毒 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理6 穿刺部位穿刺部位 股靜脈 鎖骨下靜脈 頸內(nèi)靜脈 操作簡單 并發(fā)癥少 不適合氣管切開病人使用 置管技術(shù)要求高 易出現(xiàn)并發(fā)癥 操作簡單 血流量充分 并發(fā)癥少 適用于氣管切開病 人 crrt

4、的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理7 CRRT過程中常見的護(hù)理問 題 v導(dǎo)管的護(hù)理 v抗凝 v感染 v體溫 v水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 vCRRT過程中的輸液問題 v機(jī)器消毒 v常見報警 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理8 一、導(dǎo)管的護(hù)理 v防止堵塞 v防止感染 v防止血流量不足 v防止脫管 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理9 對策 v防止堵塞： v治療結(jié)束下機(jī)時肝素封管： v普通肝素一支(2ml) +1ml生理鹽水至3ml v20ml生理鹽水沖股靜脈置管后 v導(dǎo)管靜脈端1.3ml、動脈端1.4ml v下次治療前從管內(nèi)各抽出2ml 血液棄掉，以 防血栓進(jìn)入體內(nèi)。 crrt的相關(guān)知識及

5、護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理10 對策 v防止感染 v嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管的接頭注意消毒。 v導(dǎo)管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷 料有污染及時更換。 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理11 對策 v血流量不足 v術(shù)后發(fā)生者通常因為導(dǎo)管尖端“貼壁”。一般通過 調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置可以緩解。 v后期導(dǎo)管血流量不足的問題多是因為導(dǎo)管壁附血栓 形成，雙腔導(dǎo)管血凝塊形成主要與導(dǎo)管的留置時間 有關(guān)，超過1周導(dǎo)管內(nèi)血栓可能形成；防止血栓形 成的最好辦法是定時用肝素鹽水封管。懷疑導(dǎo)管內(nèi) 血栓形成先用小劑量尿激酶溶栓，無效則予拔管。 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理12 對策 v防止脫管 v導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時

6、檢查導(dǎo)管的固定情況， 有松動及時處理 v治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，適 當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施 v治療過程中注意保護(hù)導(dǎo)管，防止意外牽拉 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理13 二、抗凝過程中的護(hù)理策略 v常用的抗凝方法：肝素抗凝法 v常見的問題： 出血 管路凝血 肝素本身引起的血小板減少癥 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理14 1、出血 u常見原因常見原因 v（1） 抗凝劑劑量使用過大抗凝劑劑量使用過大 v（2） 合并出血性疾病合并出血性疾病 v肝素抗凝維持APTT 在4555 s 時,出血危險 性上升3 倍 vAPTT 在1535 s則有很高的凝血傾向 v抗凝血藥物劑量與

7、出血并發(fā)癥有線性關(guān)系, 故 最好在使用中密切檢測 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理15 出血的護(hù)理對策（1） v上機(jī)定時監(jiān)測凝血：上機(jī)定時監(jiān)測凝血： v監(jiān)測時機(jī) 上機(jī)2h、4h監(jiān)測查凝血 v監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo) 凝血酶時間（凝血酶時間（PT） 血漿活化部分凝血酶時間（血漿活化部分凝血酶時間（APTT） 根據(jù)凝血指標(biāo)隨時調(diào)整肝素劑量根據(jù)凝血指標(biāo)隨時調(diào)整肝素劑量 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理16 出血的護(hù)理對策（2） u病情觀察病情觀察 穿刺點(diǎn)滲血 皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、出血 血尿 血便 血性引流液 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理17 出血的護(hù)理對策（3） u出血的處理出血

8、的處理 v停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方 法法 v針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素魚精蛋白魚精蛋白 v使用止血藥物使用止血藥物 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理18 出血的護(hù)理對策（3） v出血的預(yù)防 v治療前評估患者的凝血狀態(tài)，選擇合適的肝 素劑量 v按時監(jiān)測凝血指標(biāo)，調(diào)整肝素劑量 v病情觀察 有效地預(yù)防措施會大大降低患者 治療過程中的出血風(fēng)險 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理19 2、管路凝血 u原因：原因： 抗凝不足引起抗凝不足引起 APTT 在1535

9、 s有很高的凝血傾向有很高的凝血傾向 血流量下降血流量下降 管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘管路預(yù)沖不充分，濾器或靜脈壺的濾網(wǎng)有殘 留氣體留氣體 機(jī)器報警血泵停轉(zhuǎn)未及時處理機(jī)器報警血泵停轉(zhuǎn)未及時處理 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理20 管路凝血護(hù)理策略（1） v1、監(jiān)測凝血指標(biāo)，使 PT/APTT 維持在治維持在治 療前的療前的1.52.5 倍理想狀態(tài)倍理想狀態(tài) v2、充分預(yù)沖管路：動脈端在下，靜脈端在、充分預(yù)沖管路：動脈端在下，靜脈端在 上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素上，由動脈端到靜脈端的順序沖管；肝素 鹽水沖管，濾器浸泡鹽水沖管，濾器浸泡30min；沖管過程中；沖管過

10、程中 使用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排使用鈍力敲打濾器，使氣室中氣體完全排 出；出； crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理21 管路凝血護(hù)理策略（1） v3、減少機(jī)器報警，及時解除機(jī)器報警 稱重漂移 靜脈壓降低 動脈壓降低 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理22 管路凝血護(hù)理策略（1） 4、治療過程中減少引起血流下降的因素 翻身 吸痰 病人躁動 導(dǎo)管血流不暢 管路扭曲、受壓、打折 5、采用前稀釋法 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理23 管路凝血護(hù)理策略（2） u管路發(fā)生凝血后的處理 輕度的凝血加大肝素用量 調(diào)高血流量 濾器凝血較重應(yīng)及時下機(jī)回血 重度的管路凝血不能強(qiáng)行回血

11、 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理24 三、感染 u護(hù)理方面的原因 v1、護(hù)理操作不規(guī)范，未按照無菌原則 v2、安裝管路過程中未按照無菌原則 v3、護(hù)理措施不到位：有問題未及時處理 u其他原因： 基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?抗凝不足 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理25 控制感染的對策 v1、嚴(yán)格無菌操作 及時換藥 配制置換液 安裝管路 v2、加強(qiáng)治療過程中的感染管理： 保護(hù)管路中的各種接頭 嚴(yán)格落實手消 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理26 控制感染的對策 v3、預(yù)沖管路、下機(jī)回血按照密閉式回血的方 法 v4、減少打開接頭機(jī)會 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理27 四、

12、體溫變化 vCRRT治療中常發(fā)生低體溫 超濾量大 置換液加溫過低 室溫低 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理28 體溫變化的護(hù)理對策 v溫度過低時保持室溫在2426 ，超濾液 預(yù)熱溫度在37，加強(qiáng)患者保暖 v有特殊治療要求，需降低體溫時超濾液的溫 度一般為3536 v患者體溫高時，應(yīng)查找原因排除導(dǎo)管感染的 可能，并采取降溫措施 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理29 五、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 v原因 v個性化的置換液配方 v超濾量過多或過少 v補(bǔ)液量過多或過少 v監(jiān)測不及時 v病人自身原因：基礎(chǔ)疾病 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理30 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的結(jié)果

13、v肺水腫 v低血壓 v腦水腫 v高分解代謝 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理31 護(hù)理對策 v1、密切觀察生命體征 v2、定時監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?上機(jī)后間隔2h查血?dú)狻⑸?，無變化可改為 2-4h復(fù)查 根據(jù)指標(biāo)調(diào)整置換液配方、碳酸氫鈉的輸入 量 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理32 護(hù)理對策 v3、加強(qiáng)液體管理： 定時評估出入量2-4h總結(jié)一次出入量 8h總結(jié)一次 4、定時監(jiān)測病人血糖 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理33 六、CRRT治療過程中的輸液問題與對策 vCRRT治療的患者病情重需要進(jìn)行升壓、抗 感染、營養(yǎng)、輸血等治療 vCRRT治療中可減輕輸液量的限制 v

14、在輸入止血藥物時可加大肝素用量或加大置 換液用量 v升壓藥等血管活性藥物需建立另一條血管通 路輸人 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理34 七、機(jī)器的消毒 v1、應(yīng)做到一物一用一消毒。、應(yīng)做到一物一用一消毒。 v2、每次治療結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染、每次治療結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染 時應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用時應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用 500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦的含氯消毒劑擦拭消毒，但禁止擦 拭機(jī)器的顯示屏幕。拭機(jī)器的顯示屏幕。 v3、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)用、如果血液污染到機(jī)器，應(yīng)用1500 mg/L濃濃 度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。度

15、的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理35 v置換液空置換液空 v透析液空透析液空 v抗凝劑空抗凝劑空 v廢液袋滿廢液袋滿 v儀器晃動儀器晃動 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理36 預(yù)沖自檢未通過的主要原因：排氣室監(jiān)控管路預(yù)沖自檢未通過的主要原因：排氣室監(jiān)控管路 與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。與回輸壓力傳感器連接有泄漏，重新連接。 按按“重新測試重新測試” crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理37 本配套使用時間達(dá)本配套使用時間達(dá)7272小時或小時或 處理液體達(dá)處理液體達(dá)780780公升后必須更換配套公升后必須更換配套 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理38 crrt的相關(guān)知識及護(hù)理的相關(guān)知識及護(hù)理39 造成的原因是在未拉開秤的情況下