《DIC基本病理變化》演示PPT

1、彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation Waterhouse-Friderichsen syndrome 病病 案案 凝血與抗凝血的平衡凝血與抗凝血的平衡 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 因子激活方式： 接觸激活：凝血因子與表面帶負(fù)電荷物質(zhì)接觸而激活 （膠原、基底膜、免疫復(fù)合物等） 酶性激活：因子在可溶性蛋白水解酶作用下被激活， 并水解出分子量不同的活性片段f (激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶等） 外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用主要作用 組織損傷可釋放出組織因子（組織損傷可釋放出組織因子（ 因子），組織因子），組織

2、 因子在因子在Ca2+的協(xié)助下于血漿中的凝血因子的協(xié)助下于血漿中的凝血因子結(jié)合， 形成復(fù)合物a- ,并進一步激活凝血因子并進一步激活凝血因子，啟動，啟動 外源性凝血系統(tǒng)。外源性凝血系統(tǒng)。 外源性凝血系統(tǒng)：外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用主要作用 組織因子組織因子(tissue factor, TF) 為跨膜糖蛋白為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂活性部位為磷脂,是是因子因子 的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達 腦、肺、腦、肺、胎盤胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞 在病理情況下才表達在病理情況下才表達TF。 組織損傷、感染等可使組織因

3、子合成和釋放組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放 血液中存在血液中存在組織因子途徑抑制物（組織因子途徑抑制物（ TFPI） 組織因子的活性 組 織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000 a 膠原 f 激肽釋放酶原激肽釋放酶 a Ca 2+ a-Ca 2+- 血小板磷脂血小板磷脂 a- Ca 2+- 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 內(nèi)內(nèi) 源源 性性 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 組織損傷釋放組織損傷釋放 組織因子組織因子 Ca 2+ - Ca 2+ 血小板磷脂血小板磷脂 外外 源源 性性 凝凝 血血 系系 統(tǒng)統(tǒng) 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白單體纖維蛋

4、白單體 Ca 2+ Ca 2+ 可溶性纖維蛋白多聚體 穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白) a或a a Ca 2+ 血液凝固過程血液凝固過程 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII) 為單鏈糖蛋白為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌 與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶 肝素可加強這種結(jié)合肝素可加強這種結(jié)合,使滅活速度加大使滅活速度加大20

5、00倍。倍。 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)系統(tǒng) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C (Protein C， PC)：肝合成 抗凝作用：抗凝作用： (1)滅活凝血因子滅活凝血因子a、a等等 (2)抑制凝血酶原激活物形成抑制凝血酶原激活物形成 (3)促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放，促進纖溶；使纖溶酶原激活物釋放， 纖溶酶原激活物抑制物滅活纖溶酶原激活物抑制物滅活 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物 內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白 (tissue factor pathway inhibitor ，TFPI) 作用過程作用過程 TFPI結(jié)合結(jié)合a TFPI/a與與a/TF結(jié)合結(jié)合 抑制抑制a/TF活性活性 纖溶系統(tǒng)

6、纖溶酶原激活物(PA) 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶原激活物抑制物(PAI) 纖溶系統(tǒng)功能纖溶系統(tǒng)功能 血液 (血管內(nèi))(血管外) (正常) (異常) 凝固 止血 不凝 循環(huán) 凝固 (血栓性疾病) DIC 不凝 (血友病) 出血 消耗性凝血障礙 血液凝固和不凝的雙向性質(zhì)血液凝固和不凝的雙向性質(zhì) DIC的概念的概念 病因病因 凝血因子和血小板激活凝血因子和血小板激活 促凝物質(zhì)入血、凝血酶促凝物質(zhì)入血、凝血酶 微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成 凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶 出血出血 休克休克 器官功能障礙器官功能障礙 溶血性貧血溶血性貧血 凝血功能凝血功能

7、失常失常 DIC: 在某些致病因素作用下,由于凝血因 子和血小板被活化,大量促凝物質(zhì)入血, 微血 管內(nèi)有廣泛的微血栓形成,而引發(fā)的以凝血功 能障礙為主要特征的全身性病理過程。 DIC 屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征， 凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。 簡單回顧：簡單回顧： DICDIC凝血與抗凝的變化過程凝血與抗凝的變化過程 一、一、DICDIC的原因和發(fā)病機制的原因和發(fā)病機制 一、一、DICDIC的原因和發(fā)病機制的原因和發(fā)病機制 DIC的病因分類的病因分類 類類 型型 主主 要要 疾疾 病病 感染性疾病感染性疾病 革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝

8、炎、流行性出 血熱、病毒性心肌炎等血熱、病毒性心肌炎等 腫瘤性疾病腫瘤性疾病 轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等 血液性疾病血液性疾病 急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等 婦產(chǎn)科疾病婦產(chǎn)科疾病 感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎 盤早剝等盤早剝等 創(chuàng)傷及手術(shù)創(chuàng)傷及手術(shù) 嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大 手術(shù)等手術(shù)等 DIC的發(fā)病機制 外源性凝血系統(tǒng)激活 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 其它促凝物質(zhì)入血

9、(一一) 、外源性凝血系統(tǒng)激活、外源性凝血系統(tǒng)激活 嚴(yán)重組織 損傷 外科大手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 產(chǎn)科意外 惡性腫瘤 實質(zhì)臟器壞死 組織因子 釋放入血 TF-Ca2+-VII 凝血酶 (+) (+) (二）二） 、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 細(xì)菌、病毒、螺旋體 持續(xù)的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗體復(fù)合物 內(nèi)毒素 血管內(nèi)皮 細(xì)胞損傷 膠原暴露 (+) TF釋放 外外 激肽釋放酶 內(nèi)內(nèi) （三）（三） 、血細(xì)胞破壞、血細(xì)胞破壞 單核中性粒細(xì)胞單核中性粒細(xì)胞 內(nèi)毒素、IL-1、TNF TF 急性早幼粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病 放療化療 紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞破壞 ADP 激活血小板 膜磷脂濃縮局限凝血

10、因子膜磷脂濃縮局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成 DICDIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制 血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞 血小板激活 （四）（四） 、其他促凝物質(zhì)入血、其他促凝物質(zhì)入血 胰蛋白酶胰蛋白酶 (+) 凝血酶 蛇毒蛇毒 斑蝰蛇毒 (+) V因子 鋸磷蝰蛇毒 (+) 凝血酶 DICDIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制 DIC的發(fā)生就是 凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大 二、DIC的發(fā)生、發(fā)展的影響因素 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙 肝功能障礙 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙 （一）、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損（一）、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 清除促凝物質(zhì)及毒物功能 易發(fā)生DIC

11、（二）、肝功能嚴(yán)重障礙（二）、肝功能嚴(yán)重障礙 肝功能嚴(yán)重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào) 肝細(xì)胞大量壞死 TF釋放 DIC 已激活凝血因子滅活不足 （三）、血液高凝狀態(tài)（三）、血液高凝狀態(tài) 妊娠妊娠 促凝物質(zhì)促凝物質(zhì) ，抗凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì) ， PAI (纖溶酶原激活物抑制物纖溶酶原激活物抑制物) 酸中毒酸中毒 pH 凝血因子活性凝血因子活性 肝素抗凝活性肝素抗凝活性 血小板聚集性血小板聚集性 高凝高凝 損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞DIC （四）、微循環(huán)障礙（四）、微循環(huán)障礙 休克休克 血液淤滯血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集聚集血小板粘附聚集 酸中毒內(nèi)皮損傷酸中毒內(nèi)皮損傷 低血容量低血容量 肝腎功能障

12、礙肝腎功能障礙 DIC 三、三、DIC的分期和分型的分期和分型 （一）、（一）、DICDIC的分期的分期 高凝期高凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài) 繼發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶 亢進期亢進期 纖溶系統(tǒng)活躍纖溶系統(tǒng)活躍 纖溶酶大量產(chǎn)生纖溶酶大量產(chǎn)生,FDP,FDP形成形成 出血明顯出血明顯 急性型 發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝代償, 以休克和出血為主，見于嚴(yán)重感染、 嚴(yán)重創(chuàng)傷等 亞急性型 數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償 慢性型 起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期 表現(xiàn)器官障礙 （二）、（二）、DICDIC的分型的分型 按臨床經(jīng)過：按臨床經(jīng)過： 失代償型 常見于急性D

13、IC。凝血因子和血小板的消耗 超過了合成，患者出現(xiàn)明顯的出血和休克。 代償型 常見于輕度的DIC。凝血因子和血小板的 消耗與合成基本平衡，無明顯出血現(xiàn)象。 過度代償型 見于慢性DIC。凝血因子和血小板的 代償 迅速甚至超過消耗，出血和栓塞不明顯。 （二）、（二）、DICDIC的分型的分型 按機體代償：按機體代償： 四、DIC的主要臨床表現(xiàn) 出血 休克 器官功能障礙 微血管病性溶血性貧血 （一）、出血（一）、出血 出血出血 凝血物質(zhì)消耗而減少 繼發(fā)性纖溶亢進 FDP的形成 纖維蛋白降解產(chǎn)物 代償不足 凝血、激肽系統(tǒng)的激活 內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放PA 富含PA的器官缺血壞死 纖溶酶F X FY+FD

14、 FD+FE FDP Fbn(Fbg) FDP在DIC診斷中的意義 （二）、休克（二）、休克 廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成回心血量嚴(yán)重不足回心血量嚴(yán)重不足 廣泛出血廣泛出血 有效循環(huán)有效循環(huán) 血量血量 心肌受損心肌受損心功能障礙心功能障礙心輸出量心輸出量 激肽激肽擴血管擴血管 C3a、C5a促組胺釋放促組胺釋放 外周阻力外周阻力 FDP加重了微血管擴張及通透性升高加重了微血管擴張及通透性升高 休休 克克 （三）、器官功能障礙（三）、器官功能障礙 DIC微血栓形成器官缺血 腎：急性腎功衰 肺：呼吸衰竭 肝：黃疸：肝衰 消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血 腎上腺：華佛綜合征 垂體：席漢綜合征 神經(jīng)系

15、統(tǒng)：神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭 Waterhouse-Friderichsen syndrome Sheehans syndrome （四）、微血管病性溶血性貧血（四）、微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia) DIC外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞 1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細(xì)胞 掛在其上血流沖擊破裂 2.血栓血流通道受阻RBC被擠壓到血管外 組織破裂 3.紅細(xì)胞自身因素如變形性降低等 微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia) 是DIC伴發(fā)的一種特殊類型的貧血。由于微血管 腔內(nèi)存在纖維蛋白絲形成的細(xì)網(wǎng)，血流中的紅細(xì)胞 流過網(wǎng)孔時，紅細(xì)胞被切割、擠壓而引起破裂，外 周血涂片中可見各種裂體細(xì)胞。裂體細(xì)胞脆性高， 容易發(fā)生溶血，繼而導(dǎo)致貧血。 （四）貧（四）貧 血血 是是DICDIC伴發(fā)的一種特殊類型的貧血。伴發(fā)的一種特殊類型的