腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)前術(shù)后指導(dǎo)

1、 腰椎間盤(pán)突出癥是指椎間盤(pán)變性，纖 維環(huán)破裂，骶核組織突出刺激和壓 迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征。 臨床癥狀 1.腰痛是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生 率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受 到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感 應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。 2.下肢放射痛雖然高位腰椎間盤(pán)突出（腰 23、腰34）可以引起股神經(jīng)痛，但臨 床少見(jiàn)，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰45、 腰5骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。 典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿 后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴 嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。 放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型 或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢

2、癥狀。 3馬尾神經(jīng)癥狀 其主要表現(xiàn)為大、小便障 礙，會(huì)陰和肛周感覺(jué)異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn) 大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀， 臨床上少見(jiàn)。 4肌肉萎縮 常伴有患肢的肌萎縮，以拇指背 曲肌力減弱多見(jiàn) 5體征 可發(fā)現(xiàn)腰椎生理曲度改變，腰背部壓 痛和叩痛，步態(tài)異常，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 等 臨床常采用非手術(shù)治療和手術(shù)治療 非手術(shù)治療方法：絕對(duì)臥床，取正確 體位是減輕疼痛的關(guān)鍵急性期患者 應(yīng)絕對(duì)臥床休息23周，平臥硬板 床，并在腰背部墊一薄枕以維持其 正常的前凸曲線，嚴(yán)禁坐位和下床 活動(dòng)，可以明顯減輕疼痛。骨盆牽 引，推拿按摩，理療，針灸，硬膜 外封閉。 手術(shù)治療方法：開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。 護(hù)理護(hù)理 （一）術(shù)

3、前護(hù)理 1、護(hù)理評(píng)估 病史及 體格檢查，生命體征 腰痛后放射疼痛的部位和范圍，腰部活動(dòng) 情況，雙下肢感覺(jué)活動(dòng)情況。 輔助檢查 對(duì)疾病的認(rèn)知，心理和社會(huì)支持狀況 （2）訓(xùn)練床上大小便 患者術(shù)后臥位需要一 些時(shí)間，由于體位和習(xí)慣的改變，大多數(shù) 患者不適應(yīng)床上排便。術(shù)前三天訓(xùn)練并向 患者說(shuō)明訓(xùn)練的必要性 （3）術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，長(zhǎng)期吸煙患者應(yīng)勸 其戒煙。協(xié)助全身清潔，晚上8點(diǎn)開(kāi)始 禁食，10點(diǎn)開(kāi)始禁飲，術(shù)晨測(cè)生命體 征囑患者取下自己的物品、義齒。手術(shù) 前半小時(shí)按醫(yī)囑肌注阿托品、魯米那， 帶病歷X片CT片進(jìn)手術(shù)室 （二）術(shù)后護(hù)理 1護(hù)理評(píng)估 （1）生命體征 （2）手術(shù)及引流情況 （3）肢體的

4、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能 （4）括約肌功能 2護(hù)理措施 （1）體位護(hù)理 一般術(shù)后6小時(shí)去枕平臥，6 小時(shí)后可采用軸線翻身，23小時(shí)翻身一次， 平臥與側(cè)臥交替，保持床單位整潔、干燥， 預(yù)防壓瘡發(fā)生 （2）生命體征的觀察 術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及 低流量吸氧，每小時(shí)測(cè)血壓 脈搏 呼吸 血氧 飽和度，24小時(shí)正常后可撤除。每4小時(shí)測(cè) 體溫一次 （3）疼痛護(hù)理 手術(shù)后切開(kāi)疼痛一般麻醉作用 消失后逐漸加劇，術(shù)后24小時(shí)最為劇烈，它 會(huì)影響患者的舒適、休息和睡眠，必要時(shí)給 予止痛藥 （4）切口引流管的護(hù)理，觀察外敷料有無(wú)滲 血及脫落或移位，傷周有無(wú)腫脹。保持引流 管通暢，防止受壓、逆流、打折，觀察引流 液的顏色、性質(zhì)、量

5、，一般為暗紅色血性液， 量為50-200ml/日，若引流量多可能有活動(dòng) 性出血，若引流液顏色變淡呈淡紅色、且引 流量在500ML/日主訴頭痛、頭暈后嘔吐，提 示有腦脊液漏，立即通知醫(yī)師 （5）尿管護(hù)理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)及尿 量，每天會(huì)陰沖洗2次，尿袋每周更換2次， 尿管每2周更換，每天飲水量15002000ml， 定時(shí)夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能 （7）功能鍛煉 第一階段：（共 3-5天） 仰臥位直腿抬高運(yùn)動(dòng)及下肢屈伸運(yùn)動(dòng)： 防止神經(jīng)根粘連，初次由 30開(kāi)始，保持時(shí) 間由15秒開(kāi)始逐漸增加， 10次/組，2-3組/天。 踝關(guān)節(jié)背伸背屈運(yùn)動(dòng)：每個(gè)動(dòng)作保持 10秒，重復(fù)20次/組，3-4組/天。 第二

6、階段：（主要做腰背肌鍛煉） 5點(diǎn)支撐法：（術(shù)后5-7天）平臥于硬板 床上，用頭，雙腳，雙肘5點(diǎn)支撐，將臀部抬 起，臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組， 2-3組/天。 3點(diǎn)支撐法：（術(shù)后7-9天）平臥于硬板 床上，用頭、雙腳3點(diǎn)支撐，將臀部撐起， 臀部盡量抬高。保持10秒，重復(fù)20次/組， 2-3組/天。 4點(diǎn)支撐法：即拱橋支撐法（術(shù)后9-10 天）平臥于硬板床上，用雙手、雙腳將身 體全部撐起，呈拱橋狀。保持10秒，重復(fù) 20次/組，2-3組/天。 飛燕點(diǎn)水法：（術(shù)后 10-15天）俯臥與硬 板床上，頭，雙上肢，雙下肢后伸，腹部 接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持10 秒，重復(fù)20次/組

7、，2-3組/天。 （注意：嚴(yán)重腰椎骨折屬于不穩(wěn)定型骨 折，應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行腰背肌鍛煉，使骨折獲得 一定程度的復(fù)位，最后用腰圍等支具下床 活動(dòng)） 第三階段：（術(shù)后 30天開(kāi)始） 指導(dǎo)患者 正確使用腰圍，避免活動(dòng)時(shí)造成脊柱扭曲。 選擇腰圍與患者的體型相應(yīng)，一般上至上 肋弓，下至髂嵴下，不宜過(guò)緊。在佩帶腰 圍情況下練習(xí)下床活動(dòng)，站立練習(xí)法，即 站立時(shí)雙腳分開(kāi)與肩同寬，雙手叉于腰部， 挺胸凸腹，使腰背肌收縮。行走時(shí)姿勢(shì)正 確，抬頭挺胸收腹，坐位時(shí)必須端正，不 要彎腰。 （1）預(yù)防馬尾神經(jīng)損傷：術(shù)后觀察雙下肢及會(huì)陰 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)和疼痛緩解情況。雙下肢感覺(jué)包括痛覺(jué)、 溫覺(jué)和觸覺(jué)，注意踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)是否正 常，

8、應(yīng)高度警惕馬尾神經(jīng)損傷的發(fā)生，若雙下肢 進(jìn)行性麻木、小腿肌力減退、大小便失禁、會(huì)陰 部麻木、足背感覺(jué)異常，立即向醫(yī)生報(bào)告。如有 尿失禁或尿潴留癥狀者，停留尿管，并每23小 時(shí)夾管后開(kāi)放一次。如有大便失禁應(yīng)密切觀察大 便的次數(shù)、量及性質(zhì)，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，并做好肛 周皮膚的護(hù)理。 （2）預(yù)防腦脊液漏：多種原因均可引起， 如銳利的骨刺、手術(shù)時(shí)硬模損傷。表現(xiàn)為 惡心嘔吐和頭痛等，傷口腹壓引流量大， 色淡。此時(shí)可抬高床尾15，禁止負(fù)壓引 流，觀察引流量及顏色。如若病人體溫高， 引流液常規(guī)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或膿細(xì)胞，需考慮 腦脊液漏感染。切口處有滲出要及時(shí)更換 敷料。必要時(shí)探查傷口，行裂口縫合或修 補(bǔ)硬模。 （3）

9、預(yù)防椎間隙感染：手術(shù)后椎間隙感染與無(wú)菌 操作不嚴(yán)、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱、合并糖尿病、 機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。若術(shù)后原腰腿痛癥狀消失， 而術(shù)后4-10天又出現(xiàn)更劇痛的腰痛，查血沉增快， 是椎間隙感染的表現(xiàn)。觀察切口周?chē)袩o(wú)紅、腫、 熱、痛及波動(dòng)感。鼓勵(lì)患者食高蛋白，高熱量， 富含維生素食物。合并糖尿病病者，術(shù)前術(shù)后及 時(shí)控制血糖，合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵 抗力，促進(jìn)傷口愈合。 （4）預(yù)防肺栓塞：肺動(dòng)脈栓塞的栓子大部 分來(lái)自下肢深靜脈。長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后、 下肢靜脈炎的患者易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞。臨 床表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、憋氣、心前區(qū) 不適，甚至猝死。手術(shù)后指導(dǎo)患者功能鍛 煉，防止下肢血栓性靜脈炎。并

10、發(fā)肺栓塞 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)，保持呼吸道 通，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，控制輸液速度， 監(jiān)測(cè)血液粘稠度。 （5）預(yù)防出血性休克：患者術(shù)后發(fā)生出血 性休克，應(yīng)考慮腹膜后大出血管損傷，此 是椎間盤(pán)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多因術(shù)中 損傷腹主動(dòng)脈、下腔動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈所致。 表現(xiàn)為面色蒼白、四肢冰冷、血壓驟降， 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。措施：查血型、備血、 吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持兩條以上靜脈通路 通暢。嚴(yán)密觀察意識(shí)、面色、血壓、脈搏、 尿量、皮膚彈性等變化。為再次急診手術(shù) 做好準(zhǔn)備。 出院指導(dǎo) 1、出院后繼續(xù)院內(nèi)所學(xué)的鍛煉內(nèi)容，選擇性 實(shí)施，次數(shù)時(shí)間取決于具體情況，運(yùn)動(dòng)量循序 漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)中有一定間歇，避免腰部過(guò)度勞累。 2、不要連續(xù)使用腰圍3個(gè)月以上，以免造成肌 肉費(fèi)用性萎縮。 3、3-6個(gè)月以?xún)?nèi)避免劇烈活動(dòng)及提重物，盡可 能避免久坐，跑，跳，避免睡軟床，從地上搬 起重物時(shí)應(yīng)采取屈膝，下蹲的姿勢(shì)提取，建立 良好的生生活方式，經(jīng)常改變坐姿，加強(qiáng)腰背 肌鍛煉半年以上，增強(qiáng)腰部肌肉及脊柱穩(wěn)定性。 減少慢性腰痛的發(fā)作，防止腰部損