腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療

1、附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 腰椎骨關(guān)節(jié)炎診斷和治療 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 腰椎骨關(guān)節(jié)炎 小關(guān)節(jié)炎(facet joint osteoarthritis) 小關(guān)節(jié)綜合征(facet syndrome) 小關(guān)節(jié)?。╢acet joint disease） 肥厚性小關(guān)節(jié)炎(Hypertrophic facet joint arthritis) 小關(guān)節(jié)退行性變(degenrative facet joint d

2、isease) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 小關(guān)節(jié)生理功能 三關(guān)節(jié)復(fù)合體(腰椎復(fù)合關(guān)節(jié)):腰椎相鄰椎體 的上下關(guān)節(jié)突形成的關(guān)節(jié)與之相應(yīng)節(jié)段的 椎間盤 維持正常的腰椎穩(wěn)定性、生理形態(tài)以及運(yùn) 動(dòng)功能 小關(guān)節(jié)退變是腰痛的最常見原因之一 Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Sp

3、ine 29: 874-878, 2004 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的 關(guān)節(jié)疾病 60歲 患病率高達(dá)50% 75歲 患病率高達(dá)80% 致殘率高達(dá)53% 好發(fā)部位：膝、髖、頸腰椎 骨關(guān)節(jié)炎是腰痛最常見原因之一(占 15%40% ) Badgley CE. J Bone Joint Surg, 1941, 23 Ray CD. Neurosurgical Quarterly, 1999,9 Fujiwara A. Clin Orthop, 2001, (385) 概括 附屬

4、第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 未引起足夠重視 2007年10月12日 “世界關(guān)節(jié)日”，中華醫(yī) 學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)在北京發(fā)布了骨關(guān)節(jié)炎 診治指南（2007年版） 指南在診斷、治療、預(yù)防中均未提及 腰椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 近2年COA年會(huì)，未見相關(guān)論文或講座 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The

5、 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,并 不是腰痛的根本原因 小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷、炎癥、軟骨面剝落和P物質(zhì) 陽性纖維裸露以及腰椎節(jié)段不穩(wěn)致關(guān)節(jié)囊 過度牽拉等病理改變或病理狀態(tài)才是引起 腰痛更直接、更明確的因素 小關(guān)節(jié)囊環(huán)狀燒灼或切除可明顯緩解腰痛 癥狀 附屬第三

6、醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 病理改變 腰椎小關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)軟骨退變、 增生等而導(dǎo)致的炎性改變 基本病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 軟骨損害、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨 下骨反應(yīng)性增生 腰椎骨關(guān)節(jié)炎通常會(huì)伴有 椎間盤退變 椎管狹窄 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 不同的疾病 相關(guān)的疾病 腰椎骨關(guān)節(jié)炎與椎間盤退行性疾病關(guān)系 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 流行病

7、學(xué) 隨年齡增加發(fā)病增加：40歲以上常見 肥胖：小關(guān)節(jié)負(fù)重增加 因重體力勞動(dòng)或體育活動(dòng)等造成的過度使 用 家族史 性別因素: 女性比男性更多見 既往脊柱外傷史 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 反復(fù)腰背部疼痛：鈍性、位置深在而且不易定位 的疼痛 時(shí)間和程度常難預(yù)料的急性發(fā)作 腰背部晨起或活動(dòng)后僵硬感. 僵硬或疼痛會(huì)隨著休息或輕微活動(dòng)而改善 背伸時(shí)疼痛較前屈時(shí)更甚 腰痛向臀部或大腿輻射，很少向大腿前方或膝關(guān) 節(jié)以下放射 局部彈響感 癥狀 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of

8、 Sun Yat-sen University 體征 脊柱活動(dòng)受限 保護(hù)性背部肌肉僵硬 步態(tài)和姿勢(shì)改變(站立位患者) 腰或臀部壓痛 脊柱畸形 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University X-rays：顯示椎體結(jié)構(gòu)以及小關(guān)節(jié)大致輪廓， 初步了解小關(guān)節(jié)退變情況 CT：顯示椎管、小關(guān)節(jié)形態(tài) MRI：顯示小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（包括軟骨退變情況） 以及脊髓、神經(jīng)根情況 影像學(xué)診斷 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Aff

9、iliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3r

10、d Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 腰椎小關(guān)節(jié)退變是人體正常的老化過程,影像學(xué)退變與腰痛癥狀無明顯相關(guān)性 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)退變與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀無明顯相關(guān)性 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 核素掃描或PET 均勻的高攝取信號(hào) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen U

11、niversity 小關(guān)節(jié)封閉可明確疼痛 來源并確診 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 慢性疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 焦慮、抑郁等心理改變 引起腰背肌萎縮、肌力下降等生理改變 退變進(jìn)展導(dǎo)致椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、側(cè) 彎 脊柱骨關(guān)節(jié)炎危害 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 治療 非藥物治療非藥物治療 改變生活方式改變生活方式 支具保護(hù) 物理治療物理治療 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué) 藥物治療藥物治療 介入治療介入治療 外科手術(shù)外科手術(shù) 附屬第

12、三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 生活方式改變生活方式改變 教育患者使用適當(dāng)?shù)淖藙?shì)：減少小關(guān)節(jié) 進(jìn)一步損傷的機(jī)會(huì) 避免久站久坐 坐姿：骨盆前傾姿勢(shì) 搬動(dòng)物品：下蹲姿勢(shì) 減肥 平衡飲食 適宜運(yùn)動(dòng) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 腰圍或支具腰圍或支具 減少腰椎活動(dòng)，提供局部支撐 減輕疼痛 不提倡長(zhǎng)期使用 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 理療

13、和鍛煉理療和鍛煉 冷敷或熱效應(yīng)理療 活動(dòng)前使用熱效應(yīng)處理可改善脊柱僵硬感 劇烈運(yùn)動(dòng)后使用冷敷處理有利于小關(guān)節(jié)功能恢 復(fù) 腰背肌鍛煉、游泳、慢跑 增強(qiáng)腰背部肌肉力量 減肥作用 增加疼痛耐受性 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 針灸、按摩、中藥、磁療. 部分患者可得到優(yōu)良效果 缺乏科學(xué)依據(jù), 副作用少、值得嘗試. 逾迦逾迦 醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行 放松療法放松療法 手法治療 僅提供短暫的改善 對(duì)于急性發(fā)作期可推薦使用 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospita

14、l of Sun Yat-sen University 藥物治療藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚 輕到重度疼痛 癥狀性治療不能控制炎癥 肝損害風(fēng)險(xiǎn) 非甾體類消炎藥（NSAIDs） 中到重度疼痛 存在胃腸道等副作用 COX-2 抑制劑 阿片類鎮(zhèn)痛藥 氨基葡萄糖 透明質(zhì)酸 肌肉松弛劑（妙納、脊舒） 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 抗炎治療抗炎治療 最基本藥物治療方法 減輕小關(guān)節(jié)炎癥改變 改善癥狀，常用NSAIDs 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen Uni

15、versity NSAIDNSAID的不良反應(yīng)的不良反應(yīng) 消化系統(tǒng)（胃腸道、肝）消化系統(tǒng)（胃腸道、肝） 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)（腎）泌尿系統(tǒng)（腎） Bjarnason I. Gut 2003;52:1376-8 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 序號(hào)序號(hào) 上消化道不良反應(yīng)高?；忌舷啦涣挤磻?yīng)高?；?者者 心腦腎不良反應(yīng)高?；颊咝哪X腎不良反應(yīng)高?；颊?1高齡（年齡高齡（年齡 65歲）歲） 高齡（年齡高齡（年齡 65歲）歲） 2長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用 腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦

16、缺血腦血管病史（有過中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血 發(fā)作）發(fā)作） 3口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素 心血管病史心血管病史 4上消化道潰瘍、出血病史上消化道潰瘍、出血病史 腎臟病史腎臟病史 5使用抗凝藥使用抗凝藥 同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑 6酗酒史酗酒史 冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用冠脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期（禁用NSAIDs） NSAIDs 治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估治療危險(xiǎn)因素的評(píng)估 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 有效率（%）不良反應(yīng) 美洛昔康（n=3）68.410.2 萘普

17、生（n=7）64.529.2 尼美舒利（n=4）79.820.2 布洛芬（n=4）77.216.7 雙氯芬酸（n=3）77.119.3 萘丁美酮（n=7）66.716.3 惡丙嗪（n=3）65.812.7 施文.非甾體抗炎藥治療骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效和不良反應(yīng)的Meta分析.中華流行病學(xué)雜志2003，24：1044 NSAIDs有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率 -國(guó)內(nèi)19項(xiàng)薈萃分析 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University IMPROVEIMPROVE 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 試驗(yàn)組共662例： 美洛昔康(莫比 可)7.5mg q

18、d(兩星期后不顯效，劑量加 大到15mg qd) 對(duì)照組共647例：常規(guī)NSAID治療 年齡(41-70歲)及性別：二組具有可比性 療效評(píng)價(jià)：WOMAC分?jǐn)?shù) 副作用評(píng)估 Impact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday care the western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University IMPROVE

19、 試驗(yàn)：試驗(yàn)： 常規(guī)治療組所用藥物常規(guī)治療組所用藥物 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University IMPROVE試驗(yàn)結(jié)論 美洛昔康(莫比可)組療效優(yōu)于包括塞 來昔布、羅非昔布在內(nèi)的常規(guī)治療 組 美洛昔康(莫比可)組因療效不佳及副 作用引起的換藥率低于常規(guī)治療組 美洛昔康(莫比可)組的胃腸道耐受性 優(yōu)于常規(guī)治療組 EULAR 2001 Poster 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University MELISSA試驗(yàn)結(jié)論 莫比可治療OA療效與雙氯芬

20、酸相似 莫比可比雙氯芬酸 胃腸副反應(yīng)少 心血管副作用少 Hawkey et al. Br J Rheumatol 1998; 37; 937-945 Meloxicam Large Scale International Study Safety Assessment 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 分分 類類 英英 文文 半衰期（半衰期（h） 每日總劑量（每日總劑量（mg） 每次劑量每次劑量 （mg） 次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen21200240040060034

21、萘普生萘普生 naproxen1450010002505002 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofen1.2180603 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 雙氯芬酸雙氯芬酸 diclofenac275150255023 吲哚酰酸類吲哚酰酸類 舒林酸舒林酸 sulindac184002002 阿西美辛阿西美辛 acemetacin39018030603 吡喃羧酸類吡喃羧酸類 依托度酸依托度酸 etodolac8.3400100040010001 非酸性類非酸性類 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetone2410002000100012 昔康類昔康類 美洛昔康美洛昔康 meloxicam207.5157.5

22、151 磺酰苯胺類磺酰苯胺類 尼美舒利尼美舒利 nimesulide2-54001002002 昔布類昔布類 塞來昔布塞來昔布 celecoxib1120010020012 其他鎮(zhèn)痛藥物其他鎮(zhèn)痛藥物 氨酚曲馬多氨酚曲馬多 鹽酸曲馬多鹽酸曲馬多 paracetamol tramadol hydrochloride 6736片片 12片片 23 常用于常用于OA治療的治療的NSAIDs 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 介入治療介入治療 小關(guān)節(jié)封閉小關(guān)節(jié)封閉 選擇性小關(guān)節(jié)封閉(強(qiáng)的松龍,透明質(zhì)酸鈉,NSAIDs

23、注射劑？) X線引導(dǎo)下 去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy ） 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 去神經(jīng)術(shù)（Rhizotomy ） 低溫冷凍 射頻消融 等離子消融 射波刀(CyberKnife) Ray CD.Lumbar Facet Syndrome: Diagnosis

24、 and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology. Neurosurgical Quarterly, 1999,9 Gordon Li, M.D. CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain: A Pilot Study. Neurosurg Focus. 2007;23(6):E2. 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 手術(shù)治療

25、非融合手術(shù) 小關(guān)節(jié)囊切除 支撐性手術(shù) 棘突間穩(wěn)定術(shù) 小關(guān)節(jié)支撐術(shù) 小關(guān)節(jié)置換術(shù) 湯健 中國(guó)矯形外科雜志 2005，13（7） 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 棘突間動(dòng)態(tài)穩(wěn)定術(shù) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University小關(guān)節(jié) 支撐術(shù) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 小關(guān)節(jié)置換術(shù) facet joint motion preservation

26、 technique 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Hassan A. Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus. 2007;22(1) Paul Mcafee.Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis: Implant Description, Surgical Technique, and a Prospective Report on 29 Patients. Neurosurg Focus. 2007;22(1) 附屬第三醫(yī)院 The 3rd Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University 手術(shù)治療手術(shù)治療融合術(shù)融合術(shù) 融合性手術(shù)有確切的臨床效果 適應(yīng)征選擇應(yīng)慎重 多數(shù)情況下選擇神經(jīng)根管狹窄患者 附屬第三醫(yī)院 The 3