胸腔積液教案版

1、胸腔積液胸腔積液 (pleural effusion) 京東中美醫(yī)院京東中美醫(yī)院 呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科 張春暉張春暉 胸膜腔示意圖1 胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙 胸膜腔示意圖2 胸腔積液產(chǎn)生與吸收的機(jī)制 mechanism 壁層胸膜 (體循環(huán)毛細(xì)血管) 胸膜腔 臟層胸膜 (肺循環(huán)毛細(xì)血管) 靜水壓30 膠體滲透壓34 腔內(nèi)負(fù)壓 - 5 膠體滲透壓 +5 24 34 胸液循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖 結(jié)果 35-29=6 29-29=0 病因 (Pathogeny : What causes Pleurisy?) 1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增

2、高-漏出液 2、胸膜毛細(xì)血管通透性增加-滲出液 3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低-漏出液 4、壁層胸膜淋巴引流障礙-滲出液 5、損傷所致胸腔內(nèi)出血-血胸、膿胸、乳糜 胸 胸腔積液主要病因和積液性質(zhì) 漏出液 滲出液（漿 液性或血性 膿胸血胸乳糜胸 感染性 疾病 胸膜炎（TB、 各類(lèi)肺感染、 膈下炎癥） 肺TB、各 類(lèi)肺感染 肺TB 腫瘤、 循環(huán)系 統(tǒng)疾病 上腔V受 阻、充血 性心衰、 縮窄心包炎 血容量增加 惡性腫瘤、 胸膜間皮瘤 、肺梗塞 惡性腫瘤、 C瘤破裂、 肺梗塞 胸導(dǎo)管 受阻 低蛋白 血癥 腎病、 肝硬化 其他 疾患 腹摸透析、 粘液水腫、 藥物過(guò)敏、 放射反應(yīng) 風(fēng)濕、SLE、 胸部手

3、術(shù)、 氣胸 外傷、食管 瘺、氣胸、 胸穿后感染 外傷、氣 胸（粘連 帶撕裂） 外傷致胸 導(dǎo)管破裂 、絲蟲(chóng)病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、癥狀 呼吸困難（呼吸困難（dyspnea） 胸痛胸痛（Chest pain) 咳嗽咳嗽(cough) 注意注意 ：病因不同，其癥狀有所差別 結(jié)核性胸水癥狀特點(diǎn) 多見(jiàn)于青年人青年人 常有發(fā)熱、干咳、胸痛，結(jié)核中毒癥狀發(fā)熱、干咳、胸痛，結(jié)核中毒癥狀 隨著胸水量增加胸痛胸痛可緩解，但胸悶氣胸悶氣 促促加重 惡性胸腔積液癥狀特點(diǎn) 多見(jiàn)于中年以上 一般無(wú)發(fā)熱 胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部 位腫瘤的癥狀 炎性積液炎性積液多為滲出性常伴有咳嗽咳痰和 胸痛發(fā)熱 心力衰竭所致者

4、心力衰竭所致者多位漏出液，有心功能 不全的其他表現(xiàn) 積液量與臨床表現(xiàn): 1、500ml, 胸痛緩解，胸悶及呼吸困難加 劇。叩濁、呼吸音減低。 3、大量積液時(shí)，縱隔臟器受壓，心悸及呼 吸困難加劇。 二、體征二、體征 胸腔積液的體征 原發(fā)疾病的體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 一、外觀一、外觀 1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重1.018。 3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。 4、血性胸液：洗肉水樣或靜脈血樣。 5、乳糜胸液：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。 二、細(xì)胞 1、正常胸液：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。 2、漏出液：細(xì)胞數(shù)500 x106/L。 N增多提

5、示急性炎癥; Lc為主為結(jié)核或腫瘤; Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。 4、膿胸：WBC常多達(dá)10000 x106/L。 5、血性胸液： RBC5x109/L,淡紅色,多由腫瘤或結(jié)核 致。 RBC100 x109/L,為創(chuàng)傷、腫瘤、或肺梗 塞。 胸穿損傷血管可引起血性胸液。 6、惡性胸液： 60%可查出惡性腫瘤細(xì)胞。 上皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。 間皮細(xì)胞：非結(jié)核性胸液中5%,結(jié)核性 胸液1:160,易 找到狼瘡細(xì)胞。 三、三、PH 結(jié)核性7.30; 膿胸及食管破裂7.30; 惡性胸液7.40。 四、病原體 （涂片及培養(yǎng)）（涂片及培養(yǎng)） 1、結(jié)核性胸液沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)，、結(jié)核性胸液

6、沉淀后作細(xì)菌培養(yǎng)， 陽(yáng)性率僅陽(yáng)性率僅20%； 2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 五、蛋白質(zhì)五、蛋白質(zhì) 滲出液滲出液： 胸液/血清0.5, 蛋白質(zhì)含量 30g/L, Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性; 漏出液：漏出液：蛋白含量1.24mmol/L) 膽固醇含量不高 見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂; 2、假性乳靡胸(膽固醇性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量蛻變細(xì) （淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L 與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)。 見(jiàn)于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性積液、 肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 七、葡萄糖 1、正常人：胸液中與血中含量相近，隨血 中升降改變； 2、漏

7、出液與大多數(shù)滲出液含量正常； 3、結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕及化膿性胸液中可 200U/L,胸液/血清0.6提示滲 出液。活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，其 值越高，炎癥越明顯。LDH500U/L,提 示惡性腫瘤或胸液并發(fā)細(xì)菌感染。 2、淀粉酶：急性胰腺炎（胸液中高于血清 中含量）、惡性腫瘤。 3、腺苷脫氫酶（ADA）：Lc內(nèi)較高。結(jié)核 性胸膜炎時(shí)，100U/L(一般20g或胸水/血清 1，常提示為惡性胸水 胸水端粒酶測(cè)定 其他腫瘤標(biāo)志物：腫瘤糖鏈相關(guān)蛋白、細(xì)胞角 蛋白19片段、神經(jīng)原特異性烯醇酶等 惡性胸液中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著 聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng) 性撿出率 影像診斷 X線(xiàn) 1、積液量0

8、.3-0.5L，肋膈角變鈍。 2、較多積液有向上、向外的弧形陰影。平 臥時(shí)積液散開(kāi)，整個(gè)肺野透亮度降低。 3、大量積液整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔移向健側(cè)。 積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶，抽液后可發(fā)現(xiàn)腫 瘤或其他病變。 4、包裹性積液不隨體位變動(dòng)，邊緣光滑飽 滿(mǎn)，局限于肺葉或肺與膈之間。 右側(cè)胸腔中等量積液 右側(cè)胸腔大量積液 右側(cè)胸腔包裹積液 右側(cè)斜裂葉間積液 右側(cè)肺底積液 2、B超 協(xié)助胸穿定位，探查胸液掩蓋的腫塊。 鑒別胸腔積液、胸膜肥厚。 3、CT 顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、 胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，X線(xiàn)平片上難 以顯示的少量積液。 CT圖1 CT圖2 四、胸膜活檢 1、鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽

9、腫病變，必要時(shí)經(jīng)胸腔鏡活檢； 2、結(jié)核病時(shí)，病理檢查及結(jié)核菌 培養(yǎng)； 3、膿胸或有出血傾向時(shí)不宜活檢。 五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 胸腔鏡檢查 A：能全面的檢查胸膜腔 B：可在直視下多處活檢 C：惡性胸腔積液的病因診斷率最高 必要時(shí)開(kāi)胸活檢 診斷與鑒別診斷 一、確定有無(wú)胸腔積液 癥狀、體征、X線(xiàn)、CT、B超 注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別 胸腔積液的診斷及鑒別 確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液 區(qū)別漏出液和滲出液區(qū)別漏出液和滲出液 尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因 二、鑒別滲出液與漏出液二、鑒別滲出液與漏出液 鑒別要點(diǎn) 漏出液 滲出液 原原 因因 非炎癥所致非炎癥所

10、致 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激 外外 觀觀 淡黃，漿液性淡黃，漿液性 不定，可為血性、膿性、乳靡性等不定，可為血性、膿性、乳靡性等 透明度透明度 透明或微濁透明或微濁 多混濁多混濁 比比 重重 低于低于1.018 高于高于1.018 凝凝 固固 不自凝不自凝 能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性 陰陰 性性 陽(yáng)陽(yáng) 性性 蛋白定量蛋白定量 與血糖相近與血糖相近 常低于血糖常低于血糖 細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 常小于常小于100106 /L 大于大于500106/L 細(xì)胞分類(lèi)細(xì)胞分類(lèi) 以淋巴細(xì)胞以淋巴細(xì)胞,間皮間皮 根據(jù)不同病因根據(jù)不同病因,分別以中性粒分別以中性粒 細(xì)胞為主細(xì)胞為

11、主 細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 陰陰 性性 陽(yáng)性陽(yáng)性 區(qū)別漏出液與滲出液 漏出液應(yīng)尋找全身因素，與左心衰、低 蛋白血癥有關(guān)。 滲出液除與胸膜本身病變有關(guān)外，也可 由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因 為結(jié)核性胸膜炎； 三、尋找胸腔積液的病因 2、鑒別診斷注意： 起病緩急，發(fā)熱、胸痛、衰弱等全身或 肺胸局部癥狀 呼吸困難、能否平臥、有無(wú)下肢水腫； 有無(wú)腹水或腹部腫塊、淺表淋巴結(jié)腫大、 關(guān)節(jié)或皮膚病變； 結(jié)合血象、X線(xiàn)、B超、胸液檢查、OT， 必要時(shí)胸膜活檢。 結(jié)核性胸液與惡性積液鑒別： 結(jié)核性胸液 1、年輕患者多，多有發(fā)熱，PPD（+），體檢除 胸液體征外無(wú)重要發(fā)現(xiàn)

12、; 2、胸液呈草黃色，Lc為主，PH7.4, CEA10-15ug/L, LDH500U/L； 3、常由肺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移至胸膜。 臨床難以鑒別時(shí)： 1、可抗結(jié)核治療，監(jiān)測(cè)病情及隨訪化療效果。 2、若PPD（-）且抗結(jié)核化療無(wú)效，仍考慮由腫 瘤所致。 3、結(jié)合胸液脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢（陽(yáng)性診 斷率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、 纖支鏡、胸腔鏡（70%-100%），有助于鑒別 診斷。 4、如仍難以確定，若無(wú)特殊禁忌，可考慮剖胸 探查。 類(lèi)肺炎性胸腔積液 由于肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等引起。 有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血 白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。 先有發(fā)病表現(xiàn)，后出

13、現(xiàn)胸腔積液，積液 量一般不多。 胸水成草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升 高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降 低。 治 療 treatment 一、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療 2、胸腔排液 3、抗結(jié)核化療 4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 注意抽液量，防止復(fù)張性肺 水腫和胸膜反應(yīng)的發(fā)生 中心靜脈置管治療 穿刺優(yōu)點(diǎn) 一次穿刺，創(chuàng)傷小，患者易于接受; 操作安全，無(wú)出血、氣胸、繼發(fā)感染、 滲液，可控制流速，避免放液過(guò)快導(dǎo)致 的縱隔擺動(dòng)及急性肺水腫; 中心靜脈導(dǎo)管軟便，易于固定，不影響 患者的活動(dòng); 引流徹底，且給藥方便，可多次給藥; 可長(zhǎng)期置管，適合門(mén)診老年及重?；颊? 糖皮質(zhì)激素 作用 減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)

14、，改善 毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘 連或胸膜肥厚。 適應(yīng)征 結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、 胸液較多時(shí)。 方法 、抗結(jié)核化療時(shí)加用； 、潑尼松或潑尼松龍25-30mg/d，tid po 、T正常、全身毒血癥狀減輕消退、胸液 明顯減少時(shí)，應(yīng)立即減量至停用。停藥 速度不宜過(guò)快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。 療程4-6周。 二、類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸 病因 、多數(shù)為細(xì)菌性膿胸。病原菌：G-桿菌（綠膿 桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較常見(jiàn)）、金黃色 葡萄球菌、肺炎球菌、厭氧菌。 、少數(shù)由結(jié)核菌、真菌、放線(xiàn)菌、奴卡菌所致。 、肺炎并發(fā)膿胸為單一菌感染；肺膿腫或支擴(kuò) 并發(fā)膿胸多為混合感染；使用免疫抑制劑的患 者，真菌及G-桿菌常見(jiàn)。 治療原則 v 控制感染控制感染 v 引流胸腔積液引流胸腔積液 v 促使肺復(fù)張促使肺復(fù)張 v 恢復(fù)肺功能恢復(fù)肺功能 三、惡性胸腔積液 1、全身化療：部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積 液有一定療效； 2、局部放療：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者； 3、胸腔局部化療：抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注 入阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、 硝卡芒芥、博萊霉