《臨床機(jī)械通氣技術(shù)》演示PPT

1、1 臨床機(jī)械通氣技術(shù) 2 臨床機(jī)械通氣病理生理指征 1通氣泵衰竭 呼吸中樞發(fā)放減少 胸廓的機(jī)械功能障礙 呼吸肌疲勞 3 2.換氣功能障礙 功能殘氣量減少 V/Q比例失調(diào) 肺血分流 彌散障礙 4 3.需強(qiáng)化氣道管理者 保持氣道通暢，防止窒息 使用某些有呼吸抑制作用的藥物時(shí) 5 臨床機(jī)械通氣具體適應(yīng)癥 呼吸衰竭用一般治療方法無(wú)效者 呼吸頻率3540次/分或68次/分 呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙 嚴(yán)重肺水腫 PaO250mmHg,尤其是吸氧后仍 弊 a.對(duì)肺泡通氣量的影響：解剖、生理死腔量， Vd/Vt, 肺泡通氣量 b.對(duì)呼吸壓力的影響:氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi)壓及胸 內(nèi)壓

2、均為正壓，若吸氣壓過(guò)高可致肺組織及間 質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，產(chǎn)生氣壓傷 c.對(duì)通氣/血流比率的影響：通氣、肺內(nèi)動(dòng)靜 脈分流、缺氧及CO2潴留減輕、缺氧性肺動(dòng) 脈收縮緩解，改善V/Q比 9 d.對(duì)氣體彌散功能的影響：氣道內(nèi)壓、肺泡內(nèi) 壓，肺水、肺泡復(fù)張，彌散 e. 對(duì)呼吸動(dòng)力的影響：氣道擴(kuò)張，氣道阻力； 改善通氣，支氣管痙孿；肺不張、肺水腫， 肺順應(yīng)性；減少呼吸功，減少氧耗 f.對(duì)呼吸中樞的影響：PAO2、肺泡通氣量， 呼吸中樞化學(xué)性刺激、肺牽張感受器，自主 呼吸抑制 10 3.對(duì)腎臟影響 a.回心血，腎淤血 b.心輸出量，腎缺血，腎素、血管緊張 素、醛固酮分泌，鈉水潴留 c.胸內(nèi)壓，左房舒張受限，抗利

3、尿激素 ，尿量減少 11 4.對(duì)肝臟影響 a.腹壓,門(mén)脈壓,肝淤血 b.心輸出量，肝缺血，功能受損 12 5.對(duì)中樞神經(jīng)的影響 a.PEEP過(guò)高，靜脈回流，致顱內(nèi)壓 （ICP） b.PaCO2,腦血流（CBF），ICP c.過(guò)度通氣,PaCO2腦動(dòng)脈收縮, CBF，ICP 13 呼吸支持常用的模式 1.間歇正壓通氣 2.間歇指令性通氣 間歇指令性同步通氣 3.壓力支持通氣 4.呼吸末正壓 5.壓力控制通氣 6.持續(xù)氣道正壓 7.雙水平氣道正壓通氣 14 1.間歇正壓通氣 Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV Controlled Me

4、chnical Ventilation,CMV 機(jī)械控制通氣,呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的如何， 均按預(yù)調(diào)的Vt、f等參數(shù)送氣。 輔助-控制通氣，即同步CMV-Assisted CMV or SIPPV or A/C。主要用于無(wú)自主呼 吸或自主呼吸微弱的病人 15 患者f設(shè)置f 只要能觸發(fā)，每次按機(jī)調(diào)參數(shù)送氣 患者f設(shè)置f 自主呼吸觸發(fā)機(jī)器送氣，所差部分機(jī) 器強(qiáng)制送氣 16 IPPV的壓力流速圖 17 SIPPV的壓力流速圖 18 2.間歇指令性通氣（Intermittent Mandatory Ventilation,IMV） 間歇指令性同步通氣（Synchronized Intermitten

5、t Mandatory Ventilation,SIMV） 19 患者有自主呼吸的參與，觸發(fā)窗為IPPV 呼吸周期的末25% 設(shè)置fimv=10次/分, 機(jī)器送氣10次，其 余患者自主呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)打開(kāi)按需 閥，患者帶者呼吸機(jī)管道與外界呼吸 20 IMV與SIMV的壓力流速圖 21 3.壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation，PSV） （一）概念 自主呼吸期間，病人吸氣相一開(kāi)始， 呼吸機(jī)即開(kāi)始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置 的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主 吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，送氣 停止，病人開(kāi)始呼氣。常與SIMV、CPAP、 MMV合

6、用 22 PSV的壓力流速圖 23 PSV的特點(diǎn) a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人決定 b.TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸 氣的強(qiáng)度 壓力25 cmH2O時(shí)，TV多由呼吸機(jī)提供， 相當(dāng)于同步定壓IPPV c.病人呼吸作功減少 24 4.呼吸末正壓（PEEP） 呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活 瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓 PEEP的主要作用 a呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣 道開(kāi)放利于CO2排出 b呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量(FRC) 利于氧合 25 PEEP的臨床主要適應(yīng)證 a低氧血癥，尤其是ARDS者 b肺炎、肺水腫 c大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。 dCOPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜

7、EEP可支 撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成 “活瓣”作用，利于CO2排除 26 最佳PEEP的選擇 對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最 小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的FiO2時(shí) 的最小PEEP值 a.壓力容積環(huán)：高于下拐點(diǎn)2-3 cmH2O b.順應(yīng)性：胸肺順應(yīng)性（CT） 動(dòng)態(tài)CT=潮氣量/（氣道峰壓-PEEP） 靜態(tài)CT=潮氣量/（氣道平臺(tái)壓-PEEP） c.內(nèi)源性PEEP：外源性PEEP=0.75-0.8內(nèi) 源性PEEP 27 應(yīng)用PEEP的禁忌證 a嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭 b低血容量 c肺氣腫 d氣胸和支氣管胸膜瘺等 28 5.壓力控制通氣 （Pressure Controlled

8、 Ventilation , PCV） 設(shè)置吸氣壓和吸氣時(shí)間。吸氣開(kāi)始，氣 流速度很快進(jìn)入肺，達(dá)到預(yù)置壓力水平 后，通過(guò)反饋系統(tǒng)使氣流速度減慢，維 持預(yù)置壓力水平至吸氣末，然后呼氣。 表現(xiàn)為吸氣壓力波上升支較陡，平臺(tái)時(shí) 間較長(zhǎng)，沒(méi)有尖 峰 29 PCV的壓力流速圖 30 臨床特點(diǎn)和用途 a.氣道壓較低，沒(méi)有峰壓 b.吸氣流速依胸-肺的順應(yīng)性和氣道阻力而 變 c.利于不易充盈的肺泡充氣，改善通氣/血 流比值 d.與IPPV、SIMV合用,用于新生兒、嬰幼 兒及ARDS引起的呼吸衰竭、嚴(yán)重通氣/血 流比值失調(diào)者 31 6.持續(xù)氣道正壓( Continuous Positive Airway Pre

9、ssure, CPAP) 病人自主呼吸在某一持續(xù)正壓狀態(tài)下進(jìn)行 32 CPAP的功能 吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流 TV,吸氣省力 呼氣期即PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小 氣道閉合和肺萎陷增加FPC,降低分流 量PaO2增高 33 CPAP的壓力流速圖 34 使用CPAP注意事項(xiàng) 插管者15cmH2O 未插管者10cmH2O，應(yīng)防止胃擴(kuò) 張、嘔吐、惡心、腮腺炎、淚囊炎等 CPAP可和SIMV、MMV、PSV的方 式合用 35 7.雙水平氣道正壓通氣 (Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP) 分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間 36 BiPAP的壓力流速圖 3

10、7 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 (1)吸入氧濃度(FiO2):常用值呼氣 時(shí)間,稱反比呼吸 (5)吸氣停頓：利于氣體再分布，吸氣時(shí)間 15% 38 (6) 同步觸發(fā)靈敏度(Trigger)：-1- 3cmH20,35L/min (7) PSV:一般25 cmH20 (8) PEEP :成人15cmH2O，兒童 2030 cmH2O b.肺活量1015 ml/kg,第一秒末時(shí) 間肺活量10ml/lg(理想體重) c.潮氣量(Vt)56ml/kg(理想體重) d.靜息分鐘通氣量(MV)2MV 43 e.呼吸頻率(RR)2530 breaths/min f.淺快呼吸指數(shù)(rapid shallow breat

11、hing index) RR(bteaths/min)Vt(L)若 RR/Vt80,提示易于撤機(jī);若為80 105,需謹(jǐn)慎撤機(jī);大于105則提示難于 撤機(jī) 44 g.0.1秒末閉合氣壓(P0.1)46 cmH2O,過(guò)度增高提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng) 激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙,需依靠呼吸中 樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮 45 3.氣體交換能力的判定 a.血?dú)?撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓60mmHg(吸入 氧濃度200mmHg c.肺血分流率(Qs/Qt) 1525%(正常5%) d.死腔氣量與潮氣量之(Vd/Vt) 0.550.6(正常0.3) 47 e.反映組織氧合狀況的指標(biāo) 混合靜脈血氧飽和度 血乳酸水平

12、胃粘膜內(nèi)PH(Phi) 48 謝謝! 49 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的相關(guān)問(wèn)題 50 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的優(yōu)點(diǎn) 1. 使用簡(jiǎn)便靈活，易于建立和拆除，允 許間歇使用 2保留鼻部的過(guò)濾、加濕加溫功能，使 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎極大減少 3避免了氣管切開(kāi)或氣管插管的并發(fā)癥 4有效、安全 51 5. 使早期機(jī)械通氣成為可能 6. 保留咳嗽、咳痰能力及說(shuō)話能力，提 高了舒適度 7.降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間 8.可以進(jìn)入家庭長(zhǎng)期使用 52 面 罩 面罩是否合用是無(wú)創(chuàng)通氣 治療成敗的關(guān)鍵因素之一 53 呼氣裝置 54 55 應(yīng)用應(yīng)用BiPAPBiPAP 呼吸機(jī)的成功指呼吸機(jī)的成功指 征征 病人感覺(jué)舒適，同步滿意病人感覺(jué)舒適，同步滿

13、意 呼吸頻率下降呼吸頻率下降 潮氣量增加潮氣量增加 心率下降心率下降 PaOPaO2 2升高升高 上機(jī)上機(jī)1-21-2小時(shí)后，小時(shí)后，PaCOPaCO2 2改善改善 56 BiPAP呼吸機(jī)失敗指征 肺性腦病加重，病人煩躁不安肺性腦病加重，病人煩躁不安 不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物 沒(méi)有合適的鼻面罩沒(méi)有合適的鼻面罩 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 氧合狀況惡化氧合狀況惡化 進(jìn)行性高碳酸血癥進(jìn)行性高碳酸血癥 57 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)的序貫治療有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)的序貫治療 肺部感染控制窗肺部感染控制窗 支氣管支氣管- -肺部感染影較前明顯吸收肺部感染影較前明顯吸收, ,無(wú)明顯斑片無(wú)明顯斑片 影影 SIMV

14、SIMV頻率頻率10-1210-12次次/ /分分,PSV10-12cmH,PSV10-12cmH2 2OO 至少有以下一項(xiàng)至少有以下一項(xiàng) 體溫較前下降并低于體溫較前下降并低于3838C C 外周血白細(xì)胞低于外周血白細(xì)胞低于1000010000個(gè)個(gè)/mm/mm3 3或較以前下降或較以前下降 20002000個(gè)個(gè)/ mm/ mm3 3以上以上 痰量明顯減少痰量明顯減少, ,痰色轉(zhuǎn)白或變淺痰色轉(zhuǎn)白或變淺, ,黏度降低并在黏度降低并在II II度度 以下以下 58 BiPAPBiPAP 呼吸機(jī)的設(shè)置呼吸機(jī)的設(shè)置 模式模式: S/T: S/T IPAP: 6IPAP: 6 10 cmH2O10 cmH

15、2O EPAP: 4 cmH2OEPAP: 4 cmH2O BPM: 8 BPM: 8 考察鼻考察鼻/ /面罩使用情況面罩使用情況 大小，位置，松緊度，漏氣量大小，位置，松緊度，漏氣量 調(diào)整調(diào)整 BPMBPM以保證最低通氣量以保證最低通氣量 設(shè)置報(bào)警值設(shè)置報(bào)警值 Hi/Lo = IPAP+34cmHHi/Lo = IPAP+34cmH2 2O/IPAP-34cmHO/IPAP-34cmH2 2OO 設(shè)定壓力報(bào)警延遲設(shè)定壓力報(bào)警延遲(30(30秒秒) ) 59 BiPAPBiPAP呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)問(wèn)題呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)問(wèn)題 呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重 同步不良同步不良 低氧血癥改善不明顯

16、低氧血癥改善不明顯 CO2CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯 60 呼吸困難癥狀加重呼吸困難癥狀加重 原因原因 精神緊張、鼻精神緊張、鼻/ /面罩恐懼面罩恐懼 過(guò)度用力呼吸過(guò)度用力呼吸 過(guò)早屏氣過(guò)早屏氣 EPAPEPAP盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué)盲目過(guò)高，影響血流動(dòng)力學(xué) 支持壓力不足支持壓力不足 可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸 其它非醫(yī)學(xué)因素其它非醫(yī)學(xué)因素 61 同步不良同步不良 原因原因 精神緊張精神緊張 漏氣過(guò)大漏氣過(guò)大 管道積水過(guò)多管道積水過(guò)多 機(jī)器故障機(jī)器故障 62 低氧血癥改善不明顯低氧血癥改善不明顯 原因原因 EPAPEPAP太高或太

17、低太高或太低 氧源有問(wèn)題氧源有問(wèn)題 吸入氧濃度太低吸入氧濃度太低 分泌物過(guò)多、排出不暢分泌物過(guò)多、排出不暢 漏氣量過(guò)大漏氣量過(guò)大 治療時(shí)間不足治療時(shí)間不足 其它措施？其它措施？ 63 CO2潴留改善不明顯潴留改善不明顯 原因原因 PSPS不夠不夠 漏氣量不夠漏氣量不夠 EPAPEPAP不夠不夠 分泌物過(guò)多，排出不暢分泌物過(guò)多，排出不暢 治療時(shí)間不夠治療時(shí)間不夠 合并合并OSAOSA，夜間，夜間EPAPEPAP水平未調(diào)整水平未調(diào)整 其它治療？其它治療？ 64 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的絕對(duì)禁忌癥 1.心跳呼吸停止 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.誤吸可能性高 4.合并其他器官功能衰竭 5.面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形 6.不合作 65 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥 1.氣道分泌物多、排痰障礙 2.嚴(yán)重感染 3.精神極度緊張 4.嚴(yán)重低氧血癥（PaO240mmHg PaCO2下降16% PH7.30 77 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣終止指征 不能耐受面罩者 病情突然加重而無(wú)創(chuàng)通氣不能糾正