肋骨骨折查房_-_修改本(1)

1、護(hù)理查房護(hù)理查房 肋骨骨折肋骨骨折 二十二病區(qū)二十二病區(qū) 【相關(guān)理論相關(guān)理論】 肋骨共有肋骨共有1212對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與對，呈弓形，左右對稱排列，前方與胸骨連接，后方與 胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。 胸廓的上胸廓的上7 7對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第對肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第810810肋骨連接到第肋骨連接到第7 7肋軟骨肋軟骨 ，第，第1111、1212肋骨前端游離，稱為浮肋。第肋骨前端游離，稱為浮肋。第4949肋較長且固定，在外力作肋較長且固定，在外力作 用

2、下較易發(fā)生骨折。用下較易發(fā)生骨折。 【病因和病理病因和病理 】 直接暴力直接暴力 棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折， 骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟，造成氣 胸、血胸、或血氣胸。胸、血胸、或血氣胸。 傳達(dá)暴力傳達(dá)暴力 塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前 后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線部位骨折。骨折部位

3、多位于腋中線附近，呈斜形骨折線 斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會較少。斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會較少。 3. 3. 混合暴力混合暴力 直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果直接暴力和傳達(dá)暴力合并作用的結(jié)果. . 肌肉收縮肌肉收縮 劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致劇烈咳嗽或打噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致 肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)肋骨發(fā)生骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì) 疏松患者。疏松患者。 病情介紹 姓名：何五一 性別：男 年齡：65歲 民族：漢 婚姻：已婚 入院日期：2013年08月11日 入院診斷：1右胸第3、4、5、6肋骨骨折 2右側(cè)氣胸 主訴：

4、右胸部外傷四小時余 現(xiàn)病史 患者四小時余前因不慎致右胸部外傷，無 昏迷，感胸悶氣急，無心悸、咯血，干咳 、無痰，無呼吸困難，無嘔心嘔吐，無腹 瀉，黑便，無肉眼血尿、尿頻、尿痛，無 畏寒發(fā)熱，在茅山衛(wèi)生院查胸片：1.右胸第 3、4、5、6肋骨骨折；2.右側(cè)氣胸（約占 40%）。遂來我院急診就診，擬“右胸多發(fā) 肋骨骨折，右側(cè)氣胸”收住入院，本次發(fā) 病以來，食納欠佳，睡眠尚好，大小便基 本正常。 既往史 既往史：平素體健，有胃切除手術(shù)史，有腸梗阻 造口術(shù)，有輸血史，否認(rèn)“肝炎，結(jié)核”等傳染 病史，否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病”病史， 無外傷史，無食物藥物過敏史，隨社會行各種預(yù) 防接種。 個人史：生于

5、本地，無外地久居史，否認(rèn)疫水疫 源接觸史，無特殊不良嗜好，適齡婚配，配偶體 健，生活和諧，否認(rèn)冶游史及精神創(chuàng)傷史。 家族史：家中其他人員均體健，否認(rèn)有家族性遺 傳病及傳染病史 入院護(hù)理評估 T36.5 P86次/分 R22次/分 BP118/78mmHg 神志清楚，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸 運(yùn)動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則，右胸觸痛，可 及古擦感，右肺呼吸音稍低，未聞及干濕 啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無異常隆起， 心尖搏動無彌散，未觸及震顫，相對心濁 音界不擴(kuò)大，心率86次分，律齊，心音正 常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音 。 入院護(hù)理評估 T36.5 P80次分 BP11164mmHg 神色清，形

6、態(tài)正常，語聲中等，氣息平和 ，舌紅苔白，脈象弦，體重59Kg,右胸壓痛 陽性，胸廓擠壓征陽性，未聞及骨擦音， 雙肺聽診呼吸音可，未聞及干濕啰音，腹 平軟，肝脾未及。 輔助檢查 胸片：右胸2-4肋骨骨折伴右側(cè)液氣胸 B超檢查示：右側(cè)胸腔探及深約40mm的液 性暗區(qū)，左側(cè)胸腔未見異常 實驗室檢查 紅細(xì)胞3.0血紅蛋白96.0 總膽紅素22.1谷草轉(zhuǎn)氨酶 病情發(fā)展 08月12日復(fù)查右胸正斜位片：右胸2-4肋骨骨折，5疑是 骨折。右側(cè)液氣胸，繼續(xù)予抗炎、止血、止咳化痰等處理 08月13日氣急，無心慌心悸，右胸觸痛，可及骨擦感，B 超檢查示：右側(cè)胸腔探及深約40mm的液性暗區(qū)，進(jìn)行胸 穿，抽出血性液體約

7、200ml 08月16日，感胸悶胸痛明顯，伴有氣急，CT、胸片示右 肺大量積液，右肺局段肺不張，行胸腔閉式引流術(shù) 08月23日無胸悶氣急，胸腔閉式引流管夾閉無不適，醫(yī)囑 拔管 08月26日生命體征平穩(wěn)，復(fù)查右胸正斜位片示：右胸多發(fā) 性肋骨骨折伴胸膜增厚，慢支，肺氣腫 護(hù)理診斷與相關(guān)因素 1 1、舒適的改變、舒適的改變 - - 與肋骨骨折有關(guān)與肋骨骨折有關(guān) 2 2、自理能力受限、自理能力受限 -與骨折疼痛有關(guān)與骨折疼痛有關(guān) 3 3、知識缺乏、知識缺乏-缺乏與疾病相關(guān)的知識缺乏與疾病相關(guān)的知識 4 4、焦慮、焦慮-與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病和預(yù)后有關(guān) 5 5、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量

8、低于機(jī)體需要量 6 6、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損-與長期臥床有關(guān)與長期臥床有關(guān) 7 7、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥-肺部和胸腔感染肺部和胸腔感染 1舒適的改變 措施 1 .咳嗽的時候用手稍用力按住骨折的地方，可以 減輕疼痛。肋骨固定帶固定胸部。 2 .保持情緒穩(wěn)定，焦慮的情緒易引起疼痛加深。 3 .轉(zhuǎn)移注意力，可看電視，聊天等分散注意力。 4 .保持環(huán)境安靜舒適， 5. 協(xié)助患者早晚刷牙，洗臉，泡足，保持皮膚的 清潔促進(jìn)患者的舒適 6. 協(xié)助翻身，拍背q2h,鼓勵深呼吸和有效咳嗽， 預(yù)防壓瘡、下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥的發(fā)生 2自理能力受限 措施： 1、協(xié)助病人生活護(hù)理，如床上洗漱、床上用餐，

9、床 上大小便等。 2、將病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教會病人使用床頭傳呼器以便及時呼叫護(hù)士，得 到幫助。 4、鍛煉患側(cè)肢體，包括被動運(yùn)動患側(cè)上肢，使之能 從頭頂達(dá)到對側(cè)的耳廓。 3知識缺乏 護(hù)理措施： 1根據(jù)患者的病情講解疾病的相關(guān)知識及護(hù)理取得其配合 2指導(dǎo)患者學(xué)會正確的深呼吸、咳嗽、咳痰、翻身方法并訓(xùn)練 3指導(dǎo)在床上練習(xí)大小便 4囑其保持睡眠要充足，要預(yù)防感冒。 4焦慮 護(hù)理措施： 1.向病人做好健康宣教，介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生，管床護(hù) 士，消除陌生感。 2 .告知病人預(yù)后成功案例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病信心。 3 .加強(qiáng)巡視，多于病人交流，耐心聆聽病人需求。 4 .極鼓勵和協(xié)助病

10、人咳嗽、排痰及早期下床活動，減少呼吸 系統(tǒng)并發(fā)癥 5.提供安靜舒適的環(huán)境 5營養(yǎng)失調(diào) 護(hù)理措施 1.指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動物瘦肉、魚肉、蛋類 、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。 2.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。 3.病人進(jìn)餐時，給病人充分的咀嚼、吞咽時間，喂飯速度不 要快。 遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂 肪乳劑。 4.加強(qiáng)營養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)綜合營養(yǎng)的重要性。多食補(bǔ)氣血，壯筋骨 ，潤肺之品，如：牛、羊肉、雞蛋、牛奶、肉湯、骨頭湯 、梨、蜂蜜、核桃、大棗等。 5.遵醫(yī)囑給予靜脈支持 6皮膚完整性受損皮膚完整性受損 措施 1給予氣墊床 2定時翻身，班班

11、交接、保持皮膚清潔 3 保持床單元整潔、干燥，及時更換污染的 床單。 7潛在并發(fā)癥 1 1告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性，告知患者絕對臥床的重要及活動的危害性， 教會其床上用餐，及使用便盆。教會其床上用餐，及使用便盆。 2 2、嚴(yán)密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便、嚴(yán)密觀察活動性出血的癥狀和體征，以便 及時處理。及時處理。 3 3、嚴(yán)密觀察病情變化、嚴(yán)密觀察病情變化, ,監(jiān)測生命體征、神志、監(jiān)測生命體征、神志、 胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況胸腹部活動以及氣促、發(fā)紺、呼吸困難等情況 并做好記錄并做好記錄. .建立靜脈通道建立靜脈通道, ,雙側(cè)鼻導(dǎo)管雙側(cè)鼻導(dǎo)管3L/3L/分分 吸

12、氧吸氧. .安置心電監(jiān)護(hù)安置心電監(jiān)護(hù). . 4 4、保持呼吸道通暢、保持呼吸道通暢, ,鼓勵病人咳出分泌物鼓勵病人咳出分泌物 5 5、觀察胸部呼吸情況、觀察胸部呼吸情況, ,以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下以便及早發(fā)現(xiàn)有無皮下 氣腫氣腫, ,縱膈氣腫的演變縱膈氣腫的演變 臨床表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)和體征體征 【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 胸痛：胸痛：受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重受傷處疼痛，深呼吸、咳嗽或變動體位時加重 呼吸淺促：呼吸淺促：呼吸表淺，無發(fā)紺。呼吸表淺，無發(fā)紺。 骨折處有壓痛及擠壓痛骨折處有壓痛及擠壓痛可觸及骨折斷端或骨擦感?？捎|及骨折斷端或骨擦感。 反常呼吸運(yùn)動：反常呼吸運(yùn)動：為多根多處肋骨骨折

13、。為多根多處肋骨骨折。 【體征體征】 血腫或瘀斑血腫或瘀斑 骨折部位可見局部腫脹骨折部位可見局部腫脹 壓痛、異?；顒踊蚬遣烈魤和?、異?；顒踊蚬遣烈?骨折部位有明顯壓痛點、按壓有異?；顒庸钦鄄课挥忻黠@壓痛點、按壓有異常活動 或骨擦音?；蚬遣烈?。 胸廓擠壓試驗胸廓擠壓試驗 即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。即胸腔前后或側(cè)向擠壓時骨折部位疼痛加劇。 浮動胸壁浮動胸壁 連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動（反常呼吸）。 治療原則 閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)癥 閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固

14、定或加壓包扎，閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎， 處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，處理合并癥（反常呼吸），必要時建立人工氣道，預(yù)防感預(yù)防感 染染 開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)胸膜腔閉式引流術(shù)抗感染抗感染 治療措施治療措施 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 預(yù)防感染預(yù)防感染 保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能保持呼吸道通暢，改善呼吸和循環(huán)功能 病理病理 1 1單處骨折單處骨折 是指肋骨僅一處折斷者。是指肋骨僅一處折斷者。 2 2多處骨折多處骨折 是指每肋兩處以上折斷者。是指每肋兩處以上折斷者。 3 3多發(fā)骨折多發(fā)骨折 指多根肋骨發(fā)生骨折。指多根肋骨發(fā)生

15、骨折。 浮動胸壁和反常呼吸浮動胸壁和反常呼吸 多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折多根肋骨多處折，或伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折 ，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動胸壁（亦稱連枷胸），浮動胸壁（亦稱連枷胸），吸氣時因胸吸氣時因胸 腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正 常呼吸活動相反，故稱為常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸反常呼吸 連枷胸連枷胸 氣胸氣胸 若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣若骨折端刺破胸膜，空氣進(jìn)入胸膜腔，則可并發(fā)氣 胸，進(jìn)入

16、的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和胸，進(jìn)入的空氣可使傷側(cè)肺萎縮，影響正常呼吸功能和 血液循環(huán)。血液循環(huán)。 氣胸的類型：氣胸的類型： 1 1、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱、如胸膜穿破口已閉合，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔，則稱 為為閉合性氣胸；閉合性氣胸； 2 2、 如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為如胸膜穿破口未閉合，空氣仍自由流通，則稱為開開 放性氣胸放性氣胸； 3 3、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入、如胸膜穿破口形成閥門，吸氣時空氣通過穿破口進(jìn)入 胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓胸膜腔，呼氣時則不能使空氣排出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓 力不斷

17、增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也力不斷增高，對肺的壓迫和縱隔的推移也 愈來愈大，則愈來愈大，則 稱為稱為張力性氣胸張力性氣胸。 血胸血胸 胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為胸部臟器損傷出血或血管破裂出血，血液結(jié)積于胸膜腔者稱為血胸。血胸。 1 1、小量血胸（、小量血胸（150350ml150350ml） 無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀無明顯的胸內(nèi)壓迫癥和急性失血癥狀 、中量血胸（、中量血胸（3501500ml3501500ml） 有明顯失血性休克癥狀有明顯失血性休克癥狀 、大量血胸（大于、大量血胸（大于1500ml1500ml） 有嚴(yán)重失血性休克癥狀有嚴(yán)重失血性休克癥狀,

18、,呼吸困難呼吸困難, ,缺氧發(fā)紺缺氧發(fā)紺 檢查方法檢查方法 X X線攝片：線攝片：常規(guī)拍攝胸部常規(guī)拍攝胸部X X線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。線正位片和斜位片，可以確定骨折的部位及型。 CTCT掃描：掃描：可以確定血胸、氣胸和血氣胸情況?？梢源_定血胸、氣胸和血氣胸情況。 血胸血的來源血胸血的來源 （1 1）肺肺 （2 2）心臟或大血管）心臟或大血管 （3 3）胸壁的血管）胸壁的血管 1 1、非進(jìn)行性血胸：、非進(jìn)行性血胸：量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。量小者自行吸收，必要時行胸腔低位閉式引流。 2 2、進(jìn)行性血胸：、進(jìn)行性血胸：及時補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血

19、及時補(bǔ)充血容量，防低容性休克，開胸探查、止血 3 3、凝固性血胸：、凝固性血胸：經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。經(jīng)手術(shù)清除積血，已感染者作胸腔引流。 4 4、機(jī)化性血胸：、機(jī)化性血胸：手術(shù)治療。手術(shù)治療。 處理原則處理原則 胸腔閉式引流胸腔閉式引流 目的：目的：引流胸腔積氣、積血和積液引流胸腔積氣、積血和積液 重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置重建負(fù)壓，保持縱膈的正常位置 促進(jìn)肺膨脹促進(jìn)肺膨脹 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科術(shù)后引流。 置管的位置置管的位置 積氣積氣 鎖骨中線鎖骨中線 第肋間第肋間 積液積液 腋中線和腋中

20、線和 腋后線之間腋后線之間 肋間肋間 膿胸膿胸 膿液積聚膿液積聚 的最低處的最低處 胸腔閉式原理 胸腔閉式引流的注意事項胸腔閉式引流的注意事項 搬動病人時，先用兩把止血鉗雙重夾住胸腔引流管，再把引流瓶放 床上，可放在病人雙下肢之間。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔 的位置，再松鉗。 胸管與水封瓶之間的引流系統(tǒng)，均應(yīng)完全密封，固定牢固，切勿漏 氣。 水封瓶玻璃管應(yīng)置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周圍要用油紗布條嚴(yán)密包蓋。 水封瓶被打破或更換時，必須鉗夾引流管，以免造成張力性氣胸。 引流管脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚。 7 引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶 為宜。 8、 擠壓水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm處，勿 使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。下床活動時，水封瓶位置應(yīng) 低于膝關(guān)節(jié)。 9 胸腔閉式引流管，每2小時1次，引流量多，則每小時1次，保持引 流通暢。 10 記錄每小時及24小時胸腔閉式引流血性液體量，每小時引流液 4mL/kg，連續(xù)3小時，說明有活動性出血，應(yīng)通知醫(yī)師及時處理。 11 胸腔閉式引流量有無突然減少或多于200mL/h，且持續(xù)4小時有臨床 意義。 拔管指征和方法拔管指征和方法 指征：指征： 1 1、無氣體、無氣體 2