顳肌下減壓術(shù)

1、LOGO 顳肌下減壓術(shù) LOGO 顳肌下減壓術(shù)subtemporal decompression u概述概述 u切除顳肌下一定范圍的顱骨，并切開硬腦膜，使腦得切除顳肌下一定范圍的顱骨，并切開硬腦膜，使腦得 以向外膨出，降低顱內(nèi)壓，即為顳肌下減壓術(shù)。這種以向外膨出，降低顱內(nèi)壓，即為顳肌下減壓術(shù)。這種 手術(shù)不能除去病因，只能在一定程度上緩解顱內(nèi)壓增手術(shù)不能除去病因，只能在一定程度上緩解顱內(nèi)壓增 高。在現(xiàn)今診斷治療技術(shù)不斷提高的情況下，已較少高。在現(xiàn)今診斷治療技術(shù)不斷提高的情況下，已較少 單獨應(yīng)用。多數(shù)情況下，是在開顱術(shù)時去除顳肌下部單獨應(yīng)用。多數(shù)情況下，是在開顱術(shù)時去除顳肌下部 分顱骨，附帶作顳肌

2、下減壓。分顱骨，附帶作顳肌下減壓。 uMnch等（等（2000）提出顳區(qū)減壓時要盡力將骨窗下）提出顳區(qū)減壓時要盡力將骨窗下 緣骨質(zhì)咬除到顱中窩底水平，這樣可使顳葉充分向外緣骨質(zhì)咬除到顱中窩底水平，這樣可使顳葉充分向外 移動，增加減壓效果。移動，增加減壓效果。 LOGO 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 u 顳肌下減壓術(shù)適用于：顳肌下減壓術(shù)適用于： u 1.嚴(yán)重顱腦損傷，已排除或清除了顱內(nèi)血腫，但腦水腫或腦腫脹嚴(yán)重顱腦損傷，已排除或清除了顱內(nèi)血腫，但腦水腫或腦腫脹 嚴(yán)重，為緩解顱內(nèi)壓增高，防止顱內(nèi)高壓危象，為后續(xù)治療創(chuàng)造嚴(yán)重，為緩解顱內(nèi)壓增高，防止顱內(nèi)高壓危象，為后續(xù)治療創(chuàng)造 條件，可實行減壓。條件，可實行減壓。

3、u 2.小腦幕上腫瘤或其他原因引起的顱內(nèi)壓增高，診斷尚不肯定，小腦幕上腫瘤或其他原因引起的顱內(nèi)壓增高，診斷尚不肯定， 或彌散性病變無法除去病因，或病人全身情況不允許立即做根治或彌散性病變無法除去病因，或病人全身情況不允許立即做根治 性手術(shù)治療時，可先做本手術(shù)。性手術(shù)治療時，可先做本手術(shù)。 u 3.小腦幕上深部或重要部位腫瘤未能完全切除，或不能根治的惡小腦幕上深部或重要部位腫瘤未能完全切除，或不能根治的惡 性腫瘤，為延緩再度發(fā)生顱內(nèi)壓增高的時間，在手術(shù)中常同時做性腫瘤，為延緩再度發(fā)生顱內(nèi)壓增高的時間，在手術(shù)中常同時做 顳肌下減壓術(shù)。顳肌下減壓術(shù)。 u 4.準(zhǔn)備做放射治療的病人，為防止放射后腦水腫

4、引起腦疝，可做準(zhǔn)備做放射治療的病人，為防止放射后腦水腫引起腦疝，可做 顳肌下減壓，以減少放射治療的危險。顳肌下減壓，以減少放射治療的危險。 LOGO 禁忌癥禁忌癥 u1.顱后窩占位病變，顳肌下減壓有引起上行性顱后窩占位病變，顳肌下減壓有引起上行性 小腦幕切跡疝的危險，不能行幕上減壓。小腦幕切跡疝的危險，不能行幕上減壓。 u2.腦積水的病人應(yīng)行分流術(shù)，顳肌下減壓不能腦積水的病人應(yīng)行分流術(shù)，顳肌下減壓不能 有效地解除此病引起的顱內(nèi)壓增高。有效地解除此病引起的顱內(nèi)壓增高。 LOGO 關(guān)于開顱術(shù)關(guān)于開顱術(shù) u開顱術(shù)應(yīng)用于各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元開顱術(shù)應(yīng)用于各種顱腦部疾病和損傷的治療。從公元

5、前的環(huán)鉆術(shù)開始，經(jīng)過長期不懈的研究改進(jìn)，現(xiàn)在已前的環(huán)鉆術(shù)開始，經(jīng)過長期不懈的研究改進(jìn)，現(xiàn)在已 達(dá)到相當(dāng)完善的地步，目前幾乎已經(jīng)沒有任何部位的達(dá)到相當(dāng)完善的地步，目前幾乎已經(jīng)沒有任何部位的 顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是神經(jīng)外科醫(yī)生所不能達(dá)到的。這不僅是由顱內(nèi)結(jié)構(gòu)是神經(jīng)外科醫(yī)生所不能達(dá)到的。這不僅是由 于外科技術(shù)操作的提高，而且也是近年來外科手術(shù)器于外科技術(shù)操作的提高，而且也是近年來外科手術(shù)器 械、新的技術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，止血方法日益完善，顯械、新的技術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，止血方法日益完善，顯 微外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，麻醉方法及術(shù)中各項生命體微外科技術(shù)的推廣應(yīng)用，麻醉方法及術(shù)中各項生命體 征的監(jiān)測，防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓等綜

6、合措施進(jìn)步征的監(jiān)測，防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓等綜合措施進(jìn)步 的結(jié)果。的結(jié)果。 u開顱術(shù)基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。開顱術(shù)基本上分為兩大類，即骨窗開顱和骨瓣開顱。 骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術(shù)后留有骨缺損。顱骨窗開顱是咬除部分顱骨入顱，術(shù)后留有骨缺損。顱 后窩手術(shù)、顳肌下減壓、開放性損傷清創(chuàng)術(shù)屬于此類后窩手術(shù)、顳肌下減壓、開放性損傷清創(chuàng)術(shù)屬于此類 。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣，。骨瓣開顱是做一帶肌肉骨膜蒂的骨瓣或游離骨瓣， 將骨瓣翻開入顱，手術(shù)結(jié)束時放回骨瓣縫合固定，術(shù)將骨瓣翻開入顱，手術(shù)結(jié)束時放回骨瓣縫合固定，術(shù) 后不留有骨缺損。大多數(shù)小腦幕上手術(shù)屬于此類。后不留有

7、骨缺損。大多數(shù)小腦幕上手術(shù)屬于此類。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u施行開顱手術(shù)，外科醫(yī)生必須熟悉病變的準(zhǔn)確定位和施行開顱手術(shù)，外科醫(yī)生必須熟悉病變的準(zhǔn)確定位和 進(jìn)入手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)。頭顱可分為顱頂部（穹隆進(jìn)入手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)。頭顱可分為顱頂部（穹隆 部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外部）和顱底部。顱頂部：為眉間、眶上緣、顴弓、外 耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯(lián)線以上部分。耳孔、乳突基部、上項線和枕外粗隆聯(lián)線以上部分。 顱頂軟組織平均厚顱頂軟組織平均厚0.50.6cm，額頂枕區(qū)由，額頂枕區(qū)由5層組織層組織 構(gòu)成，即皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和顱構(gòu)成，即皮膚、皮下組織

8、、帽狀腱膜、腱膜下層和顱 骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這骨骨膜。皮下脂肪層被許多腱膜纖維所穿越分隔，這 些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯(lián)結(jié)起來，頭些腱膜纖維隔將皮膚和帽狀腱膜緊密的聯(lián)結(jié)起來，頭 皮的主要動、靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此皮的主要動、靜脈和神經(jīng)即穿行于此層。此3層不易分層不易分 開，術(shù)中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌開，術(shù)中常同時切開。帽狀腱膜前連額肌，后連枕肌 ，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織，均為皮膚肌，是形成頭皮軟組織張力的主要組織， 縫合創(chuàng)口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織縫合創(chuàng)口時必須縫合此層。帽狀腱膜下層為疏松組織 ，術(shù)中分離

9、頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨，術(shù)中分離頭皮軟組織與顱骨時即由此層分開。顱骨 骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結(jié)較松，術(shù)中可骨膜與顱骨外面間除骨縫部分外，連結(jié)較松，術(shù)中可 由顱骨上分離（圖由顱骨上分離（圖4.1.1.2-0-1）。）。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u 顱頂兩側(cè)顳區(qū)，皮下脂肪組織疏松（特別在前部），帽狀腱膜在此區(qū)變薄，形成顱頂兩側(cè)顳區(qū)，皮下脂肪組織疏松（特別在前部），帽狀腱膜在此區(qū)變薄，形成 顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗于顳上線，下方兩層顳淺筋膜，其下為顳筋膜，顳筋膜分為兩層，上方緊密附麗于顳上線，下方兩層 分離，分別附于

10、顴弓內(nèi)外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應(yīng)分離，分別附于顴弓內(nèi)外面，兩層間有筋膜間脂肪組織。再下層即為顳肌及供應(yīng) 顳肌的血管和神經(jīng)。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達(dá)下顳肌的血管和神經(jīng)。顳肌起自顳上線及其以下的顳骨骨面，向下在顴弓深面達(dá)下 頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。頜骨喙突。顳肌下即為骨膜。 u 顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成致顱頂軟組織血管豐富，所有血管均自下而上向頂部呈放射狀走行，相互間形成致 密的吻合網(wǎng)。頭皮神經(jīng)干也伴隨血管走行，手術(shù)時直線切口方向應(yīng)呈放射狀，瓣密的吻合網(wǎng)。頭皮神經(jīng)干也伴隨血管走行，手術(shù)時直線切口方向應(yīng)呈

11、放射狀，瓣 狀切口皮瓣基部向下，應(yīng)包含至少有狀切口皮瓣基部向下，應(yīng)包含至少有1支主要供血動脈。支主要供血動脈。 u 顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內(nèi)板顱頂骨為扁平的膜狀骨，各由外板、板障和內(nèi)板3層組成。各顱骨間形成顱縫，熟層組成。各顱骨間形成顱縫，熟 悉這些顱縫的表面位置，對于手術(shù)切口的選用和開顱有重要意義（圖悉這些顱縫的表面位置，對于手術(shù)切口的選用和開顱有重要意義（圖4.1.1.2-0- 2AD）。確定顱縫的大概方法如下：）。確定顱縫的大概方法如下： u 1.眉間眉間 雙眉弓內(nèi)側(cè)之間的中點。雙眉弓內(nèi)側(cè)之間的中點。 u 2.枕外粗隆枕外粗隆 后枕部中線處突出的骨結(jié)。后枕部中線處突出的骨

12、結(jié)。 u 3.矢狀線矢狀線 為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標(biāo)志。成人為眉間與枕外粗隆間的連線，是上矢狀竇和大腦縱裂的表面標(biāo)志。成人 在此線上距眉間在此線上距眉間13cm處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。處是矢狀縫前端，嬰兒即為前囟。 u 4.人字縫尖人字縫尖 成人枕外粗隆上成人枕外粗隆上6.5cm處為矢狀縫后端與人字縫的交界點。由前囟處為矢狀縫后端與人字縫的交界點。由前囟 點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。點至人字縫尖點間的矢狀線即為矢狀縫。 u 5.翼點翼點 是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線與眶上緣水平線是額、頂、顳及蝶骨大翼四骨會合處。在顴弓中點垂直線

13、與眶上緣水平線 交點處，位于額骨角突后方交點處，位于額骨角突后方3.5cm，顴弓上緣上方，顴弓上緣上方4cm處。連前囟與翼點，大致處。連前囟與翼點，大致 代表一側(cè)冠狀縫的位置。代表一側(cè)冠狀縫的位置。 u 6.星點星點 是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當(dāng)于人字縫下端，位于外耳道中心的后是枕、頂和顳骨乳突部會合處，相當(dāng)于人字縫下端，位于外耳道中心的后 方方3.5cm與上項線上與上項線上1.5cm會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。會合處。其深部即為橫竇與乙狀竇交接點。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u 利用上述各點線也可大致標(biāo)記出大腦的主要溝裂

14、。在矢狀線中點后利用上述各點線也可大致標(biāo)記出大腦的主要溝裂。在矢狀線中點后 1.25cm處與翼點連線代表該側(cè)大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結(jié)節(jié)處與翼點連線代表該側(cè)大腦半球中央溝的位置。翼點與頂結(jié)節(jié) 連線的前連線的前2/3段即為該側(cè)大腦外側(cè)裂的位置。段即為該側(cè)大腦外側(cè)裂的位置。 u 顱底部由不規(guī)則的軟骨化骨組成（圖顱底部由不規(guī)則的軟骨化骨組成（圖4.1.1.2-0-3，4.1.1.2-0-4）。）。 顱底內(nèi)面由前向后為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱后窩，前高后低。顱顱底內(nèi)面由前向后為階梯形的顱前窩、顱中窩和顱后窩，前高后低。顱 前窩前為額骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側(cè)為眶板前窩前為額

15、骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴與顱中窩為界。兩側(cè)為眶板 ，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側(cè)低洼處稱嗅，中央突起的骨嵴稱雞冠，為大腦鐮前端附著處。雞冠兩側(cè)低洼處稱嗅 窩，容納兩側(cè)嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經(jīng)由其上的篩孔入顱。顱中窩，容納兩側(cè)嗅球，其下為篩骨篩板，嗅神經(jīng)由其上的篩孔入顱。顱中 窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，后界為蝶鞍背和兩側(cè)巖骨嵴，兩側(cè)為顳鱗。窩前界為蝶骨小翼和蝶嵴，后界為蝶鞍背和兩側(cè)巖骨嵴，兩側(cè)為顳鱗。 顱中窩兩側(cè)凹洼對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構(gòu)成的蝶鞍，容納顱中窩兩側(cè)凹洼對稱，容納大腦顳葉，中央為蝶骨體構(gòu)成的蝶鞍，容納 垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位于顱中窩，包括

16、視神經(jīng)孔、眶上裂、圓垂體。顱底的骨孔和骨縫大多位于顱中窩，包括視神經(jīng)孔、眶上裂、圓 孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內(nèi)動脈、第孔、卵圓孔、棘孔和破裂孔。頸內(nèi)動脈、第26顱神經(jīng)、眼動脈和硬腦顱神經(jīng)、眼動脈和硬腦 膜中動脈分別經(jīng)此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經(jīng)壓跡，膜中動脈分別經(jīng)此處裂孔出入顱腔。顳骨巖尖前上面有三叉神經(jīng)壓跡， 為三叉神經(jīng)半月節(jié)所在處，此神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)外兩層硬腦膜間形成的為三叉神經(jīng)半月節(jié)所在處，此神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)外兩層硬腦膜間形成的 Meckel囊內(nèi)。顱后窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部后面，后方囊內(nèi)。顱后窩前方為枕骨體形成的斜坡和顳骨巖部后面，后方 為枕骨鱗部。枕鱗內(nèi)面有十字形

17、骨隆起，其水平線相當(dāng)于外表面的上項為枕骨鱗部。枕鱗內(nèi)面有十字形骨隆起，其水平線相當(dāng)于外表面的上項 線，中央交叉點為枕內(nèi)粗隆，為竇匯所在區(qū)域。顱后窩體積小，容納腦線，中央交叉點為枕內(nèi)粗隆，為竇匯所在區(qū)域。顱后窩體積小，容納腦 干和小腦，下方經(jīng)枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前干和小腦，下方經(jīng)枕骨大孔與椎管相通，上方藉小腦幕與大腦相隔，前 部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。部有卵圓形小腦幕裂孔（小腦幕切跡）與幕上顱腔相通。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u 顱底外表面以枕骨大孔前緣為界分為前后兩部分，前半部大部被顱底

18、外表面以枕骨大孔前緣為界分為前后兩部分，前半部大部被 面部諸骨覆蓋；后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區(qū)，是面部諸骨覆蓋；后半部枕外粗隆、上項線以下部分稱枕下區(qū)，是 手術(shù)通向顱后窩的途徑。手術(shù)通向顱后窩的途徑。 u 枕下區(qū)與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續(xù)，皮下組織層枕下區(qū)與頸部無明顯界限。皮膚為枕部皮膚的延續(xù)，皮下組織層 厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗于上項線和乳突厚而堅實，其下為頸淺筋膜。此筋膜在上端附麗于上項線和乳突 ，下方移行于項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下，下方移行于項筋膜，深面形成各項部肌肉的筋膜鞘。頸筋膜下 為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右

19、兩組。項韌帶附著為肌肉層，這些肌肉被強固的項韌帶分為左右兩組。項韌帶附著 于枕骨中線，上自枕外粗隆，下達(dá)枕骨大孔。在頸部附著于頸椎于枕骨中線，上自枕外粗隆，下達(dá)枕骨大孔。在頸部附著于頸椎 棘突。在枕頸區(qū)做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進(jìn)入，出棘突。在枕頸區(qū)做正中切口時，在兩組肌肉間沿項韌帶進(jìn)入，出 血很少，因此處極少血管分布。枕下區(qū)肌肉分血很少，因此處極少血管分布。枕下區(qū)肌肉分4層：最表層為斜層：最表層為斜 方肌上部；第方肌上部；第2層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提??；第層為頭夾肌、頸夾肌和肩胛提肌；第3層由頭半棘層由頭半棘 肌、項半棘肌和頭長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭后大直肌肌、項半棘肌和頭

20、長肌組成；最深層為頭短肌群，即頭后大直肌 、頭后小直肌、頭側(cè)直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱借助由枕、頭后小直肌、頭側(cè)直肌、頭上斜肌和頭下斜肌。頭顱借助由枕 骨和寰椎、樞椎間聯(lián)合所形成的復(fù)雜的關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)而固定在脊骨和寰椎、樞椎間聯(lián)合所形成的復(fù)雜的關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)而固定在脊 柱上。柱上。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u 椎動脈由寰椎橫突孔穿出后，彎向后、內(nèi)走行于寰椎后弓上之椎動脈溝椎動脈由寰椎橫突孔穿出后，彎向后、內(nèi)走行于寰椎后弓上之椎動脈溝 內(nèi)，在寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎后弓時內(nèi)，在寰枕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向前穿過寰枕筋膜入顱。因此，在咬除寰椎后弓時 ，自中線向每側(cè)咬除不得超過，自中

21、線向每側(cè)咬除不得超過1.5cm，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供，以免損傷椎動脈。枕部軟組織供 血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成血均來自枕動脈。靜脈自上向下形成3個靜脈叢，分別位于乳突后方，頭個靜脈叢，分別位于乳突后方，頭 夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。腦膜：腦組織外有夾肌下面；枕骨寰椎間和寰椎與樞椎間。腦膜：腦組織外有3層腦膜覆蓋層腦膜覆蓋 ，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜。 u 硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網(wǎng)狀組織，血管和神經(jīng)走行在此層。需硬腦膜有兩層，中間為一層薄的網(wǎng)狀組織，血管和神經(jīng)走行在此層。需 要時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易于分離，其間有一潛在的硬要

22、時可將此兩層分開。硬腦膜與顱頂骨間易于分離，其間有一潛在的硬 腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內(nèi)層腦膜外間隙。在顱底與骨粘連緊密，特別在骨嵴、骨孔處。硬腦膜內(nèi)層 在顱腔某些部位向顱腔內(nèi)突起，形成硬腦膜結(jié)構(gòu)，有大腦鐮、小腦幕、在顱腔某些部位向顱腔內(nèi)突起，形成硬腦膜結(jié)構(gòu)，有大腦鐮、小腦幕、 鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小鞍隔和小腦鐮。小腦幕為幕狀突起，將顱腔分為幕上和幕下兩部分。小 腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（腦幕彎曲的前緣是游離的，與蝶鞍背圍成小腦幕切跡成小腦幕裂孔（ Pacchioni孔），有腦干通過。孔

23、），有腦干通過。 u 在硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，內(nèi)襯以內(nèi)皮細(xì)胞，收集來自腦、眼球在硬腦膜內(nèi)層反折處形成靜脈竇，內(nèi)襯以內(nèi)皮細(xì)胞，收集來自腦、眼球 、中耳和腦膜的靜脈血，尚經(jīng)導(dǎo)靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系、中耳和腦膜的靜脈血，尚經(jīng)導(dǎo)靜脈和板障靜脈與顱骨和頭皮的靜脈系 統(tǒng)相聯(lián)系。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不統(tǒng)相聯(lián)系。靜脈竇壁薄，缺乏彈性，且受周圍組織牽拉，破裂時管腔不 易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內(nèi)靜脈。主要易回縮塌陷，止血困難。靜脈竇的血液基本上均回流入頸內(nèi)靜脈。主要 靜脈竇有：上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇靜脈竇有：上

24、矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇、竇匯、海綿竇 、巖上竇、巖下竇、枕竇和環(huán)竇（圖、巖上竇、巖下竇、枕竇和環(huán)竇（圖4.1.1.2-0-5）。）。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u 蛛網(wǎng)膜：位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網(wǎng)膜薄而透明蛛網(wǎng)膜：位于硬腦膜下，二者間為硬腦膜下腔。蛛網(wǎng)膜薄而透明 ，缺乏血管和神經(jīng)，覆蓋于腦表面，不進(jìn)入腦溝，但進(jìn)入腦裂。，缺乏血管和神經(jīng)，覆蓋于腦表面，不進(jìn)入腦溝，但進(jìn)入腦裂。 蛛網(wǎng)膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹蛛網(wǎng)膜與其下的軟腦膜在腦的凸出部和腦回上互相密接，而在凹 陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網(wǎng)膜下腔，有

25、大量細(xì)陷處（如腦溝）則兩膜分離。兩膜之間即蛛網(wǎng)膜下腔，有大量細(xì) 梁貫穿其間，內(nèi)充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網(wǎng)梁貫穿其間，內(nèi)充以腦脊液。在大的腦裂和底面腦凹陷處，蛛網(wǎng) 膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網(wǎng)膜分隔，呈分孔形或小梁膜下腔擴大成為腦池。諸腦池間有蛛網(wǎng)膜分隔，呈分孔形或小梁 形相互交通。形相互交通。 u 軟腦膜：緊貼腦表面，并深入腦的所有凹陷和溝裂，并在一定部軟腦膜：緊貼腦表面，并深入腦的所有凹陷和溝裂，并在一定部 位形成皺襞，與室管膜合并形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò)位形成皺襞，與室管膜合并形成脈絡(luò)膜組織，進(jìn)入腦室形成脈絡(luò) 叢。叢。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 u Kr?n

26、lein顱腦結(jié)構(gòu)定位：此法是用簡單的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)途徑，將大顱腦結(jié)構(gòu)定位：此法是用簡單的幾何學(xué)結(jié)構(gòu)途徑，將大 腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下：腦的主要溝回和硬腦膜動脈投影到頭顱表面。方法如下： u 在頭皮上連結(jié)眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經(jīng)眼眶下緣與外耳孔在頭皮上連結(jié)眉間與枕外粗隆畫出矢狀線，經(jīng)眼眶下緣與外耳孔 上緣劃一下水平線（上緣劃一下水平線（AB線），與此線平行經(jīng)眶上緣畫一上水平線線），與此線平行經(jīng)眶上緣畫一上水平線 （CD）。與上述兩水平線相垂直做）。與上述兩水平線相垂直做3條垂直線：通過顴弓中點的條垂直線：通過顴弓中點的 為前垂直線（為前垂直線（EF線），經(jīng)下頜關(guān)節(jié)中點的

27、為中垂直線（線），經(jīng)下頜關(guān)節(jié)中點的為中垂直線（GH線）線） ；經(jīng)乳突基部最后一點的為后垂直線（；經(jīng)乳突基部最后一點的為后垂直線（IK線）。線）。 u 后垂直線與矢狀線相交點（后垂直線與矢狀線相交點（K）相當(dāng)于大腦中央溝上端。連接）相當(dāng)于大腦中央溝上端。連接K點點 與前垂直線（與前垂直線（EF）和上水平線（）和上水平線（CD）相交點）相交點M，即為中央溝在，即為中央溝在 頭皮上的投影線（頭皮上的投影線（MK）。將）。將MK線與上水平線（線與上水平線（CD）交叉形成）交叉形成 的銳角（的銳角（KMD）等分，則其等分線（）等分，則其等分線（MN）即為大腦外側(cè)裂的投）即為大腦外側(cè)裂的投 影，長度是在后

28、垂直線之間（影，長度是在后垂直線之間（MS）。依此即可定出位于中央溝前）。依此即可定出位于中央溝前 和外側(cè)裂上的額葉、側(cè)裂下的顳葉和中央溝后的頂葉，枕葉在大和外側(cè)裂上的額葉、側(cè)裂下的顳葉和中央溝后的頂葉，枕葉在大 腦外側(cè)面后方所占區(qū)域很小，可以不計。腦外側(cè)面后方所占區(qū)域很小，可以不計。 u 前后垂直線與上水平線交點前后垂直線與上水平線交點M和和O，分別為腦膜中動脈的前支和，分別為腦膜中動脈的前支和 后支的投影點。腦膜中動脈主干的投影點為前垂直線與下水平線后支的投影點。腦膜中動脈主干的投影點為前垂直線與下水平線 的交點部，即顴弓中點上緣（圖的交點部，即顴弓中點上緣（圖4.1.1.2-0-6）。）

29、。 LOGO 應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 LOGO u 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備 u 顳肌下減壓術(shù)多作為緊急手術(shù)施行，除剃光頭發(fā)，常規(guī)麻醉前用顳肌下減壓術(shù)多作為緊急手術(shù)施行，除剃光頭發(fā)，常規(guī)麻醉前用 藥外，無需特殊準(zhǔn)備。藥外，無需特殊準(zhǔn)備。 u 麻醉和體位麻醉和體位 u 一般用局部麻醉，危重或不合作病人可用全身麻醉。體位取頭略一般用局部麻醉，危重或不合作病人可用全身麻醉。體位取頭略 抬高仰臥位，頭轉(zhuǎn)向手術(shù)對側(cè)。雙側(cè)減壓者，可同時消毒雙側(cè)，抬高仰臥位，頭轉(zhuǎn)向手術(shù)對側(cè)。雙側(cè)減壓者，可同時消毒雙側(cè)， 鋪好手術(shù)巾后，頭先轉(zhuǎn)向一側(cè)，一側(cè)手術(shù)完成后再轉(zhuǎn)向另一側(cè)。鋪好手術(shù)巾后，頭先轉(zhuǎn)向一側(cè)，一側(cè)手術(shù)完成后再轉(zhuǎn)向另一側(cè)。 LO

30、GO 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 u 1.切口切口 一般采用顳部顴弓上直一般采用顳部顴弓上直 線切口，下端達(dá)顴弓上緣中點，線切口，下端達(dá)顴弓上緣中點， 斜向上后，長約斜向上后，長約8cm（圖（圖 4.1.1.2-1A）。）。 u 2.切開皮膚、皮下組織及顳淺筋切開皮膚、皮下組織及顳淺筋 膜，在顳淺筋膜下向兩側(cè)分離，膜，在顳淺筋膜下向兩側(cè)分離， 并徹底止血。并徹底止血。 u 3.沿切口方向切開顳筋膜，沿肌沿切口方向切開顳筋膜，沿肌 纖維方向切開顳肌及骨膜，用骨纖維方向切開顳肌及骨膜，用骨 膜剝離器向兩側(cè)剝離后，以乳突膜剝離器向兩側(cè)剝離后，以乳突 牽開器牽開，顯露顳骨（圖牽開器牽開，顯露顳骨（圖 4.1.1

31、.2-1B） LOGO 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 u 4.用顱鉆在顱骨上鉆一骨孔（圖用顱鉆在顱骨上鉆一骨孔（圖 4.1.1.2-2A），用咬骨鉗咬除顳骨），用咬骨鉗咬除顳骨 鱗部，擴大成骨窗（圖鱗部，擴大成骨窗（圖4.1.1.2-2B ）。骨窗直徑一般為）。骨窗直徑一般為56cm，下方，下方 盡量靠近顱中窩底（圖盡量靠近顱中窩底（圖4.1.1.2-2C ）。骨緣以骨蠟止血。如硬腦膜中動）。骨緣以骨蠟止血。如硬腦膜中動 脈損傷出血，可電凝或縫扎。骨管內(nèi)脈損傷出血，可電凝或縫扎。骨管內(nèi) 硬腦膜中動脈損傷出血時，以骨蠟止硬腦膜中動脈損傷出血時，以骨蠟止 血。血。 LOGO 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 u 5.硬腦膜呈

32、星形切開，每一切口硬腦膜呈星形切開，每一切口 均應(yīng)達(dá)骨窗邊緣（圖均應(yīng)達(dá)骨窗邊緣（圖4.1.1.2-3 ）。硬腦膜上出血以電凝止血。）。硬腦膜上出血以電凝止血。 LOGO 手術(shù)步驟手術(shù)步驟 u 6.間斷縫合顳肌（圖間斷縫合顳?。▓D4.1.1.2-4 ）。顳筋膜一般不縫。帽狀腱膜）。顳筋膜一般不縫。帽狀腱膜 間斷縫合，最后縫合皮膚，不放間斷縫合，最后縫合皮膚，不放 引流。如果顳肌下減壓術(shù)是開顱引流。如果顳肌下減壓術(shù)是開顱 術(shù)的附帶措施，只將骨瓣近蒂處術(shù)的附帶措施，只將骨瓣近蒂處 顳肌下的部分顱骨咬除。如骨瓣顳肌下的部分顱骨咬除。如骨瓣 未達(dá)顱底，可再向顱底方向咬除未達(dá)顱底，可再向顱底方向咬除 部分顱骨，并將該區(qū)的硬腦膜剪部分顱骨，并將該區(qū)的硬腦膜剪 開即可。開即可。 LOGO 術(shù)中注意要點術(shù)中注意要點 u 1.皮膚切口不可太向前方或超過顴弓上緣，以免損傷面神經(jīng)的額皮膚切口不可太向前方或超過顴弓上緣，以免損傷面神經(jīng)的額 支，造成一側(cè)額紋消失。支，造成一側(cè)額紋消失。 u 2.為充分顯露顳骨，可沿顴弓上緣向前后方向橫斷部分顳筋膜。為充分顯露顳骨，可沿顴弓上緣向前后方向橫斷部分顳筋膜。