西醫(yī)內(nèi)科學課件：慢性腎小球腎炎

1、 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 腎臟生理功能腎臟生理功能 入球動脈入球動脈 腎素、紅細胞生成素、各種酶類腎素、紅細胞生成素、各種酶類 腎小球腎小球 近端小管近端小管 髓袢髓袢 遠端小管遠端小管 集合管集合管 出球動脈出球動脈 乳頭管、腎盞、腎盂乳頭管、腎盞、腎盂 腎小球腎小球 尿液檢查 蛋白尿：每日蛋白量持續(xù)超過150mg 或蛋白尿/肌酐比率200mg/g。 蛋白尿 功能性蛋白尿 : 3個。 【概述】 定義定義： 簡稱簡稱慢性腎炎慢性腎炎，系指原發(fā)于腎小球的一組疾病。，系指原發(fā)于腎小球的一組疾病。 臨床特點臨床特點: 病程長，病變緩慢進展，以蛋白尿、血尿、高血病程長，病變緩慢進展，以蛋白尿、血

2、尿、高血 壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能 減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。減退，最終發(fā)展為慢性腎衰竭。 【病因】 病因尚不確切，可能與某些病毒、病因尚不確切，可能與某些病毒、 細菌和寄生蟲感染有關(guān)。僅少數(shù)由急性細菌和寄生蟲感染有關(guān)。僅少數(shù)由急性 腎炎發(fā)展所致。絕大多數(shù)系各種不同病腎炎發(fā)展所致。絕大多數(shù)系各種不同病 理類型的原發(fā)性腎小球疾病直接遷延發(fā)理類型的原發(fā)性腎小球疾病直接遷延發(fā) 展的結(jié)果，起病即屬慢性。展的結(jié)果，起病即屬慢性。 【發(fā)病機制】 慢性腎炎是免疫介導性炎癥疾病。慢性腎炎是免疫介導性炎癥疾病。 一般認為，免疫機制是慢性腎炎的始發(fā)

3、一般認為，免疫機制是慢性腎炎的始發(fā) 機制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)參與，最后機制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)參與，最后 導致腎小球損傷和出現(xiàn)臨床癥狀。在慢導致腎小球損傷和出現(xiàn)臨床癥狀。在慢 性進展過程中也有非免疫非炎癥機制參性進展過程中也有非免疫非炎癥機制參 與。與。 【發(fā)病機制】 免疫反應(yīng)免疫反應(yīng) 炎癥細胞炎癥細胞 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 體液免疫：主要是免疫復合物致體液免疫：主要是免疫復合物致 病病 細胞免疫：參與本病的發(fā)生細胞免疫：參與本病的發(fā)生 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 非免疫機制的作用非免疫機制的作用 高灌注、高跨膜壓、高濾高灌注、高跨膜壓、高濾 過的過的“三高三高”狀態(tài)；高血狀態(tài)；高血 壓；大量蛋白尿；高脂血

4、壓；大量蛋白尿；高脂血 癥癥 【病理】 可由多種病理類型引起，常見病理類型如下： 系膜增生性腎炎 系膜毛細血管性腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 腎小球硬化。相應(yīng)腎單位腎小球硬化。相應(yīng)腎單位 的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖 維化。維化。 晚期腎臟體積縮小，腎皮晚期腎臟體積縮小，腎皮 質(zhì)變薄質(zhì)變薄 【臨床表現(xiàn)】 （一）水腫：為主要癥狀，可見于眼瞼、（一）水腫：為主要癥狀，可見于眼瞼、 踝部，重者遍及全身甚至漿膜腔積液。踝部，重者遍及全身甚至漿膜腔積液。 （二）高血壓：以舒張壓升高為明顯，（二）高血壓：以舒張壓升高為明顯， 部分患者以高血壓為首發(fā)癥狀，多為持部分患者以高血壓為首

5、發(fā)癥狀，多為持 續(xù)性中等以上的高血壓。續(xù)性中等以上的高血壓。 【臨床表現(xiàn)】 （三）貧血：有不同程度的貧血，可出現(xiàn)（三）貧血：有不同程度的貧血，可出現(xiàn) 面色蒼白、頭昏、耳鳴、食欲減退、疲面色蒼白、頭昏、耳鳴、食欲減退、疲 乏、失眠等。乏、失眠等。 （四）尿改變：蛋白尿（四）尿改變：蛋白尿（2g/d以上）、血以上）、血 尿、管型尿。尿、管型尿。 【臨床表現(xiàn)】 有的患者除上述一般表現(xiàn)外，可以某有的患者除上述一般表現(xiàn)外，可以某 一癥狀為突出表現(xiàn)如大量蛋白尿以至出現(xiàn)一癥狀為突出表現(xiàn)如大量蛋白尿以至出現(xiàn) 腎病綜合征；腎病綜合征； 有的突出表現(xiàn)為持續(xù)中等程度以上的有的突出表現(xiàn)為持續(xù)中等程度以上的 高血壓病伴

6、有眼底出血、滲出、視乳頭水高血壓病伴有眼底出血、滲出、視乳頭水 腫腫,如血壓控制不好，腎功能惡化快。如血壓控制不好，腎功能惡化快。 【臨床表現(xiàn)】 加速慢性腎功能衰竭的情況： 高血壓 飲食管理不當、勞累 感染 使用腎毒藥物 【實驗室檢查】 尿液檢查： 尿常規(guī):蛋白尿、管型尿、血尿； 血液檢查： 血常規(guī)：貧血，血漿白蛋白可下降、血BUN、免疫球蛋 白、C3補體、ANA、抗ds-DNA可出現(xiàn)異常。 同位素腎圖： 可有/無異常變化； B超： 回聲增強、雙腎縮小。 經(jīng)皮B超引導下腎穿刺活檢： 病理檢查分型 【診斷】 凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、 水腫及高血

7、壓病史達水腫及高血壓病史達3月以上，無論有無腎功月以上，無論有無腎功 能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎小球腎 炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可以診斷為炎及遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可以診斷為 慢性腎炎。慢性腎炎。 【鑒別診斷】 一、繼發(fā)性腎小球腎炎一、繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相 應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，一般不難應(yīng)的系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實驗室檢查，一般不難 鑒別。鑒別。 二、二、Alport綜合征綜合征 常起病于青少年（多在常起病于青少年（多在10歲之前），患者有歲之前），患者有 眼（球

8、形晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎眼（球形晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎 （血尿，輕中度蛋白尿及進行腎功能損害）異常，（血尿，輕中度蛋白尿及進行腎功能損害）異常， 并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。 【鑒別診斷】 三、其他原發(fā)性腎小球病三、其他原發(fā)性腎小球病 1、隱匿型腎小球腎炎：臨床上輕型慢性腎、隱匿型腎小球腎炎：臨床上輕型慢性腎 炎應(yīng)與隱匿型腎小球腎炎相鑒別，后者主要表炎應(yīng)與隱匿型腎小球腎炎相鑒別，后者主要表 現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、現(xiàn)為無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、 高血壓和腎功能減退。高血壓和腎功能減退。 2、感染后急性

9、腎炎：有前驅(qū)感染并以急性、感染后急性腎炎：有前驅(qū)感染并以急性 發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。二者的 潛伏期不同，血清潛伏期不同，血清C3的動態(tài)變化有助鑒別；此的動態(tài)變化有助鑒別；此 外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，外，疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向， 呈慢性進展，可資鑒別。呈慢性進展，可資鑒別。 【鑒別診斷】 四、原發(fā)性高血壓腎損害四、原發(fā)性高血壓腎損害 臨床上遠端腎小管功能損傷（如尿濃縮功臨床上遠端腎小管功能損傷（如尿濃縮功 能減退、夜尿增多）較腎小球功能損傷早，尿能減退、夜尿增多）較腎小球功能損傷早，尿 改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可

10、有鏡下血尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿 及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦） 并發(fā)癥。并發(fā)癥。 【治療】 （一）飲食管理 主要是蛋白質(zhì)及磷的攝入量的 管理。 （二）血壓管理不可過高或過低。以 120130/8090mmHg為宜。 1、ACEI制劑 2、鈣通道阻滯劑 3、利尿藥 4、血管擴張藥 5、其它 （三）應(yīng)用血小板解聚藥 如潘生丁 （四）糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物 （五）保護腎單位 及時治療感染，糾正疲勞狀 態(tài)，避免妊娠或密切監(jiān)測妊娠狀態(tài)，避免腎毒性藥 物的使用，并可給予維生素E、B6。 【治療】 慢性腎炎的治療應(yīng)予防止或延緩腎功能進

11、慢性腎炎的治療應(yīng)予防止或延緩腎功能進 行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重并行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重并 發(fā)癥為主要目的，發(fā)癥為主要目的，而不以消除尿蛋白及而不以消除尿蛋白及 尿紅細胞為目標。尿紅細胞為目標。因此，一般不宜給糖因此，一般不宜給糖 皮質(zhì)激素及細胞毒藥物，可采用以下綜合治療皮質(zhì)激素及細胞毒藥物，可采用以下綜合治療 措施。措施。 【治療】 一、積極控制高血壓一、積極控制高血壓 治療原則治療原則: 1、力爭把高血壓控制在理想水平：蛋白尿、力爭把高血壓控制在理想水平：蛋白尿 1g/d, 血壓應(yīng)控制血壓應(yīng)控制125/75mmHg以下；尿蛋白以下；尿蛋白 1g/d， 血壓控制可

12、防寬到血壓控制可防寬到130/80mmHg以下；以下； 2、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用、選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用 的降壓藥物。的降壓藥物。 控制高血壓藥物的選擇 1.噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑有鈉水潴留有鈉水潴留 2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如貝那）：如貝那 普利普利; 3.血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑：如氯沙坦受體拮抗劑：如氯沙坦; 4.受體阻滯劑：阿替洛爾受體阻滯劑：阿替洛爾; 5.血管擴張劑血管擴張劑; 高血壓患者應(yīng)限鹽（高血壓患者應(yīng)限鹽（ 3g/d），頑固性高血壓），頑固性高血壓 選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。 【治療】 二、限制食物中的蛋白及磷入量 腎功能不全氮質(zhì)