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1、a company that relies on love as a cohesive force is much more stable than a company that is maintained by fear.同學(xué)互助一起進(jìn)步(頁(yè)眉可刪)錦州石化公司“2011.11.14”車輛傷害事故 2011年11月14日5時(shí)29分,錦州石化公司營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部在公司西山調(diào)車場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車作業(yè)時(shí),發(fā)生一起鐵路罐車相撞事故。事故造成1人死亡、1人輕傷。一、事故單位簡(jiǎn)介錦州石化公司營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部是公司直屬單位,負(fù)責(zé)公司產(chǎn)品銷售及廠內(nèi)機(jī)車調(diào)度管理業(yè)務(wù)。下設(shè)5科1室2隊(duì),共有西山、廠內(nèi)、二熱電三個(gè)調(diào)車作業(yè)場(chǎng)。西山調(diào)
2、車場(chǎng)共有5個(gè)調(diào)車班,每班配有正、副司機(jī)各1名,調(diào)車員1名,連結(jié)員3名,實(shí)行五班三運(yùn)轉(zhuǎn)工作制。負(fù)責(zé)錦州石化公司成品油(汽、柴油、航煤、溶劑油和液化氣)等產(chǎn)品運(yùn)輸任務(wù),運(yùn)輸能力258萬(wàn)t/a。二、事故經(jīng)過(guò)2011年11月14日零點(diǎn)班,錦州石化公司營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部下屬的機(jī)車隊(duì)機(jī)車一班在公司西山調(diào)車場(chǎng)進(jìn)行調(diào)車作業(yè),準(zhǔn)備0#柴油裝車前罐車進(jìn)入裝車棧橋前車輛調(diào)車任務(wù)。按照調(diào)車作業(yè)通知單任務(wù)安排,作業(yè)組劉某(調(diào)車員)、路某(連結(jié)員)、董某(連結(jié)員)、趙某(連結(jié)員),需將駐留在5號(hào)線22節(jié)罐車中的114節(jié)罐車調(diào)出,并將其中的414節(jié)罐車溜放至3號(hào)線。5時(shí)25分左右,董某將駐留在5號(hào)線的22節(jié)罐車中14、15節(jié)罐車連
3、接處提鉤,將第22節(jié)罐車進(jìn)行手閘制動(dòng),同時(shí)采取風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜措施,然后將其余1521節(jié)罐車排風(fēng)。連結(jié)員董某在對(duì)剩余8節(jié)罐車操作完畢后,隨調(diào)出的14節(jié)罐車離開(kāi)5號(hào)線。此時(shí),調(diào)車員劉某位于第14節(jié)罐車后閘臺(tái)左側(cè),連結(jié)員董某位于第13節(jié)罐車后閘臺(tái)右側(cè),連結(jié)員路某位于第12節(jié)罐車前閘臺(tái)左側(cè)。機(jī)車牽引14輛罐車駛出5號(hào)線后,按調(diào)車指令連結(jié)員趙某將14節(jié)罐車中3、4節(jié)罐車連接處提鉤,11輛罐車溜放向3號(hào)線,當(dāng)該組罐車行至5號(hào)線與3號(hào)線鐵路叉口時(shí),與5號(hào)線應(yīng)駐留但卻自溜的8輛罐車相撞(該5號(hào)線8輛罐車原駐留位置坡度為5.5,相撞位置坡度為2.2)。事故造成5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車中的1節(jié)(原22節(jié)車中的第15節(jié)
4、)罐車脫軌、溜入3號(hào)線的11節(jié)罐車中的2節(jié)罐車(原22節(jié)車中的第13、14節(jié))脫軌側(cè)翻。3號(hào)線側(cè)翻的第2節(jié)(原22節(jié)車中的第13節(jié))罐車將調(diào)車員劉某壓在車下,造成劉某死亡。三、事故原因1.直接原因3號(hào)線溜放的11節(jié)罐車與5號(hào)線自溜的8節(jié)罐車在5號(hào)線和3號(hào)線鐵路叉口處發(fā)生碰撞,造成3號(hào)線上2節(jié)罐車側(cè)翻,將劉某壓在車下導(dǎo)致死亡。2.間接原因(1)違反操作規(guī)程,規(guī)章制度執(zhí)行不到位。事故后現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn),應(yīng)在5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車只有第22節(jié)罐車進(jìn)行了手閘制動(dòng)操作,連結(jié)員董某未按規(guī)定至少將5號(hào)線駐留的8節(jié)罐車中的3節(jié)進(jìn)行手閘防溜制動(dòng)。違反了錦州石化公司調(diào)車工作細(xì)則中第(十四)條款中10輛及以下車輛駐留時(shí),
5、應(yīng)對(duì)3輛車輛實(shí)行手閘防溜制動(dòng)和禁止使用車輛風(fēng)缸風(fēng)制動(dòng)防溜的規(guī)程要求。(2)現(xiàn)場(chǎng)瞭望不夠,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)自溜車輛。在溜車作業(yè)時(shí),位于第1節(jié)罐車位置的調(diào)車員劉某,沒(méi)有選擇易于瞭望的位置認(rèn)真瞭望,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5號(hào)線8節(jié)罐車自溜,失去了采取緊急避險(xiǎn)措施的機(jī)會(huì)。違反了錦州石化公司調(diào)車工作細(xì)則中第(二十九)條19款作業(yè)時(shí),要隨時(shí)注意行車的相關(guān)設(shè)備和建筑物有無(wú)異狀,防止發(fā)生行車事故和其他事故、21款調(diào)車員指揮作業(yè)時(shí),要選擇易于瞭望的位置的規(guī)程要求,沒(méi)有對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)周邊環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真確認(rèn)。(3)安全意識(shí)淡薄,缺乏工作責(zé)任心。連結(jié)員董某安全意識(shí)淡薄,盲目相信經(jīng)驗(yàn)操作,隨意減少工作步驟,沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部調(diào)車工作制度
6、中對(duì)防止溜車的要求,僅對(duì)1節(jié)罐車進(jìn)行了手閘防溜制動(dòng),該制動(dòng)也沒(méi)有抱緊,沒(méi)有進(jìn)行制動(dòng)效果確認(rèn),缺乏應(yīng)有的責(zé)任心。違反了錦州石化公司調(diào)車工作細(xì)則中第(二十九)條第23款中摘解車輛時(shí),必須先解風(fēng)管,并采取好防溜措施然后再提鉤,確認(rèn)停留車停穩(wěn)后再給妥切信號(hào)的要求。(4)日常管理不到位,違章考核不嚴(yán)格。停留車輛溜車是機(jī)車隊(duì)連結(jié)員崗位應(yīng)高度重視的風(fēng)險(xiǎn)之一,停留車輛執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)是必須落實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)削減措施,該要求已經(jīng)納入營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部調(diào)車工作細(xì)則。以往曾發(fā)生過(guò)連結(jié)員沒(méi)有按要求執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng)的違章行為,甚至發(fā)生駐留車輛溜車的事件,但營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部沒(méi)有依據(jù)錦州石化公司反違章禁令實(shí)施細(xì)則9.1.5款員工發(fā)生一級(jí)違規(guī)行為(一級(jí)違
7、規(guī)行為是指違反禁令,但未造成任何事故事件),給予違規(guī)員工警告處分規(guī)定進(jìn)行處罰。營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部對(duì)沒(méi)有按要求執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng),甚至駐留車輛溜車的違章行為重視不夠,沒(méi)有從根本上消除管理隱患。(5)員工的責(zé)任意識(shí)培訓(xùn)欠缺。營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部對(duì)員工的責(zé)任意識(shí)教育欠缺,導(dǎo)致個(gè)別員工安全意識(shí)淡薄,缺乏基本的責(zé)任心。雖然知道崗位風(fēng)險(xiǎn),掌握相關(guān)的工作技能,但對(duì)風(fēng)險(xiǎn)可能引發(fā)的事故,事故可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足,缺乏對(duì)自己、對(duì)他人、對(duì)企業(yè)負(fù)責(zé)的意識(shí)。四、責(zé)任者處理1. 機(jī)車隊(duì)連結(jié)員董某,沒(méi)有按照操作規(guī)程要求,對(duì)應(yīng)駐留的車輛執(zhí)行手動(dòng)制動(dòng),沒(méi)有對(duì)制動(dòng)效果進(jìn)行確認(rèn),導(dǎo)致應(yīng)駐留的車輛自溜。對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。給予開(kāi)除廠籍留廠查看兩年
8、處分。2.營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部主任,營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部hse第一責(zé)任人,日常管理不到位,對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政降級(jí)處分。3.營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部副主任,協(xié)助主任管理機(jī)車隊(duì)業(yè)務(wù),對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過(guò)處分。3、機(jī)車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng),機(jī)車隊(duì)hse第一責(zé)任人,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對(duì)該起事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記大過(guò)處分。4、機(jī)車隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng),機(jī)車隊(duì)hse直線責(zé)任人,督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位,對(duì)該起事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,給予行政記過(guò)處分。5、營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部書(shū)記、機(jī)車隊(duì)段長(zhǎng)、調(diào)車班班長(zhǎng)李某,對(duì)該起事故負(fù)有相關(guān)責(zé)任,給予行政警告處分。6、調(diào)車員劉某,在溜車作業(yè)過(guò)程中
9、負(fù)責(zé)調(diào)車作業(yè)指揮,調(diào)車組織及瞭望不周,沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)8節(jié)自溜的車輛,對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于劉某已經(jīng)死亡,免于責(zé)任追究。五、防范措施1.開(kāi)展全員事故大討論。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行11.14事故大討論,要針對(duì)事故原因,從本部門(mén)、本單位自身實(shí)際出發(fā),進(jìn)行全面排查,舉一反三,查找管理漏洞和操作缺陷,查找是否存在類似的執(zhí)行力不到位問(wèn)題,制定整改措施,提高員工的安全意識(shí)。2.強(qiáng)化規(guī)章制度的嚴(yán)肅性。嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司反違章禁令及公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)章制度。要深刻認(rèn)識(shí)執(zhí)行操作規(guī)程的重要意義,違反操作規(guī)程的嚴(yán)重危害,嚴(yán)格監(jiān)督屬地范圍內(nèi)各項(xiàng)操作和作業(yè)活動(dòng),對(duì)違章行為零容忍:現(xiàn)場(chǎng)檢查零容忍,過(guò)程考核零容忍,責(zé)任追究零容忍,
10、對(duì)違規(guī)者嚴(yán)格考核,絕不姑息。真正使反違章禁令成為高壓線,培養(yǎng)員工對(duì)規(guī)章、規(guī)程和制度的敬畏意識(shí)。3.加大邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的管理。邊緣、邊遠(yuǎn)及輔助崗位和裝置的安全管理與主要生產(chǎn)裝置同等重要。各級(jí)管理部門(mén)應(yīng)充分重視這些單位,從崗位及人員設(shè)置、人員的能力意識(shí)、教育培訓(xùn)、日常監(jiān)管及硬件設(shè)施等方面給予應(yīng)有的關(guān)注。邊遠(yuǎn)與輔助裝置的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提高認(rèn)識(shí),自我加壓,以公司統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)要求自己,約束本單位員工,消除安全管理短板。4.提高執(zhí)行力。營(yíng)銷調(diào)運(yùn)部針對(duì)調(diào)車工作制定了調(diào)車工作細(xì)則,對(duì)調(diào)車工作的流程、工作內(nèi)容、工作方法和要求進(jìn)行了明確。從考試記錄和調(diào)查詢問(wèn)情況看,操作者清楚崗位的工作內(nèi)容、工作方法和工作標(biāo)準(zhǔn),但操作人員在具體操作過(guò)程中的實(shí)際做法與要求嚴(yán)重背離。在執(zhí)行環(huán)節(jié)對(duì)規(guī)定動(dòng)作自主選擇,工作隨意,置制度于不顧,執(zhí)行力嚴(yán)重不足。各部門(mén)、各基層單位須將規(guī)章制度的執(zhí)行作為安全管理的一項(xiàng)長(zhǎng)期重要工作來(lái)抓,嚴(yán)格監(jiān)督各級(jí)人員遵守規(guī)章制度。要采取切實(shí)可行的措施,確保各部門(mén)、各級(jí)管理者不僅是制度的制定者,更是制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者。要把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成每個(gè)人的自覺(jué)行動(dòng),絕不跨越程序。5.強(qiáng)化有針對(duì)性的安全教育和培訓(xùn),將安全教育和培訓(xùn)落到實(shí)處。公司將進(jìn)一步完善員工培訓(xùn)矩陣,分專業(yè)、分崗位、分工種有針對(duì)性地
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