東方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故調(diào)查報告

1、take control of your own desting.精品模板助您成功（頁眉可刪）東方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故調(diào)查報告 2015年9月15日22時51分，寧波力天海運有限公司“通洲6”輪（以下簡稱“通洲6”輪）在八所港務(wù)有限公司第二裝卸區(qū)3號泊位4號點裝載丙烯時，1號液貨艙安全閥起跳，丙烯泄漏，泄漏量約193噸，未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟損失約98萬元。事故發(fā)生后，省政府相關(guān)領(lǐng)導高度重視并做出重要批示，要求妥善處置，徹查原因，汲取教訓，防止類似事故發(fā)生。為深刻汲取事故教訓，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例規(guī)定，省政府對此次事故實行提級調(diào)查，于2015年9月16日，成立由省安

2、監(jiān)局牽頭，省監(jiān)察廳、省工信廳、省交通廳、海南海事局、省環(huán)保廳、省質(zhì)監(jiān)局、省公安消防總隊、總工會等相關(guān)部門人員組成的東方市“915”丙烯泄漏事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），邀請省人民檢察院參加。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因和暴露出來的問題，提出了防范措施和建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故相關(guān)單位基本情況（一）“通洲6”輪“通洲6”輪，中國籍船舶，船籍港：寧波，國際航線。船舶所有人和經(jīng)營人：寧波力天海運有限公司。全壓式液化氣船，艙容量2個球罐共3602.98立方（折合18

3、80噸）。建成日期：2010年1月7日?？倗崳?798；凈噸：976。主機功率：2574.00千瓦；船舶長度：99.80米；型寬：14.80米；型深：7.20米。“通洲6”輪船舶國籍證書、船舶檢驗證書、最低安全配員證書、國際散裝運輸液化氣體適裝證書、貨船設(shè)備安全證書 、安全管理證書和符合證明等法定證書均真實有效；本航次“通洲6”輪配員16人，均持有有效適任證書、專業(yè)培訓合格證，船舶配員與最低安全配員證書所載要求相符。（二）八所港務(wù)有限責任公司八所港務(wù)有限公司（以下簡稱“八所港”）該公司由中海石油化學股份有限公司和海南省國有資產(chǎn)管理委員會控股?，F(xiàn)有兩個港區(qū)11個泊位，第二裝卸區(qū)為危險化學品專用碼

4、頭，擁有1個5萬噸級泊位、1個1萬噸級泊位和1個5000噸級泊位，主要業(yè)務(wù)是原油、甲醇、汽油、柴油、液化氣、丙烯、化工原料及產(chǎn)品等的裝卸。2015年1月1日，東方市交通運輸局為八所港務(wù)有限責任公司頒發(fā)了港口經(jīng)營許可證和港口危險貨物作業(yè)附證，有效期均為2015年12月30日。（三）中海油東方石化有限責任公司中海油東方石化有限責任公司（以下簡稱“東方石化”）為此次事故丙烯供貨方。該公司成立于2010年11月30日，為中海石油煉化有限責任公司的全資子公司，廠址位于海南省東方工業(yè)園區(qū)。主要產(chǎn)品有液化氣、mtbe、石腦油和柴油調(diào)和組分、丙烯、苯乙烯、mma和乙腈等。2015年6月26日，東方石化按照安全

5、生產(chǎn)法的要求組織專家對工廠進行了驗收，10月19日省安全監(jiān)管局已頒發(fā)安全生產(chǎn)許可證。二、事故經(jīng)過及應急救援情況（一）事故經(jīng)過2015年9月15日1時15分，“通洲6”輪進靠八所港第二裝卸區(qū)3號泊位，計劃在4號點裝1640噸丙烯。7時08分開始同時進行1號貨艙和2號貨艙丙烯裝船作業(yè)，兩艙計劃完貨液位均為8.2米。21時50分裝貨完畢，船岸雙方均關(guān)閉了液相閥和氣相回流閥，船方與商檢、東方石化進行計量。經(jīng)三方確認，實際裝貨1605噸，1號貨艙壓力1.43mpa、液位7.83米，2號貨艙壓力1.42mpa、液位8.2米。按照裝載計劃，尚差35噸。于是，船方與八所港、東方石化就1號貨艙補裝35噸丙烯達成

6、協(xié)議。22時30分船方、碼頭方在沒有開啟氣相回流閥的情況下開始第二次裝貨。22時51分，碼頭管線壓力升至1.8mpa，1號貨艙安全閥（設(shè)計起跳壓力為1.72mpa）起跳，丙烯泄漏。（二）事故應急救援及善后處置情況丙烯泄漏后，八所港碼頭隨即啟動公司內(nèi)部應急預案。關(guān)閉液相閥，啟動水幕墻、消防水炮，通知碼頭作業(yè)的其他船只停止作業(yè)，“通洲6”輪船上人員撤離至碼頭，報“119”請求救援。23時30分，安全閥自動復位，停止泄漏。接到事故報告后，東方市委、市政府和相關(guān)部門領(lǐng)導趕赴現(xiàn)場，成立現(xiàn)場指揮部，指導事故應急救援。為確保安全，將2號貨艙約810噸丙烯卸載至東方石化丙烯儲罐，再把1號貨艙約600噸丙烯導至

7、2號貨艙。公安部門對事故發(fā)生地半徑3公里范圍內(nèi)進行了警戒，發(fā)布公告，禁止港口所有船舶作業(yè)和使用明火，疏散周邊船舶的船員；環(huán)保部門設(shè)置16個易燃氣體監(jiān)測點持續(xù)監(jiān)測，并對海水水質(zhì)進行動態(tài)監(jiān)測。18日16時33分，東方市政府宣布應急處置工作結(jié)束，解除警戒。19日11時10分，“通洲6”輪離泊開往海事指定位置錨地錨泊。經(jīng)廣州市特種承壓設(shè)備檢測研究院專家對1號貨艙的兩個安全閥進行檢測，起跳壓力正常。三、事故原因及性質(zhì)（一）事故直接原因“通洲6”輪1號貨艙在補裝丙烯時，由于船岸雙方都沒有開啟氣相回流閥。補裝丙烯過程中，貨艙內(nèi)氣化的丙烯無法釋放出去，艙內(nèi)壓力迅速上升，安全閥起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接

8、原因。安全閥復位慢，是導致泄漏量增大的原因。（二）事故間接原因1“通洲6”輪裝貨作業(yè)人員安全意識淡薄。一是船上人員沒有履行船公司安全管理體系文件貨物裝卸作業(yè)管理規(guī)定。大副林兆景在本次作業(yè)中，只與碼頭方商定裝貨流量，不商定裝卸過程的壓力平衡，第一次裝貨計量時，指示三副時天來、水手李杰關(guān)閉船上氣相回流閥。第二次補裝時，違反相關(guān)規(guī)定，通知碼頭方不再開啟氣相回流閥，導致補裝時艙內(nèi)壓力急劇升高，安全閥起跳；二是對船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理，壓力報警儀設(shè)定報警壓力為1.55mpa，但裝船壓力一直在1.41.6mpa，直至安全閥起跳也沒有報警；三是船員缺乏危險化學品專業(yè)知識，該船多年從事丙烯運輸，

9、船員對危險化學品特別是丙烯的特性不了解，對其危險性認識不足。2. 八所港安全管理不到位。一是操作規(guī)程存在缺陷，作為碼頭運營管理方，對裝卸作業(yè)時管道、船艙壓力平衡的重要性認識不足，規(guī)定由船方來決定開啟氣相回流閥不利于控制工藝安全，設(shè)定氣相回流閥的開啟值1.2mpa和超過1.3mpa為不穩(wěn)定值沒有依據(jù)，同時沒有規(guī)定壓力不穩(wěn)定時如何處理；二是碼頭作業(yè)人員違反操作規(guī)定，丙烯充裝作業(yè)指導書規(guī)定：裝船作業(yè)時，當壓力不穩(wěn)定或接近1.2mpa時操作崗應及時向調(diào)度匯報。但第一次裝貨壓力已經(jīng)超過1.2mpa，直至二次裝貨壓力處于不穩(wěn)定狀態(tài)時，碼頭現(xiàn)場作業(yè)人員鄧海成也未向調(diào)度楊先標報告。碼頭調(diào)度楊先標知道二次裝貨時

10、裝船壓力已經(jīng)超過1.2mpa，只因沒有大副通知，一直未按規(guī)定要求開啟氣相回流閥；三是與船方和供貨方的協(xié)調(diào)溝通不夠。對船方罐體容積、存量、壓力、安全閥工作壓力等情況不清楚。在氣相回流閥關(guān)閉情況下，未實時監(jiān)控到管道壓力增加情況，也未盡到給船方及時提醒告知義務(wù)。3. 東方石化對危險化學品管道輸送的風險管理不力。運行六部負責儲運工作，未能充分識別危險化學品管道輸送的風險，對管道壓力、流量、流速出現(xiàn)異常沒有制定相應的管控措施；指揮中心的計量專業(yè)對補量的風險缺乏認識，沒有制定補量標準；東方石化雖然定期召開物流出廠協(xié)調(diào)例會，但在物料計量核算、補量作業(yè)方面協(xié)調(diào)不夠，特別是對二次起泵、氣相回流等工藝安全問題管理

11、不到位。4.八所海事局，未能嚴格履行對船舶安全檢查和對船舶載運危險貨物的安全監(jiān)督職責，與東方市交通運輸局港航管理所建立信息通報機制執(zhí)行不到位，執(zhí)法人員現(xiàn)場監(jiān)督檢查不認真。5.東方市交通運輸局港航管理所，對港口經(jīng)營企業(yè)的管理制度不健全、員工執(zhí)行操作規(guī)程不嚴格等問題失察，對危險作業(yè)巡查不到位，與八所海事局建立信息通報機制執(zhí)行不到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認定，東方市“915”丙烯泄漏事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議根據(jù)調(diào)查事實，依據(jù)安全生產(chǎn)法和國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對事故相關(guān)責任人、責任單位提出如下處理建議：（一）對相關(guān)責任單位的處理建議1海事部門依據(jù)航運公

12、司安全管理體系審核發(fā)證規(guī)則第四十四條對寧波力天海運有限公司實施安全管理體系附加審核。2東方市安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第109條對八所港務(wù)有限公司處以20萬元罰款。3.八所海事局向海南海事局作出書面檢討。4.東方市交通運輸局向東方市人民政府作出書面檢討。（二）對相關(guān)責任人的處理建議1鄭繼緒，“通洲6”輪船長，對本船的安全生產(chǎn)、技術(shù)業(yè)務(wù)、行政管理、船員培訓全面負責。未按規(guī)定組織對船員進行丙烯相關(guān)知識的培訓；對船上承壓容器及其安全附件缺乏有效管理。負有領(lǐng)導責任，建議寧波力天海運有限公司給予停職三個月的處分。2. 林兆景，“通洲6”輪大副，沒有履行船公司安全管理體系文件貨物裝卸作業(yè)管理規(guī)定，在本次作業(yè)中，

13、只與碼頭方商定裝貨流量，第一次裝貨計量時，指示三副時天來、水手李杰關(guān)閉船上氣相回流閥。第二次補裝時，通知碼頭方不再開啟氣相回流閥，導致補裝時艙內(nèi)壓力急劇升高，安全閥起跳。對事故的發(fā)生負有直接責任。八所海事局已于2015年9月30日依照海上海事行政處罰規(guī)定第二十四條第一款、第二款第（一）項的規(guī)定對其處以罰款9000元，扣留船員適任證書6個月的行政處罰。3時天來，“通州6”輪三副，負責消防救生、航行值班，不熟悉船公司安全管理體系文件，第一次裝貨計量時按照大副指令關(guān)閉氣相回流閥，在該輪第二次裝貨時，針對氣相回流閥關(guān)閉可能出現(xiàn)貨艙內(nèi)壓力過高的情況，既不認真履行現(xiàn)場監(jiān)看壓力表的職責（其在艙內(nèi)安全閥起跳后

14、，仍認為只有1.55mpa），也未及時提醒大副存在相關(guān)風險，對事故的發(fā)生負有一定的責任。八所海事局已于2015年10月12日對其涉嫌違法行為進行立案調(diào)查，擬依照海上海事行政處罰規(guī)定對其處以罰款5000元的行政處罰。4. 許為工，八所港危險化學品碼頭經(jīng)理，負責該危險化學品碼頭的全面工作。對丙烯裝船作業(yè)指導書的制定未嚴格把關(guān)，對進靠碼頭船只船艙容量、壓力及以前裝載貨物的檢查重視不夠，碼頭的安全管理上存在漏洞。負有領(lǐng)導責任，建議八所港務(wù)有限責任公司依據(jù)海南八所港務(wù)有限責任公司員工獎懲管理辦法給予警告處分。5. 楊先標，八所港危險化學品碼頭調(diào)度員，負責碼頭船舶的靠離、貨物輸送管線的控制。在作業(yè)中，與船

15、方的溝通了解不夠，對船艙、管線壓力未及時掌握并合理控制；明知氣相回流閥在貨物裝載中所起的作用，仍按船方的申請，補量充裝階段關(guān)閉氣相回流閥。建議八所港務(wù)有限責任公司依據(jù)海南八所港務(wù)有限責任公司員工獎懲管理辦法給予嚴重警告處分。6鄧海成，八所港碼頭現(xiàn)場操作員，第二次裝貨前，裝船壓力已經(jīng)超過1.2mpa，鄧海成未向調(diào)度員報告，二次裝貨開始后，壓力處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且管線壓力超過了1.3mpa，按照丙烯裝船作業(yè)指導書的要求，應了解壓力升高的原因并進行相應的處理了，但鄧海成一直未向調(diào)度員報告。建議八所港務(wù)有限責任公司依據(jù)海南八所港務(wù)有限責任公司員工獎懲管理辦法給予嚴重警告處分。7常祖軍，東方石化運行六部經(jīng)

16、理，負責儲運工作，未能充分識別危險化學品管道輸送的風險，對管道壓力、流量、流速出現(xiàn)異常沒有制定相應的管控措施。作為儲運部門，對裝船補量操作的安全風險不掌握，沒有提出相應安全措施。建議中海油東方石化有限責任公司依據(jù)中海油東方石化有限責任公司員工違紀懲處管理辦法給予警告處分。8董驥，東方石化指揮中心工程師，負責計量管理、進出廠船運。只管業(yè)務(wù)不管安全，不掌握船舶船艙容量、容許壓力及以前裝載貨物的情況，對補量的風險缺乏認識，允許少量的補量作業(yè)客觀上存在安全隱患，同時，對本公司碼頭端外操計量員指導不夠。建議中海油東方石化有限責任公司依據(jù)中海油東方石化有限責任公司員工違紀懲處管理辦法給予警告處分。9.丁海

17、源，八所海事局監(jiān)督員，對船舶載運危險貨物的安全監(jiān)督檢查不認真，建議八所海事局給予通報批評，并予以誡勉談話。10.蒲尚仁，八所海事局監(jiān)督員，對船舶載運危險貨物的安全監(jiān)督檢查不認真，建議八所海事局給予通報批評，并予以誡勉談話。11.黎誠，東方市交通運輸局港航管理所副所長，分管安全生產(chǎn)工作，負責港口日常的監(jiān)督檢查和作業(yè)申報審批，對港口危險作業(yè)監(jiān)督檢查不到位，建議東方市交通運輸局給予行政警告處分。12.黃澤珊，東方市交通運輸局港航管理所所長，全面負責港航管理工作，未按照有關(guān)規(guī)定組織制定并實施危險貨物裝卸作業(yè)監(jiān)督檢查制度，建議東方市交通運輸局對其予以誡勉談話。五、事故防范和整改措施（一）東方石化、八所港

18、、寧波力天海運有限公司要深刻汲取這次事故教訓，舉一反三，查遺補缺，完善規(guī)章制度和操作規(guī)程；操作規(guī)程的編寫、發(fā)布必須遵守國家和行業(yè)規(guī)范，讓生產(chǎn)一線員工參與，對風險點的控制必須有穩(wěn)妥的操作要領(lǐng)；加強員工的培訓教育，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程。（二）八所港應掌握碼頭安全管理的主動權(quán)，履行好對靠岸船舶的安全檢查和裝船作業(yè)安全的協(xié)調(diào)管理；東方石化應進一步明確劃分部門職責，完善崗位責任制，如運行六部、指揮中心、計量專業(yè)、碼頭計量員等部門和崗位，應明確其安全生產(chǎn)職責，應加強管道碼頭端的壓力、流速、溫度等參數(shù)的監(jiān)控；寧波力天海運有限公司應加強船員的用工管理，加強危險化學品知識的培訓，讓船員熟悉危險化學品儲存設(shè)施的使用和維護，加強船上承壓容器及其安全附件的管理，按照國家規(guī)定時限校驗，確保安全運行。（三）中海石油化學股份有限公司應加強中下游業(yè)務(wù)的安全管理，進一步對工藝運行的高風險點、缺少理論依據(jù)的風險管理參數(shù)進行研究，如危險化學品裝船壓力達到多少時啟動氣相回流閥、壓力不穩(wěn)定時如何處理，裝船作業(yè)時什么情況可以補裝等