骨質(zhì)疏松癥門診診療

1、骨質(zhì)疏松癥門診診療規(guī)范骨質(zhì)疏松癥門診診療規(guī)范 骨質(zhì)疏松癥是老年人，尤其是絕骨質(zhì)疏松癥是老年人，尤其是絕 經(jīng)后老年婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病經(jīng)后老年婦女的常見(jiàn)病、多發(fā)病 門診模式門診模式 l健康管理門診的模式是 ：篩查 -評(píng)價(jià) -管理 -隨 訪 -教育。 l骨質(zhì)疏松癥門診的模式是 ：檢查 -診斷 -治療 - 監(jiān)測(cè) -教育。 骨質(zhì)疏松門診的職責(zé)骨質(zhì)疏松門診的職責(zé) 建個(gè)人病歷 ，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行骨密度和生化 檢查。 制定個(gè)體化治療方案和綜合干預(yù)措施。 定期隨訪 ，有條件者可進(jìn)行干預(yù)措施的臨床 觀察。 隨診落實(shí)隨診落實(shí) l病人開(kāi)始治療時(shí) ,可 1個(gè)月隨診 1次 ,以后可 2 個(gè)月隨診 1次。主要觀察臨床癥狀

2、,危險(xiǎn)因素 的改變和藥物不良反應(yīng)。 13個(gè)月測(cè)一次骨 代謝生化 , 6 12月測(cè)一次骨密度 ,根據(jù)隨診 檢測(cè)結(jié)果 ,決定藥物配伍 ,劑量增減 ,注意觀察 非藥物治療的效果 ,醫(yī)生詳細(xì)記錄療效和不良 反應(yīng)并完好保存 ,以便長(zhǎng)期隨診使用。 l對(duì)伴有其他疾病 ,如心血管疾病、糖尿病、腎 病、骨性關(guān)節(jié)炎 ,風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等要注意對(duì)原 發(fā)病進(jìn)行治療和監(jiān)測(cè)。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩型區(qū)分原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥兩型區(qū)分 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l疼痛 l身高縮短 l駝背 l脆性骨折 l呼吸受限 隨著年齡增加腰椎受輕微的外力就易發(fā)隨著年齡增加腰椎受輕微的外力就易發(fā) 生腰椎壓縮性骨折而使身高變矮、駝背生腰椎壓縮性骨折而使身高變矮

3、、駝背 峰值骨量峰值骨量 l在女性28歲、男性32歲以前，骨量處于增長(zhǎng) 年齡段，在隨后7-8年為峰值年齡段。峰值骨 密度主要取決于遺傳因素，但也受后天營(yíng)養(yǎng)、 運(yùn)動(dòng)、光照、生活方式等其它因素的影響。如 體育鍛煉多、飲食營(yíng)養(yǎng)豐富，骨量可能增加； 某些疾病（例如，糖尿病、肝腎功能不全、甲 狀腺機(jī)能亢進(jìn)）、不良生活嗜好（例如，過(guò)量 酗酒、吸煙）對(duì)骨量有負(fù)面影響。在骨骼成熟 期達(dá)到的峰值時(shí)，骨密度水平低，對(duì)其后一生 的骨量有決定性影響，容易患上骨質(zhì)疏松癥。 男、女骨量生理年齡變化曲線圖男、女骨量生理年齡變化曲線圖 青少年期女性足量青少年期女性足量/非足量鈣攝入非足量鈣攝入 對(duì)骨量影響。對(duì)骨量影響。 診斷

4、標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 生化鑒別診斷法生化鑒別診斷法 l骨形成主要標(biāo)志物：堿性磷酸酶、骨堿性磷酸 酶、骨鈣素、型原膠原氨基端（N端）延 長(zhǎng)肽等； l骨吸收主要標(biāo)志物：抗酒石酸酸性磷酸酶、 型原膠原交聯(lián)羧基端（C端）肽、膠原吡啶 交聯(lián)（吡啶啉）、羥脯氨酸等。 l用上述生化標(biāo)志物看骨吸收和骨形成的態(tài)勢(shì)。 生理年齡預(yù)診法生理年齡預(yù)診法 綜合診斷評(píng)分法綜合診斷評(píng)分法 l原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥綜合診斷評(píng)分法同樣是根據(jù)骨骼生 長(zhǎng)發(fā)育的生理規(guī)律及中醫(yī)“腎主骨”理論，并結(jié)合臨 床癥狀和醫(yī)學(xué)客觀指標(biāo)制定的，見(jiàn)表8。 l診斷指數(shù)綜合評(píng)分總計(jì)4分以下者為正常健康人，5分 者為可疑，6分為骨量減少，7分為骨質(zhì)疏松癥，8分

5、(含8分)以上為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。 l骨量用骨密度儀測(cè)定，骨量減少是指骨量與同性別正 常人群峰值骨量的比較，數(shù)量以標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算，但須排 除引發(fā)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的各種致病因素。 骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)室檢查骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)室檢查 l測(cè)定血、尿、便中有關(guān)礦物質(zhì)的含量可間接了 解骨礦代謝狀況。常用的檢測(cè)指標(biāo)有：血清鈣、 磷及空腹2小時(shí)或24小時(shí)尿鈣和磷的定量。 l根據(jù)病情監(jiān)測(cè)、藥物選擇及療效觀察和鑒別診 斷需要和實(shí)驗(yàn)室條件，可分別選擇下列有關(guān)骨 代謝和骨轉(zhuǎn)換的生化標(biāo)志物 骨質(zhì)疏松診斷程序骨質(zhì)疏松診斷程序 1、根據(jù)病人的性別、年齡、形體、病史及臨床癥狀， 用生理年齡預(yù)診法作初步診斷。 2、作骨密度檢查，在中小醫(yī)

6、院可應(yīng)用X線、pDEXA骨 密度儀，有條件的大醫(yī)院應(yīng)用雙能X線骨密度儀；根 據(jù)測(cè)量結(jié)果和上述診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷是否患有骨質(zhì)疏 松癥及其嚴(yán)重的程度。 3、配合生化檢查、X線片等手段作鑒別診斷，判定是原 發(fā)性還是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還 是老年性骨質(zhì)疏松癥。 因體檢、骨痛、骨折而發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松 尋找骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素 病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查 未查到明確病因 甲旁亢、多發(fā)性骨髓瘤、 腎功能不全、cushing病等 有家族史、 絕經(jīng)早、體瘦 的女性 （70歲） 70歲 男、女性 青少年和 中年人 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨 質(zhì)疏松 老年性骨 質(zhì)疏松 特發(fā)性骨 質(zhì)疏松 骨質(zhì)疏松診斷流程 骨質(zhì)疏松

7、癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題 （一）（一） l原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以骨量減少為主要特征，所以，脆 性骨折和骨密度測(cè)定應(yīng)成為最直接、最明確以及最終 的判定手段。其他的如病史調(diào)查、生化檢驗(yàn)等只能作 為輔助的以及鑒別診斷的手段。 l繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由其它疾病或藥物等一些因素所 誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。首先要查明引起的疾病，針對(duì)原 發(fā)疾病治療，同時(shí)協(xié)同治療骨質(zhì)疏松癥。 l特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，對(duì)于814歲的青少年、妊娠婦 女及哺乳期女性所發(fā)生的骨質(zhì)疏松，應(yīng)該給與相關(guān)預(yù) 防措施治療。 骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題 （二）（二） l由于骨質(zhì)疏松引起的骨折多為腰椎骨的壓縮

8、性骨 折、股骨頸骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折，所以測(cè)量部位 以上述三個(gè)部位為宜。三個(gè)部位的結(jié)果綜合分析 做出診斷。不同部位診斷骨質(zhì)疏松有差別。測(cè)量 部位推薦使用如下順序：股骨頸、前臂遠(yuǎn)端1/3、 1/10、1/6、RA法手指骨2,3,4中節(jié)、腰椎正位要參 考股骨頸和前臂遠(yuǎn)端的骨密度；不推薦使用股骨 Ward區(qū)、Troch和腰椎側(cè)位。 l使用外周型雙能X線設(shè)備（pDEXA）進(jìn)行骨質(zhì)疏松 癥診斷也參照診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往研究表明，pDEXA 與DEXA測(cè)量同一個(gè)患者的骨密度結(jié)果相差5 10%，符合率在90%以上，對(duì)于判斷一個(gè)患者是 否存在骨質(zhì)疏松，pDEXA作為一種客觀的檢測(cè)方 法，準(zhǔn)確度已經(jīng)足夠。 骨質(zhì)疏松癥診

9、斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題 （三）（三） l骨密度的測(cè)定數(shù)據(jù)一般符合統(tǒng)計(jì)規(guī)律。由于 所使用的儀器不同，精度不同，以及操作人 員的技術(shù)水平不同，數(shù)據(jù)分散程度就不同， 標(biāo)準(zhǔn)差也就不同，這就造成對(duì)具體個(gè)人在一 個(gè)單位可診斷為骨質(zhì)疏松，而在另一單位就 不認(rèn)為是骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。從大量骨密度數(shù) 據(jù)中也可看出，標(biāo)準(zhǔn)差大小差別是相當(dāng)大的。 所以，使用簡(jiǎn)單明了易于理解的骨密度下降 的百分率，要比使用標(biāo)準(zhǔn)差要好得多。 骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題骨質(zhì)疏松癥診斷中應(yīng)考慮的問(wèn)題 （四）（四） l如果測(cè)量骨密度結(jié)果正常，T值或者骨量丟失 百分率沒(méi)有到達(dá)診斷骨質(zhì)疏松癥的水平，而出 現(xiàn)了某個(gè)部位脆性骨折，

10、還是要診斷為骨質(zhì)疏 松癥的?？赡軠y(cè)量部位與骨折部位不一致造成， 也可能與其他一些原因造成，患者依然需要積 極治療骨質(zhì)疏松癥。 骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 l骨軟化癥 l骨硬化癥 l腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 lPaget病 l甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 l骨腫瘤 骨密度報(bào)告單的解讀方法骨密度報(bào)告單的解讀方法 注注 意事項(xiàng)意事項(xiàng) l1、側(cè)位腰椎、股骨近端WARD區(qū)、TROCH區(qū)測(cè)量的骨密度數(shù)據(jù)不能用 于診斷； l2、解讀骨密度報(bào)告單時(shí)要先看患者的年齡、性別，再看T值。絕經(jīng)后女 性測(cè)量的T值是最有意義的。 l3、采用就重不就輕的原則，也就是說(shuō)，對(duì)于一個(gè)患者測(cè)量了兩個(gè)或兩 個(gè)以上部位得到的多個(gè)T值，應(yīng)該

11、采用T值最小的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行診斷。比如 說(shuō)，腰椎正位測(cè)量T值為-2.93，股骨頸T值為-2.11，那么，采用-2.93診 斷為骨質(zhì)疏松癥。 l4、高齡老人的正位腰椎T值只做參考，多采用股骨頸和前臂遠(yuǎn)端的測(cè)量 數(shù)據(jù)，因?yàn)楦啐g老人的腰椎骨質(zhì)增生嚴(yán)重，主動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，影響測(cè)量 骨密度。 l5、骨密度報(bào)告單中的BMC和測(cè)量面積不能作為骨質(zhì)疏松診斷依據(jù)。在 書(shū)寫(xiě)論文時(shí)也不用報(bào)道寫(xiě)出，只給與骨密度BMD值即可。 l6、如果根據(jù)BMD和T值診斷為骨量減少，要注意該患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)因 子，來(lái)判斷是否需要進(jìn)行治療干預(yù)。 l7、在骨密度報(bào)告單中的身高、體重（體重指數(shù)）和絕經(jīng)年齡可以作為 骨折風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行判斷。 國(guó)際骨質(zhì)

12、疏松基金會(huì)國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)骨質(zhì)疏骨質(zhì)疏 松一分鐘風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)題松一分鐘風(fēng)險(xiǎn)自測(cè)題 您的父母有沒(méi)有輕微碰撞或跌倒就會(huì)發(fā)生髖骨骨折的情況？ 您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ 您經(jīng)常連續(xù)個(gè)月以上服用可的松、強(qiáng)的松等激素類藥品嗎？ 您的身高是否降低了厘米？ 您經(jīng)常過(guò)度飲酒嗎？ 每天您吸煙超過(guò)支嗎？ 您經(jīng)?；几篂a嗎？ 女士回答：您是否在歲之前就絕經(jīng)了？ 女士回答：您曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷 孕期間）？ 男士回答：您是否患有勃起功能障礙或缺乏性欲的癥狀？ 如果受試者有任何一條問(wèn)題的答案為如果受試者有任何一條問(wèn)題的答案為“是是”，就表明有患上骨，就表明有患上骨 質(zhì)疏松的危險(xiǎn)質(zhì)疏

13、松的危險(xiǎn) 早期診斷早期診斷 l關(guān)于骨量檢測(cè)方法，目前可信度最高者為雙能 X線骨密度測(cè)定法（DEXA）和pDEXA的骨量 測(cè)定，WHO認(rèn)定，由該方法測(cè)得的數(shù)據(jù)稱為 骨質(zhì)疏松臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 l日本2005年報(bào)導(dǎo)大醫(yī)院用床式DEXA占12.3%， 中小醫(yī)院測(cè)周圍骨骨密度用pDEXA占54.9%， 后者成本低、費(fèi)用容易收回。 早期診斷和測(cè)量骨密度的指征早期診斷和測(cè)量骨密度的指征 l大于65歲者； l具備一個(gè)主要骨折風(fēng)險(xiǎn)因子或2個(gè)以上次要因子的50- 65歲成年人應(yīng)該每年評(píng)估有無(wú)骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)，需 要測(cè)量BMD； l骨質(zhì)疏松治療開(kāi)始后，需要每年一次到兩次的測(cè)量， 以評(píng)估治療效果； l對(duì)于無(wú)需治療的

14、患者，建議對(duì)中度骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者每 1-5年復(fù)查一次BMD，對(duì)低度骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者每5-10 年測(cè)量一次 。 確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松 飲食、運(yùn)動(dòng)、補(bǔ)鈣、維生素D制劑二磷酸鹽 有更年期綜合征， 無(wú)雌激素禁忌 有心腦血管病 乳癌危險(xiǎn)因素 骨痛明顯 雌+孕激素或單用雌激 素（子宮已切除者） 選擇性雌激素 受體調(diào)節(jié)劑 降鈣素 骨質(zhì)疏松治療流程 對(duì)癥處理對(duì)癥處理 l根據(jù)臨床出現(xiàn)的癥狀和體征進(jìn)行相應(yīng)的處理。 如疼痛由于骨吸收及微骨折或病變的骨骼受其 周圍軟組織拉扯所致。骨質(zhì)疏松癥的對(duì)癥處理 可采用藥物、物理、外科等不同的治療、預(yù)防、 康復(fù)等措施。 延緩骨量丟失或增加骨量延緩骨量丟失或增加骨量 l在骨質(zhì)疏松癥的治

15、療和預(yù)防中特別強(qiáng)調(diào)年齡段， 女性35歲以前為骨量增長(zhǎng)期，此后為緩慢丟失 期，50歲以后骨量呈快速丟失，在骨量增長(zhǎng)年 齡段應(yīng)盡可能提高骨峰值，并使骨峰值維持較 長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)延緩其骨量丟失，在女性絕經(jīng)后快 速丟失時(shí)應(yīng)采用相應(yīng)的治療和預(yù)防措施(如雌 激素替代療法)。骨量丟失年齡段，女35歲以 后，男40歲以后，應(yīng)盡可能延緩其骨量丟失。 值得一提的是70歲以后的老年人要想通過(guò)綜合 治療來(lái)延緩骨量丟失是可以辦到的。 預(yù)防骨折的發(fā)生預(yù)防骨折的發(fā)生 l預(yù)防骨折的發(fā)生是骨質(zhì)疏松癥治療和預(yù)防最重 要的內(nèi)容，應(yīng)采取的措施是使骨峰值達(dá)到最高， 延緩骨量丟失，這是預(yù)防骨折發(fā)生最有效的步 驟。另外在摔倒發(fā)生的原因中視力下

16、降是非常 重要的，強(qiáng)調(diào)保護(hù)視力，可減少摔倒的機(jī)會(huì)。 如何減少骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的如何減少骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的 策略策略 l清楚自身存在哪些骨折風(fēng)險(xiǎn)因子并盡量改變之； l維持均衡飲食，攝入自身所需要的鈣和維生素D； l維持體重在合適狀況，一周至少參加3次體育鍛煉， 每次30分鐘以上； l避免過(guò)多咖啡因攝入，例如咖啡因、某些碳酸飲料、 茶等； l避免吸煙； l避免過(guò)量飲酒。 如果出現(xiàn)下列情況需要與內(nèi)分泌如果出現(xiàn)下列情況需要與內(nèi)分泌 科醫(yī)生討論是否患有骨質(zhì)疏松科醫(yī)生討論是否患有骨質(zhì)疏松 l身高在一生中降低3厘米或60歲以下降低2厘 米或3年內(nèi)下降2厘米者； l持續(xù)使用皮質(zhì)類固醇藥物治療超過(guò)3個(gè)月者；

17、 l使用風(fēng)險(xiǎn)因子評(píng)估后被確定為高?；颊?； l近期骨折懷疑與骨質(zhì)疏松有關(guān)者。 藥物開(kāi)始治療時(shí)機(jī)藥物開(kāi)始治療時(shí)機(jī) l一般來(lái)說(shuō)，只有當(dāng)骨密度丟失到診斷為骨質(zhì)疏 松癥的區(qū)域時(shí)，才應(yīng)該開(kāi)始治療。作為特殊的 情況，由于更年期障礙等骨代謝以外的原因， 施行激素的補(bǔ)充療法，就能使骨質(zhì)疏松癥的患 病率下降，這一點(diǎn)值得提倡和推廣實(shí)施。 具體在臨床工作中何時(shí)開(kāi)始骨質(zhì)具體在臨床工作中何時(shí)開(kāi)始骨質(zhì) 疏松的藥物治療，可以參見(jiàn)下表疏松的藥物治療，可以參見(jiàn)下表 藥物治療注意事項(xiàng)藥物治療注意事項(xiàng) l1、骨密度：能確切地預(yù)測(cè)將來(lái)可能發(fā)生骨折幾率的檢查項(xiàng)目， 是骨密度測(cè)定。骨密度在峰值骨量的60以下的病例，不久 將來(lái)，其發(fā)生骨折的

18、危險(xiǎn)性較高。如果腰椎有變形及異位鈣 化等，或受腹腔大血管鈣化影響，不能準(zhǔn)確測(cè)量腰椎骨密度 的情況下，須測(cè)定股骨頸或前臂骨遠(yuǎn)端的骨密度加以評(píng)估。 l2、骨代謝標(biāo)志物：骨吸收標(biāo)志物(NTX，DPD)來(lái)源于骨吸收 過(guò)程，骨吸收標(biāo)志物檢查超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值的病例，可認(rèn)為是骨吸 收抑制劑的良好的適應(yīng)癥。 l3、既往存在骨折：既往的輕微外力導(dǎo)致骨折的病史，不僅可 以確診為骨質(zhì)疏松癥，而且要注意該患者將來(lái)可能發(fā)生新骨 折。一處，或幾處骨折，只要是有這樣骨折既往史，均容易 再次骨折。特別是對(duì)脊椎而言，這種傾向尤為顯著。 l4、營(yíng)養(yǎng)狀況：鈣攝入不足，是使用鈣劑和活性維生素D制劑 的根據(jù)。由于維生素D是借助陽(yáng)光在皮膚內(nèi)被

19、合成的，所以日 光照射不足的老人，可以適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。 藥物治療注意事項(xiàng)藥物治療注意事項(xiàng) l5、疼痛問(wèn)題 骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的周身疼痛是骨質(zhì)疏松癥治療目的之一。使用頻率最 高的特異性治療是降鈣素。對(duì)急性疼痛的另一種選擇性藥物應(yīng)考 慮使用阿侖磷酸鈉制劑（國(guó)內(nèi)出售的產(chǎn)品商品名是福善美天可/云 克）。阿侖磷酸鈉制劑能產(chǎn)生緩解急性疼痛的效果。臥床患者口 服福善美和天可有困難，可用針劑云克，也是雙磷酸鹽制劑。 l6、預(yù)防跌倒：高齡、老年的骨質(zhì)疏松癥患者，很容易跌倒發(fā)生骨 折。這些骨折高危的病例，不論有無(wú)骨質(zhì)疏松癥，均可引發(fā)股骨 頸部骨折等重癥骨折。需要注意的是：骨質(zhì)疏松治療藥物能夠預(yù) 防因?yàn)榈乖斐傻墓钦郏?/p>

20、然而，很可能只局限在骨質(zhì)疏松癥的患 者范圍之內(nèi)。 藥物治療注意事項(xiàng)藥物治療注意事項(xiàng) l7、藥物聯(lián)合應(yīng)用選擇的方法 選擇藥物的依據(jù)是對(duì)可能發(fā)生骨折患者的預(yù)防。因 此，最應(yīng)該重視的是對(duì)“骨折高危因素”的評(píng)估。骨 密度顯著低下、既往存在骨折史、高齡老年、存在跌 倒危險(xiǎn)因素，這些情況重疊的病例最適合使用骨吸收 抑制劑。另外，對(duì)于比較年青的，初期的骨質(zhì)疏松癥， 選擇以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的治療方法為好，選擇骨吸收抑 制劑也可以。由于雙膦酸鹽制劑可引起胃腸癥狀，對(duì) 這樣的患者鼓勵(lì)使用雌激素或雌激素受體調(diào)節(jié)劑，當(dāng) 有藥物不良反應(yīng)時(shí)，可選擇維生素D3和鈣制劑、K2 制劑。對(duì)骨密度無(wú)急劇降低的病例（即骨量減少者） 可直

21、接選擇維生素D3或鈣制劑。 聯(lián)合用藥指征聯(lián)合用藥指征 l下列三種情況出現(xiàn)時(shí)可考慮兩種或兩種以上的 藥物聯(lián)合使用： （1）已有骨折的重癥骨質(zhì)疏松癥； （2）用單一藥物治療，但病情仍在進(jìn)展的骨質(zhì) 疏松癥患者； （3）單種藥物治療而療效不理想，骨礦含量很 難恢復(fù)的情況。 矯形外科療法矯形外科療法 l骨質(zhì)疏松癥骨折外科治療的一般原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉和 骨質(zhì)疏松癥治療。對(duì)老年人有效治療的目的在于及早恢復(fù)活動(dòng)和 功能及預(yù)防并發(fā)癥。采用有利于早期恢復(fù)和穩(wěn)定骨折的有效固定 方法。對(duì)骨折穩(wěn)定性的要求比解剖復(fù)位還重要。骨折臥床病人， 應(yīng)用上述抑制骨吸收藥物以便控制骨轉(zhuǎn)換減少骨量丟失。 l對(duì)于髖部骨折患者，尤

22、其是老年股骨頸骨折患者，為早日下床活 動(dòng)，可以行人工股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，而采用內(nèi)固 定手術(shù)往往發(fā)生骨質(zhì)切割、內(nèi)固定松動(dòng)或者骨折不愈合、畸形愈 合（比如髖內(nèi)翻畸形）。前者手術(shù)方法術(shù)后37天即可下地活動(dòng)， 減少骨量進(jìn)一步丟失，后者如果出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，往往需要812 周的臥床、制動(dòng)，形成骨質(zhì)丟失的惡性循環(huán)，最后是災(zāi)難性后果。 矯形外科療法矯形外科療法 l對(duì)于老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位后要注意很好的 糾正腕關(guān)節(jié)的掌傾角和尺偏角，如果保守治療無(wú)效， 可以選擇手術(shù)治療，內(nèi)外固定選擇根據(jù)具體骨折情況， 確保腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，保守治療能夠治愈絕大部分老 年人橈骨遠(yuǎn)端骨折。 l對(duì)于肱骨近端骨折，保守

23、治療也是常見(jiàn)選擇，比如石 膏固定（/無(wú)固定）及使用肩關(guān)節(jié)外展支具，不過(guò)要注 意對(duì)肩關(guān)節(jié)外展功能的影響，定期指導(dǎo)功能鍛煉。對(duì) 于移位明顯或者肩袖損傷的患者，手術(shù)也是很好的方 法。 矯形外科療法矯形外科療法 l目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院的脊柱外科開(kāi)展了椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)治 療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，這類技術(shù)屬于微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)老年骨 質(zhì)疏松患者手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)全身各臟器干擾小，手術(shù)效果肯定。 l后凸成形術(shù)的適應(yīng)證要比椎體成形術(shù)的適應(yīng)證略為廣泛。 l椎體成形術(shù)將骨水泥直接經(jīng)椎弓根通路注入到骨折的椎體中，適 用于骨溶解的惡性疾病、椎體血管瘤、多發(fā)骨髓瘤、和骨質(zhì)梳松 的椎體壓縮骨折中。 l后凸成形術(shù)的適應(yīng)證有：椎體不穩(wěn)定的疼痛性缺損；椎體部 分惡性腫瘤； 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、13個(gè)椎體骨折的持 續(xù)嚴(yán)重局部背部疼痛大于34 周；長(zhǎng)期臥床臨近局部潰瘍；疼痛 嚴(yán)重影響病人引起極度疲憊;保守治療沒(méi)有緩解者。甚至近來(lái)有人 將它應(yīng)用到骨質(zhì)疏松性的不全爆裂性骨折治療中，相應(yīng)的擴(kuò)大了 它的適應(yīng)癥。 骨折風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)治療選擇的影響骨折風(fēng)險(xiǎn)因子對(duì)治療選擇的影響 l骨質(zhì)疏松的主要的危險(xiǎn)就是增加了骨折的可能性，因此，要注意 骨折風(fēng)