如何防范人因失誤

1、 如何防范如何防范 人因失誤人因失誤 一、安全生產(chǎn) - 人因失誤的代價(jià) 美國專家曾對美國專家曾對1990 1990 1999 1999年十年間的安全事件作過年十年間的安全事件作過 統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì): : 1 1、每年有10萬人死于醫(yī)療失誤、診斷失誤和手術(shù)失誤 2、每年有4萬6千人因駕駛員失誤而受重傷甚至死亡 3、15-20的企業(yè)收入削減通常是由于決策失誤造成的 4、80的飛行事故是機(jī)長失誤造成 5、核電站報(bào)告的事故中75都是人因失誤造成 根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督總局的統(tǒng)計(jì)， 2005年全國發(fā)生一次死亡10人以上特大事故 132起，死亡3009人。全國發(fā)生一次死亡30 人以上特別重大事故17起，死亡1200

2、人。這 給人民生命財(cái)產(chǎn)造成了重大損害，也給我國 國際形象造成了負(fù)面影響。有上百萬人的家 庭因?yàn)榘踩a(chǎn)事故遭受不幸，每天有2800 個(gè)家庭遭到安全生產(chǎn)事故的沉重打擊。這些 事件中絕大多數(shù)是人因失誤所造成。觸目驚 心的數(shù)字呼喚著我們要避免和遏制人因失誤 造成的安全事件。 （一）、按照人的行為哲學(xué)來正確地對待和處置（一）、按照人的行為哲學(xué)來正確地對待和處置 首先必須認(rèn)識到人總是會犯錯(cuò)誤的（大小而言）。 應(yīng)該正確認(rèn)識到可能失誤工況是能夠預(yù)見、控制和避 免的。 個(gè)人行為很大程度上受環(huán)境、制度和管理水平的影響 。 鼓勵、傳授、強(qiáng)化正確行為，個(gè)人的行為就能得到進(jìn) 一步的提高。 理解并追蹤歷史事件同時(shí)吸取歷

3、史上重大事故教訓(xùn)， 就能避免重復(fù)性的安全事件發(fā)生。 一、怎樣才能最大限度地減少或避免怎樣才能最大限度地減少或避免這些人因造成的 安全事件呢？ （二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起（二）、用屏障模式分析和阻斷人因失誤引起 的不安全事件的不安全事件 組織屏障 制度屏障 個(gè)人失誤包括個(gè)人失誤包括 知識 /技能欠缺 經(jīng)驗(yàn)不足 管理屏障 個(gè)人屏障 組織的潛在不足組織的潛在不足 包括包括 ,程序編寫低劣 工作過程屏障失效 / 不存在 管理不善 “縱深防御模式” (工作環(huán)境) (工作過程) 屏障模式 組織屏障組織屏障制度屏障制度屏障 管理屏障管理屏障 個(gè)人屏障個(gè)人屏障 優(yōu)秀的守門員優(yōu)秀的守門員 管理技能

4、管理技能& &能能 力力工作過程工作過程 工作環(huán)境工作環(huán)境 良好地訓(xùn)練 身體素質(zhì)好 使用專用工具 與教練和隊(duì)員良好的 配合 善于總結(jié)個(gè)人失誤 善于吸取他人經(jīng)驗(yàn)與 教訓(xùn) 程序 規(guī)則 核對清單 手冊和參考資料 著裝管理 現(xiàn)場監(jiān)督到位 工作班團(tuán)結(jié) 向家庭一樣相互關(guān)心 有好的計(jì)劃和適當(dāng)?shù)?工作空間 不斷改進(jìn)和豐富自己 知識 注意吸取有益影響 有良好的安全防護(hù)裝 置或設(shè)施 高的預(yù)期目標(biāo) 好的戰(zhàn)略規(guī)劃 新的管理理念與技 術(shù) 建立企業(yè)文化。并 不斷豐富和發(fā)展本企 業(yè)文化 高度責(zé)任心與休養(yǎng) 預(yù)防 識別可能失誤工況 評估潛在的風(fēng)險(xiǎn)及后果 鍛煉良好的工作習(xí)慣 運(yùn)用減少失誤的方法 糾正糾正 糾正細(xì)小的人因失誤和不足

5、之處，避免事件產(chǎn)生。更重要 的是將會避免更大不安全事件的發(fā)生。 對失誤和可能失誤工況的預(yù)防、監(jiān)測、糾正對失誤和可能失誤工況的預(yù)防、監(jiān)測、糾正 監(jiān)測監(jiān)測 分析可能導(dǎo)致失誤的工況及行為并及時(shí)修正分析可能導(dǎo)致失誤的工況及行為并及時(shí)修正 報(bào)告并調(diào)查事件、事故報(bào)告并調(diào)查事件、事故 個(gè)人怎么監(jiān)測個(gè)人怎么監(jiān)測& &糾正糾正 1、提倡公開報(bào)告問題的工作理念確保所有問題都及時(shí)報(bào) 告 2、參與事件調(diào)查 提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的事件信息 提出今后預(yù)防類似事件的改進(jìn)要求 3、貫徹糾正行動，支持并參與糾正行動的實(shí)施 4、提倡同行之間互幫互學(xué)，在同行間產(chǎn)生積極的壓力，具體 方法： 檢查 咨詢 有令必行 預(yù)防人因失誤的要素預(yù)

6、防人因失誤的要素 希望能夠認(rèn)真地透徹理解： 3大人因失誤類型 10大人因失誤陷阱 識別可能失誤工況 評估風(fēng)險(xiǎn)和后果 鍛煉減少失誤的良好習(xí)慣 運(yùn)用6種方法減少人因失誤 強(qiáng)化同事運(yùn)用這些方法 記住，以身作則是關(guān)鍵！記住，以身作則是關(guān)鍵！ 大人因失誤類型 v技能型失誤：技能型失誤：“日常環(huán)境中的日常工作日常環(huán)境中的日常工作” v程序型失誤：程序型失誤：“如果如果. .那么那么.”.” v知識型失誤：知識型失誤：“無知于我們的無知。無知于我們的無知?！?技能型失誤技能型失誤（1/1000） v無意識的行為疏忽或過失。 v有經(jīng)驗(yàn)的員工從事本專業(yè)工作或常 做一些通用及熟悉的工作過程中所 犯的失誤。 失誤發(fā)

7、生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中 程序型失誤程序型失誤（1/100） v當(dāng)我們有意識地做一項(xiàng)決定時(shí)，既使有規(guī)則但不能進(jìn) 行恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用或者由于忽視而造成失誤。 v不恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用工作程序、工作經(jīng)驗(yàn)、操作規(guī)程或作業(yè) 過程為了走捷徑而產(chǎn)生的失誤。 v程序型失誤的三大類有： v運(yùn)用有問題的程序； v不正確使用程序； v有程序不使用。 當(dāng)我們根據(jù)當(dāng)我們根據(jù)“如果如果. .那么那么.”.”做決策時(shí)造成的失做決策時(shí)造成的失 誤誤 知識型失誤知識型失誤（1/10） v決定做某項(xiàng)事時(shí)，當(dāng)事人不清楚有沒有“程序”而 盲目行事 v由于沒有具體的程序可遵從，且不能正確運(yùn)用邏輯 思維進(jìn)行分析,

8、如何進(jìn)行工作 無章可循（如第一次從事某項(xiàng)工作時(shí)，采取猜測，判斷是非）無章可循（如第一次從事某項(xiàng)工作時(shí)，采取猜測，判斷是非） 人因失誤的人因失誤的1010大陷阱大陷阱 1. 時(shí)間壓力 2. 環(huán)境干擾 3. 任務(wù)繁重 4. 面臨新情況 5. 休假后第一個(gè)工作日 6. 醒來、餐后半小時(shí) 7. 指令含糊或有誤 8. 過于自信 9. 溝通不準(zhǔn)確 10. 工作壓力過重 Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 時(shí)間壓力時(shí)間壓力 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) 時(shí)間過緊 缺乏耐心似是而非 一心二用 改變原計(jì)劃 受同事壓力工作加快 避免使人感到不舒適的環(huán)境 焦慮 心事

9、重重 沒食欲 心臟搏動快 犯細(xì)小的技能型失誤 Top Ten Traps #1 環(huán)境干擾環(huán)境干擾 理不清頭緒 感覺“失控” 犯小錯(cuò)誤 精力不夠集中 持續(xù)受到干擾或影響 同時(shí)做兩件以上的事情 噪音過大 高聲交談 粉塵濃度嚴(yán)重超標(biāo) 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #2 因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例因干擾產(chǎn)生失誤的人口比例 忘記離開時(shí)的情況45% 25%忘記返回原來的工作崗位 17%分心時(shí)原有工作失控 13%返回崗位后仍不清楚工作中的變化 任務(wù)繁重任務(wù)繁重 挫折感 精疲力竭 生理疲勞 情緒化 持續(xù)的高強(qiáng)度工作 不關(guān)心他人 任務(wù)分配不均 工作編排缺乏可行性 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn)

10、Top Ten Traps #3 面臨新情況面臨新情況 不熟悉細(xì)節(jié) 不了解規(guī)章制度 不知道從何處獲取信息 沒有認(rèn)識到問題 新工作 距此前已有6個(gè)月以上 沒有此項(xiàng)工作經(jīng)驗(yàn) 與從未合作過的人共事 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #4 頭一次工作時(shí)的人因失誤率 （1994年，43起因頭一次工作產(chǎn)生的人因失誤） 100 % 400 % 頭一次工作頭一次工作 700 % 頭一次工作頭一次工作 常規(guī)任務(wù)的底線常規(guī)任務(wù)的底線 ( (無時(shí)間壓力無時(shí)間壓力) ) ( (有時(shí)間壓力有時(shí)間壓力) ) 狀況狀況 對應(yīng)人因失誤幾率對應(yīng)人因失誤幾率 休假后第一個(gè)工作日休假后第一個(gè)工作日 忘記細(xì)節(jié) 感

11、到沉悶 反應(yīng)遲緩 記憶力下降 周末 長假 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #5 醒來、餐后半小時(shí)醒來、餐后半小時(shí) 忘記細(xì)節(jié) 感到沉悶 反應(yīng)遲緩 記憶力下降 醒來、餐后半小時(shí) 食品 睡眠 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #6 指令含糊或有誤指令含糊或有誤 不使用程序 無視程序失誤 依賴未經(jīng)證實(shí)的文件 與經(jīng)驗(yàn)不一致 與其他文件不一致 與現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)和導(dǎo)則不一致 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #7 指令不準(zhǔn)確的例子指令不準(zhǔn)確的例子 _ _ _ _ _ _ “沿此路前進(jìn)幾公里沿此路前進(jìn)幾公里” “ “如果遇到任何問題，請與相如果遇到任何問

12、題，請與相 關(guān)人士聯(lián)系關(guān)人士聯(lián)系” “ “小心插入墊片以防出現(xiàn)問題小心插入墊片以防出現(xiàn)問題 ” “ “ 需要些集成塊需要些集成塊” 提供的指令提供的指令應(yīng)當(dāng)如何闡明呢？應(yīng)當(dāng)如何闡明呢？ 過于自信過于自信 想當(dāng)然 不花時(shí)間驗(yàn)證 不按規(guī)矩辦事 好出風(fēng)頭 自作聰明 目光短淺 帶偏見的決定 自滿（大腦狀態(tài)） 面臨新情況 二手經(jīng)驗(yàn) 短期行為 時(shí)間壓力 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #8 過于自信通常會導(dǎo)致過于自信通常會導(dǎo)致 自滿自滿 不必要的冒險(xiǎn)不必要的冒險(xiǎn) 目光短淺目光短淺 我們一直都做得很好 這事好辦，我閉著眼都能做 我們是專家，他們可不懂 這就跟以前的一樣 幾秒鐘就可以搞定

13、 過于自信的典型特征有. 溝通不準(zhǔn)確溝通不準(zhǔn)確 因溝通有誤導(dǎo)致不必要的工 作 誤導(dǎo)他人 使用信息不一致或有缺失 誤讀、誤解、誤譯信息 環(huán)境差（噪音/ 干擾 ） 不澄清接收的信息 信息渠道選擇錯(cuò)誤 口頭、書面溝通能力 欠缺 失誤誘因失誤誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #9 溝通不準(zhǔn)確的例子溝通不準(zhǔn)確的例子 _ _ _ _ _ _ “使用電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)” “將電源從段 切至 2段 ” 其他電站的實(shí)例？ 提供的指令提供的指令我們應(yīng)如何予以澄清我們應(yīng)如何予以澄清? ? 工作壓力過重工作壓力過重 漠然 情緒化 長期曠工 經(jīng)常抱怨 工作之后精疲力 竭 經(jīng)常犯病 忘記細(xì)枝末節(jié) 失去動力 失誤誘因失誤

14、誘因表現(xiàn)表現(xiàn) Top Ten Traps #10 時(shí)間壓力 干擾過多 任務(wù)繁重 監(jiān)督不力 聘期不確定 減少人因失誤方法 適用每一個(gè)人 減少人因失誤工具箱減少人因失誤工具箱 明星自檢明星自檢 v我們?nèi)绾问褂迷摲椒?？我們?nèi)绾问褂迷摲椒ǎ?S S 停: 停下來，專注于手頭的工作是否符合要求。 T T 想: 明白需要做什么，擬定計(jì)劃。如果發(fā)生意外 時(shí)怎么辦。 A A 做: 按計(jì)劃執(zhí)行工作。 R R 查: 核實(shí)結(jié)果是否與我們的期望一致。 什么時(shí)候使用該方法？什么時(shí)候使用該方法？ 在行動對工作產(chǎn)生影響之前使用它。 在執(zhí)行或傳遞信息前使用。 在從事有重大影響的操作前使用。 明星自檢是工作執(zhí)行過程中最有效防止

15、失誤的方法。 運(yùn)用質(zhì)疑三部曲實(shí)現(xiàn)質(zhì)疑的態(tài)度運(yùn)用質(zhì)疑三部曲實(shí)現(xiàn)質(zhì)疑的態(tài)度 1. 1.審查信息來源審查信息來源 與我的工作相關(guān)嗎？ 來源可靠、準(zhǔn)確嗎？ 信息有沒有疑點(diǎn)？ 2.2.自我確認(rèn)信息（內(nèi)審）自我確認(rèn)信息（內(nèi)審） 合理嗎？ 我的期望是什么？ 與過去的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)信息吻合嗎？ 3.3.獨(dú)立證實(shí)信息獨(dú)立證實(shí)信息 我能從一個(gè)獨(dú)立、可靠的渠道獲得對信息的確認(rèn)和支持嗎？ 良好的溝通良好的溝通 我們應(yīng)該運(yùn)用哪些方法使溝通更準(zhǔn)確？我們應(yīng)該運(yùn)用哪些方法使溝通更準(zhǔn)確？ 溝通時(shí)問兩個(gè)問題澄清疑點(diǎn)。 溝通時(shí)使用“溝通三要素” 我們何時(shí)用這些方法？我們何時(shí)用這些方法？ 只要信息的傳遞或接收對行為產(chǎn)生影響或負(fù)面影響時(shí)； 當(dāng)我們需要清晰、準(zhǔn)確的交流時(shí)，如使用無線電進(jìn)行交流 時(shí)。 （4）正確填寫工作日志和工 作單 不確定或不安全不確定或不安全 時(shí)時(shí)停下來停下來 當(dāng)我們清楚自己有疑問當(dāng)我們清楚自己有疑問或我們已經(jīng)或我們已經(jīng) 超出了制度范圍超出了制度范圍 超出了程序超出了程序停下來停下來 超出了計(jì)劃超出了計(jì)劃并分析 當(dāng)當(dāng)“我們無知于自己的無知時(shí)我們無知于自己的無知時(shí)” 或我們已經(jīng)：或我們已經(jīng)： 過于自信 S TOP S TOP 停下來并分析停下來并分析 不確定的時(shí)候別繼續(xù)不確定的時(shí)候別繼續(xù)停下來！停下來！ 走捷徑 互教互助互教互助 發(fā)揚(yáng)強(qiáng)有力的互助作用和團(tuán)