眼科診療常規(guī)標準

1、1.白內障囊外摘出術 手術適應癥：一般來說，除晶狀體脫位，幾乎所有類型的白內障均可作囊外白內障摘除術，特別適用：1.成熟或接近成熟的老年性白內障。2.第一眼作白內障囊內摘出術發(fā)生玻璃體脫出或玻璃體于角膜粘連引起的角膜水腫。3. 眼內需植入后房型人工晶體者。4.30-35歲以上，已有硬核的外傷性白內障。5.伴有高度近視的白內障。 6.有廣泛虹膜后粘連或玻璃體情況不明的并發(fā)性白內障。 7.第一眼作白內障囊外摘出術發(fā)生視網膜脫離或手術眼過去患視網膜脫離。 8.第一眼作白內障囊內摘出術，術時發(fā)現晶狀體懸韌帶特別強韌或術后發(fā)生瞳孔阻滯者。手術禁忌癥：1.晶體脫位或半脫位。2.其他全身或局部疾病不適合做白

2、內障摘出手術者 手術方法：1.開瞼開瞼器開瞼或縫線開瞼 2.做上直肌牽引縫線用閉合的單齒鑷在12：00方位順結膜面向上距角膜緣8mm處夾住上直肌 的肌止緣，使眼球向下轉，然后在肌止緣的肌腹穿過1-0絲線，過針時縫線的針尖切勿刺向鞏膜，以免穿破鞏膜，拉緊縫線，用血管鉗固定在手術巾上。 3.做結膜瓣做結膜瓣以12：00方位為中心，沿角膜緣剪開球結膜約120范圍，然后向穹窿部方向做鈍性分離，暴露上方鞏膜約35mm寬，燒灼器進行表面燒灼止血。4.做角膜緣板層切口以12：00方位做角鞏膜垂直-傾斜板層切口，深度約1/2厚度，切口長度根據術前晶體核大小加以估計，一般為120弧度。 5. 截囊（連續(xù)環(huán)形撕囊

3、法）粘彈劑維持前房下，截囊針在前囊中心穿刺，撕囊鑷伸入前房將前囊做環(huán)形撕開并拉出，將前囊膜撕開成一個無鋸齒狀緣的光滑圓形切口。6.延長切口用角膜剪的鈍頭刀頁插入前房，根據晶體狀體核的大小確定切口長度，并使內外切口大小一致，切口通常為120弧度。 7.挽出晶體狀體核挽出晶狀體核前降灌注液注入晶狀體前囊下，或晶狀體皮質與晶狀體核之間，用水壓作用使晶狀體核松動，在粘彈劑維持前房下，右手持斜視鉤（或類似器械）壓迫6：00方位的角膜緣內側，使已經游離的晶狀體核上方翹起，注射斜視鉤不可沿角膜滑動，以免角膜內皮與晶狀體核接觸導致內皮損傷，右手操作同時，左手持鑷子輕壓切口后唇，使切口呈魚嘴樣張開，晶狀體核載雙

4、手協(xié)同作用下，緩緩向移向切口，當晶狀體核上方赤道部挽出切口，即停止對眼球的壓破，以鑷子或沖洗針頭將晶狀體核自一側向另一側撥動旋出切口外。8.切口縫合以10-0尼龍線先間斷縫合切口，進針深度應達3/4鞏膜厚度，切口兩側深度一致進出針均距切口1.0mm，所以線結均應埋藏角、鞏膜組織內。9.清除晶狀體皮質灌注抽吸針頭在兩針縫線之間進入前房，抽吸針頭的開口始終避開朝向后方，以防抽吸時無意吸住晶狀體后囊，并且注意注吸力平衡以維持正常前房深度，減少內皮損傷和晶狀體后囊破裂的機會，抽吸晶狀體皮質示由前向后逐層吸出，先抽吸6：00方位皮質，再按先左后右吸出兩側皮質，最好吸出12：00方位皮質，再按先左后右吸出

5、兩側皮質，最好吸出12：00方位皮質，然后清除殘留的較細皮質，皮質抽吸感覺后再補加角膜緣切口縫線，使切口閉合達到水密狀態(tài)。10.結膜瓣處理將結膜瓣向下拉，遮蓋角膜緣切口，結膜切口兩端以透熱粘合或用縫線固定在適當位置。術后處理：囑患者注意休息并防止術眼受到碰撞，然而不必強調絕對臥床，宜避免進食堅硬、多骨頭、及帶刺激性的食物，注意保持大便通暢。對術后出現疼痛、嘔吐、咳嗽等癥狀應及時給以對癥處理。術后可給抗生素預防感染，術后第一天，如無特殊并發(fā)癥存在，可開始滴眼（復方妥布霉素+雙氯芬酸鈉眼水），常規(guī)檢查術眼的遠近視力及矯正視力，眼壓，切口的愈合情況，觀察角膜有無水腫。2.淚囊鼻腔吻合術概述慢性淚囊炎

6、是眼科常見多發(fā)病，多見于女性和老人。由于藥物治療無效，探通、插管效果不理想，激光治療效果難以肯定，目前仍以手術治療為主。淚囊鼻腔吻合術作為經典的手術方式，目的是把淚囊與鼻黏膜直接吻合，使分泌物和淚液由淚囊直接進入中鼻道，以消除淚囊化膿性病灶并解除淚溢現象。適應證淚囊鼻腔吻合術適用于所有慢性淚囊炎：慢性淚囊炎鼻淚管阻塞。如淚囊已明顯縮小或有萎縮性鼻炎，則效果將受到影響，療效難于肯定術前準備及麻醉術前一天，沖洗淚囊，結膜囊內滴入抗生素眼液。禁忌癥淚囊有急性炎癥。術前準備.對鼻及鼻竇情況先進行檢查。如有鼻息肉或鼻竇炎，應先予治療。.壓擠淚囊部，如分泌物量很少，應行淚囊造影。.術前1周用抗生素眼液滴眼

7、，必要時術前兩天用生理鹽水及抗生素眼液沖洗淚道。麻醉和體位局部浸潤兼神經阻滯麻醉：進針時先沿皮膚切開線注射麻醉劑，再在內眥韌帶上及下約10mm處注射，深達眶緣骨膜；后做眶下、滑車下及篩前神經阻滯麻醉。中鼻道和鼻甲放置麻黃素和丁卡因棉片。淚點部表面麻醉淚囊區(qū)皮下、淚囊頂部及鼻淚管上口處深部浸潤麻醉，同淚囊摘除術。中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%地卡因和0.5%麻黃堿的棉片10分鐘。篩前神經麻醉：用手指摸到患側的滑車，以一25號注射針頭，于滑車下緣垂直刺入約20mm，注入2%利多卡因（加入11000腎上腺素少量）1.5ml。手術步驟于內眥鼻側5mm，內眥腱上方5mm處開始作皮膚切口，平行于淚前嵴，稍

8、向顳側彎曲呈弧形。長約20mm，深達皮膚全層。.分離皮下組織和肌肉，置入淚囊撐開器，暴露淚前嵴和內眥腱。在淚前嵴前切開骨膜，不切內眥。.用小骨膜分離器將骨膜推向兩側。先分鼻側，推開約4mm。.再分離淚囊窩骨膜及淚囊壁。骨膜分離器應緊靠骨壁。向后達淚后嵴，向上達淚囊頂部，向下達鼻淚管上口。.造骨窗，位置在淚囊窩的前下部，盡量低，前方超過淚前嵴約2mm。先用彎曲管鉗在淚囊窩后下部頂破骨壁，成一直徑約3mm的小孔，用小咬骨鉗伸入骨孔上下前后咬切，擴大成一卵圓形的骨孔，大小為10mm12mm，防止咬破鼻粘膜。.用淚道探針自淚小管插入，將淚囊鼻側壁頂出。用刀片在淚囊鼻側壁頂出部作一橫切口，并在淚囊部盡可

9、能低處作另一與之平行的切口.在淚囊兩橫切口間，作一垂直切口，使切口成“”形。并在鼻粘膜上作一相對應的“”形切口。.用6-0尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜后瓣，間斷縫合3針。.將堵塞于鼻腔內的棉片取出，用槍狀鑷放入凡士林紗條達骨窗口。.部分紗條拉入淚囊。.用5-0絲線或尼龍線縫合淚囊和鼻粘膜前瓣，間斷縫合3針，每針都應帶到骨孔前的骨膜。為便于縫合，可在3針縫好后一起打結。.用3-0尼龍線縫合骨膜，將內眥腱斷端牢固地縫于骨膜上。 .用5-0線縫合眼輪匝肌34針。再縫合皮膚35針。.單眼包扎，包加輕壓力繃帶。術中注意事項必須保護好內眥動靜脈，如血管破裂，會給手術造成麻煩，應結扎，或將破裂處壓于淚囊撐開器下。

10、骨窗緣出血可用蘸有少許腎上腺素的棉片壓迫止血術后處理全身使用抗生素35天，次日換藥，2天后抽去鼻內紗條，并首次沖洗淚道。鼻腔內滴麻黃堿呋喃西林滴鼻液，每日58次，滴4周。45天后拆去皮膚線。結膜囊內滴抗生素、地塞米松眼液24周。3.小梁切除術小梁切除術，適用于藥物和激光治療不能阻止進行性視神經損傷和視野缺損的各類青光眼，小梁切除術幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術的青光眼。適應癥小梁切除術幾乎可以適用于所有需要做眼外濾過術的青光眼。效果影響小梁切除術可引起循規(guī)性散光，術后1天時角膜散光度最大，2個月時基本恢復至術前水平術前準備和麻醉應該讓患者對自己病情和預后有足夠了解。 調整術前用藥。保目明p

11、ropine或1%腎上腺素、抗膽堿酯酶抑制劑如碘磷定、優(yōu)目縮等應停用兩周，以便減少血管充血和術中出血。停用碳酸酐酶抑制劑和腎上腺素阻滯劑23日，使手術以后房水生成處于正常狀態(tài)，有利于濾過泡的形成。術前3日滴用抗生素眼藥水如0.3%妥布霉素tobramycin。慶大霉素眼藥水可能刺激球結膜，產生球結膜充血，盡量避用。術前一日可開始滴用1%潑尼松龍，每日4次。如果患者沒有滴用過毛果蕓香堿，術前一小時滴用12次。如果術前眼壓明顯升高40mmHg以上，應靜脈滴注20%甘露醇，以便減少術中并發(fā)癥。如果患者服用阿司匹林類藥物，應停用5日。如果虹膜或前房角有新生血管，應先進行全視網膜光凝，以便增加濾過術的成

12、功率。 通常應用局部麻醉。結膜囊內滴用0.5%地卡因2次。以2%利多卡因或普魯卡因進行球后麻醉，手術部位球結膜下浸潤麻醉。手術步驟1.角鞏膜緣角膜穿刺一般位于顳下方，大小應足于使細沖洗針頭穿入前房。眼外濾過術中角膜穿刺提供了術中前房內注水、沖洗、檢查鞏膜瓣滲水程度，以及術畢時恢復前房的通道。 2.縫上直肌牽引線。 3.做球結膜瓣 球結膜的位置一般選擇于上方。根據需要，也可選擇于其他象限，甚至于下方。球結膜瓣有以角膜緣為基底和以穹隆部為基底的兩種。對于球結膜較厚的年輕患者，希望術后眼壓控制得較低，可以去除球筋膜。 角膜緣為基底的結膜瓣：助手用無齒平鑷夾住球結膜向瞳孔側牽拉。以有齒鑷夾住球結膜和球

13、筋膜做全層切開。 切口距角膜緣810mm。 在直視下沿鞏膜平面向前分離直至角膜緣。 穹隆部為基底的結膜瓣：上方或其他象限角膜緣剪開球結膜和球筋膜約3個鐘點范圍。 向后分離，適當地暴露準備做鞏膜瓣的區(qū)域。 4.做鞏膜瓣 鞏膜瓣的形狀與術后眼壓控制水平沒有關系，可采用四邊形、三角形等。用燒灼器在準備做鞏膜瓣的切口處燒灼止血，但燒灼不能過份。用銳刀做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，先做兩條垂直于角膜緣的切口，前端直至清亮的角膜，但不能傷及球結膜瓣。然后做一平行于角膜緣的切口，并將三邊連起，做成3mm3mm的四邊形。切口的深度約為1/2或1/3鞏膜厚度。用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，盡量翻轉，向瞳孔側輕輕牽拉。用銳刀

14、以幾乎平貼鞏膜的方向輕輕地劃斷鞏膜層間的纖維。向前分離，直至清亮角膜區(qū)內1mm。 5.切除角鞏膜深層組織前房角形態(tài)部分地決定了角鞏膜深層組織切除的位置。在窄房角中，特別是周邊部虹膜前粘連時，角鞏膜深層組織切除的部位應比通常靠前一些，以避免傷及虹膜根部和睫狀體。 助手用鑷子夾住鞏膜瓣邊緣，輕輕地向瞳孔側牽拉。術者用銳刀尖先做兩條間隔約為1.52mm，從角鞏膜緣前界至其后界的平行鞏膜切口。然后于這兩條切口之間的角鞏膜緣前界做平行于角鞏膜緣的切口。用鑷子夾住角鞏膜組織的游離邊緣，并向后翻轉，然后用剪刀剪除角鞏膜深層組織1.5mm1mm或2mm1.5mm。 也可采用咬切的方法去除部分角鞏膜深層組織。

15、6.周邊部虹膜切除用鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，輕輕提起，稍向后轉。將虹膜剪刀平行于角鞏膜緣做周邊部虹膜切除。沖洗角鞏膜切除部位，用虹膜恢復器輕輕地從角鞏膜切除處向瞳孔方向按摩角膜，恢復虹膜。 7.縫合鞏膜瓣將鞏膜瓣復位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合一樣，打結。 然后將平衡鹽水經角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側邊液體外滲情況。如果外滲過多，應加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應予調整。 8.縫合球結膜傷口如果是以角膜緣為基底的球結膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。 如果是以穹隆部為基底的球結膜瓣，于球結膜切口的兩端角鞏膜處各縫一針。 為防止術后早期傷

16、口的滲漏，可予球結膜切口邊緣作平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸。 9.恢復前房縫合球結膜傷口后，經角膜穿刺處向前房內注入平衡鹽水，以便恢復前房和了解結膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現滲漏，應加縫線。術中注意事項1.做以角膜緣為基底的球結膜瓣時，球結膜切口應位于角鞏膜緣后812mm。 2.術中注意保護球結膜瓣，不要使其穿孔。 3.鞏膜表層出血點應徹底止住，但不能燒灼過重，以免術后瘢痕增生。 4.不要用有齒鑷夾持鞏膜瓣，以免撕裂。 5.周邊部虹膜切除的寬度應大于小梁切除的寬度，可防止周邊部虹膜嵌頓于深層角鞏膜切口。 6.虹膜周邊切除后，嚴禁任何器械自傷口深入前房，防止損傷晶狀

17、體。 術后處理1.手術結束時，球結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。滴用抗生素眼膏和1%阿托品眼膏。 2.術后第二日開始滴用抗生素眼藥水，每日34次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍，每日46次，持續(xù)2個月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托品酰胺眼藥水，每日23次。根據眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)23周。 3.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶體或無晶狀體者、以前的濾過手術失敗者、活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術的患者，可于術后12天給予氟尿嘧啶球結膜下注射。注射部位應有濾過泡對側，不要位于濾過泡附

18、近。一般每日注射一次，每次5mg，持續(xù)一周。以后隔日一次，持續(xù)一周。 4.氬激光松解鞏膜瓣縫線：如發(fā)現鞏膜瓣縫線過緊，房水經鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。 5.指壓眼球是眼外濾過術后重要的輔助治療，可促使房水經角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12mmHg，前房已經形成，就可以開始指壓眼球，每日23次。開始時應由醫(yī)師在裂隙燈下進行。指壓部位應位于濾過泡的對側，例如濾過泡位于上方時，應將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10秒鐘，松開5秒鐘，連續(xù)35分鐘注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房出血和傷口裂開。周邊虹膜切除術適應癥1瞳孔阻滯引起的原發(fā)性閉角型青光眼的

19、早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網引流房水功能正?；蚪咏Ｕ?2.尚未發(fā)生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。3.常規(guī)的眼外濾過術的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。4.一些特殊的白內障手術病例中。5.應用硅油的玻璃體視網膜手術，于下方虹膜做周邊虹膜切除術，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。目前周邊虹膜切除術基本上被激光虹膜切除術代替。但在下列情況下仍然適用：1.不能看清虹膜時，如角膜混濁眼。2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時。3.持續(xù)或反復發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。4.缺少激光設備時。術前準備及麻醉 術前必須檢查前房角。術前數天滴用廣譜抗生素

20、眼藥水。術前12小時滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術中瞳孔擴大，有利于完成手術。對精神緊張者，術前一天晚上和術前2小時給于少量巴比妥類藥物如魯米那0.060.1g。通常應用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手術部位結膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。麻醉藥中不加腎上腺素，以防術中瞳孔擴大。一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。手術步驟1.手術部位最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結膜囊較寬的顳上象限于日后需要時施行眼外濾過術。2.球結膜切口可選擇角鞏膜緣的球結膜切口，或做角鞏膜緣為基底的球結膜瓣。無論采用哪種切口，剝離球結膜范圍均不需很大。采用角鞏膜緣切口時，剪開球結膜長度3.54mm，然

21、后向穹隆部分離至角鞏膜緣后34mm。如做角鞏膜緣為基底的球結膜瓣，球結膜瓣寬約3mm，向前分離至角鞏膜緣。球結膜切口最好不要超過12點。暴露角鞏膜緣后應充分止血。3.角鞏膜緣切口用鑷子夾住一條水平直肌止端，以便充分地固定眼球。用剃須刀片或15號小圓刀片在角鞏膜緣灰藍半月區(qū)中間做平行于角鞏膜緣切口。刀尖指向眼球中心稍前部，使刀呈接近垂直于角膜方向約80角進入前房。4.如果術者突然感到進刀的阻力消失，或有房水溢出，表明已切穿前房。繼續(xù)完成角鞏膜切口，使其外口長約3mm，內口長約2.53mm。5.當刀尖從角鞏膜切口撤出時，周邊部虹膜會自然脫出?；蛴描囎蛹饪焖俚剌p壓角鞏膜切口后唇數下，使周邊部虹膜脫出

22、于角鞏膜切口外。6.用虹膜鑷夾住脫出的周邊部虹膜，輕輕提起，持虹膜剪緊貼角鞏膜緣將脫出的虹膜剪除。剪刀的刀刃可平行于角鞏膜緣,虹膜缺損呈橢圓形,或者剪刀垂直于角鞏膜緣。虹膜缺損則較小，呈三角形。檢查剪除的虹膜有無色素上皮層，確定虹膜是否全層切除。7.恢復虹膜虹膜切除后用平衡鹽水輕輕沖洗角鞏膜緣切口，?？墒购缒臀弧５珱_洗時不能將沖洗針頭伸入切口,或者用斜視鉤或虹膜恢復器輕輕地按摩角鞏膜緣切口周圍數次，使切口的內口張開，嵌于切口內虹膜復位，瞳孔恢復圓形，位于中央。如果按摩切口后仍不能恢復虹膜，用虹膜恢復器輕輕地伸入切口兩端向切口中央整復虹膜12次，虹膜恢復器應垂直于切口，且與切口平行，虹膜即可恢

23、復。8.角鞏膜切口一般不需縫合。如果切口較大，可用10-0尼龍線縫合一針。9.連續(xù)縫合球結膜瓣。術后處理 手術結束時，球結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松2.5mg。術后第二天起滴用抗生素眼藥水和糖皮質激素眼藥水，如1%潑尼松龍，每日34次。隨著前房內炎癥反應消退，眼藥水可逐漸減量。可以滴用持續(xù)時間較短的散瞳劑，如2.5%新福林，以便活動瞳孔，防止粘連。5日拆除結膜線。術后2周應復查前房角，確定是否有發(fā)生前房角關閉的可能。4.眼球內磁性異物摘除1.磁性異物確定根據病史：充分了解受傷當時情況對確定異物性質是很重要的。磁性試驗：球內異物定位后，根據異物所在位置可用不同型號的電磁鐵在眼球壁上做磁性

24、試驗（磁性試驗陽性者為磁性異物）。2.前房及前房角磁性異物摘除術麻醉和術前準備表面麻醉，眼輪匝肌及結膜下浸潤麻醉，球后麻醉（不加腎上腺素）。術前滴縮瞳藥以保護晶狀體。手術步驟及術后處理1.前房異物位于異物經線位置作角膜全層切開，切口位于角膜緣內1mm，切口長度應大于異物直徑約1mm，用手持電磁鐵，電磁頭由遠而近接近切口，每向前移動一次電磁鐵，開動一次電門，當電磁鐵移至切口邊緣，看見已吸引到切口處的異物時，助手用虹膜恢復器輕壓切口后唇，異物即吸附在電磁頭上如果異物被虹膜組織牢固包裹，可按上述方法切開角膜并吸引異物，待虹膜連同異物被吸至切口處時，即斷電，然后用鑷子小心將異物自虹膜上剝出，再恢復虹膜

25、至前房。切口若大，應縫合12針，前房內注入空氣，以防虹膜前粘連術后處理：每日換藥，滴散瞳劑與抗生素液，如有縫線可于1014天拆除。2.前房角異物正對異物所在位置，在角膜緣內1mm處作一向前房角偏斜的切口，同前房異物吸出術將異物摘除（圖4）。術后處理：每日換藥，滴散瞳藥及抗生素液。術前準備及麻醉術前準備：充分散瞳（用快速散瞳劑）。麻醉：表面麻醉、眼輪匝肌、球結膜下浸潤及球后麻醉。手術步驟1.透明之晶狀體內異物吸出術先將異物吸進前房，再按前房異物摘除之2.混濁之晶狀體內異物摘除術。如果晶狀體前囊破口小，可按白內障囊內摘除法，連同異物一起摘出之。如果晶狀體前囊破口較大，可按白內障囊外摘除法，連同異物

26、一起摘除之。也可在異物摘除時使用電磁鐵將其首先吸出，然后再摘除白內障。注意異物勿掉入玻璃體內。術后處理每日換藥，滴縮瞳劑、激素及抗生素。根據異物種類及受傷情況，全身應用抗生素。有預置縫線者57天拆除縫線5.眼球后部磁性異物摘除術適應證玻璃體內異物。眼球壁內異物。術前準備和麻醉術前靜點甘露醇或口服50%甘油；表面麻醉，輪匝肌麻醉及結膜下浸潤麻醉，然后麻醉。手術步驟根據術前定位，確定異物在球內經線位置及距角膜緣的弦距。如果異物貼近球壁，手術部位就設計在異物所在的鞏膜處，如果異物在玻璃體內，則手術切開鞏膜部位應選在睫狀體平坦部或鋸齒緣部?？p線開瞼或使用無磁性的開瞼器開瞼。在異物所在經線的角膜緣用1%

27、龍膽紫作一標記，在其對側角膜緣作一定位縫線。如果異物在鋸齒緣之前，可不作縫線。于預定取出異物之經線方向，距角膜緣約8mm處，作與角膜緣平行的球結膜切開，切口長約1020mm，切開球筋膜，暴露鞏膜在肌肉止端安置一牽引固定縫線，剪斷此眼外肌，充分暴露鞏膜，牽拉定位縫線，使之通過瞳孔中央及標志點一直向球后延伸。根據異物定位，量出異物距角膜緣的弦距，在鞏膜表面用1%龍膽紫作一標記點，用電磁鐵在鞏膜標記點部位作磁性試驗。發(fā)現磁性試驗陽性后，在該處作與角膜緣成垂直方向的鞏膜切開，切口稍長于異物12mm，深度為鞏膜厚度的1/21/3。鞏膜切口作予置縫線一條，切口兩側各作一排電凝。全層切開鞏膜暴露脈絡膜，作脈

28、絡膜電凝并切開，用電磁鐵吸取異物。結扎預置線并剪斷，將剪斷之眼外肌復位縫合，眼球筋膜、結膜對位縫合。術畢結膜下注射抗生素及激素，滴1%阿托晶液，涂抗生素眼膏，雙眼包扎。術后處理雙眼包扎3天，臥床休息。隔日換藥一次，滴抗生素、激素、阿托品眼液。術后適當應用止血劑。術后一周拆除結膜縫線。口服維生素類藥品。術后主要并發(fā)癥及處理原則術后出血。術前、后適當應用止血劑。視網膜脫離。術前、后全面檢查，有裂孔者可用氬激素封閉；有纖維條索牽拉視網膜者，可行玻璃體切除術；有較大裂孔者可行鞏膜環(huán)扎術；對黃斑部裂孔可行玻璃體內注氣術。眼內炎。全身和局部應用抗生素。交感性眼炎。盡量保護眼球，全身及局部應用大量抗生素、激

29、素；如果眼傷嚴重，無視力恢復之可能，有交感性眼炎發(fā)生之可能者，應立即摘除眼球。6.眼內容剜除術概述眼內容剜出術是一種保留鞏膜壁，將眼球內的色素膜、視網膜、玻璃體及晶狀體組織全部清除的破壞性手術。與眼球摘除術相比，其優(yōu)點有：手術簡單；不會損傷眶內軟組織，可減少術后眶內軟組織的萎縮；保留了眼外肌的功能，在鞏膜壁內植入義眼臺后（可當時也可二期植入），安裝仿真義眼片的外觀及活動度可接近正常。不足之處：術后反應較眼球摘除重；如果色素組織清除不徹底，有可能日后引起交感性眼炎的危險。適應癥眼內容剜除術適用于：無光感的全眼球炎。內眼手術中發(fā)生嚴重的脈絡膜暴發(fā)性出血，創(chuàng)口無法關閉者。.無復明希望且特別嚴重的新鮮

30、眼前段破裂傷。禁忌癥.病史不明，不能排除由眼內腫瘤引起的繼發(fā)性青光眼。受傷數日的眼球穿破傷。.眼球已明顯萎縮，但色素膜炎癥長期不退者。 手術步驟剪開并分離結膜 用眼科彎組織剪沿角膜緣一周全部剪開結膜，再用鈍頭彎剪緊貼鞏膜表面向后分離至各肌附著處剪除角膜 先用尖刀于角膜緣后1mm切開鞏膜，再用彎剪伸于切口內將角膜完全剪除分離睫狀體 以固定鑷或血管鉗夾持鞏膜緣切口邊緣，用睫狀體分離器緊貼鞏膜內面伸入鞏膜下，將睫狀體及脈絡膜做全周分離剜除眼內容 助手以兩把血管鉗分別鉗住3點及9點方位鞏膜切口邊緣均力提拉，術者用大刮匙將眼內容完全剜除.注意一定要徹底清除色素膜，特別注意睫狀體部、渦狀靜脈出口及視神經乳

31、頭色素膜黏附最緊密的部位。鞏膜腔內處理 以彎血管鉗夾一小塊紗布卷成團狀伸入鞏膜腔內，擦去殘留的色素組織，反復檢查確認完全干凈為止。如眼內有化膿者，用2.5%碘酊燒灼鞏膜腔，再用75%乙醇脫碘，然后用大量鹽水及抗生素液沖洗。如有出血，用腎上腺素棉球或電凝止血。.縫合鞏膜 用6-0可吸收縫線或絲線做間斷或褥式縫合，關閉鞏膜切口（圖8.11.3-5）。如在鞏膜腔內同時植入羥基磷灰石（或其他植入物）義眼臺，則先將義眼臺植入后才做縫合。具體操作方法見眼球摘除術后眶內植入物植入術中的“保留肌肉附著的自體鞏膜殼包裹HA義眼臺植入術”。.縫合結膜切口 用5-0的黑絲線連續(xù)縫合球結膜創(chuàng)口。結膜囊內充填凡士林紗布

32、，單眼包扎。術中注意要點.化膿性眼內炎術中清除內容物時，不要將膿液污染球外組織。.鞏膜腔內色素組織務必清除干凈，以防交感性眼炎的發(fā)生。.同時（一期）植入義眼臺時，需將鞏膜殼斜行剪成兩瓣，同時剪斷視神經，義眼臺植入后鞏膜兩瓣包住義眼臺，前面縫合后部開放。術后處理1.術后常規(guī)全身應用抗生素3d預防感染，如本來眼球有感染者，抗生素要酌情加大劑量和延長用藥時間。2.臥床休息12d，給予止痛藥及止血藥，如有惡心嘔吐者，應給予鎮(zhèn)靜止吐藥治療。3.術后48h以內換藥，取出凡士林紗布并除去壓迫繃帶。57d拆除結膜縫線，10d后安裝義眼。7.眼球穿通傷診斷 有銳器刺傷或異物碎屑射傷史； 傷后怕光、流淚或伴流熱淚

33、、疼痛等刺激癥狀。 球結膜睫狀充血或混合充血或球結膜局部濃厚出血，可查見傷口。 角膜、角鞏緣或鞏膜可見傷口；角膜有時只見全層斑點或線條狀混濁；有時可見虹膜或睫狀體脫出、嵌頓傷口或玻璃體脫出。 穿通傷道可有虹膜穿孔或晶狀體混濁，角鞏緣穿通傷伴虹膜脫出或嵌頓時可有瞳孔偏移變形。 前房深度改變：角膜或角鞏緣穿通傷前房常變淺或消失，可伴前房積血；鞏膜穿通傷前房常變深。 可有外傷性虹膜睫狀體炎或葡萄膜炎征象，如合并眼內感染，可見前房積膿或玻璃體呈灰黃色膿性混濁。 了解有否眼內異物線眼眶照片或A、B型超聲波，超聲波生物顯微鏡檢查（如前房角、睫狀體區(qū)異物）或CTCT掃描可提供有力依據。 直接或間接檢眼鏡檢查

34、，部分病人可能有玻璃體混濁或局部積血，有異物存留可能查見。 10眼壓降低或正常。前房深度，房水閃輝情況，有無出血，虹膜紋理是否清晰，瞳孔位置及大小，有無晶體皮質殘留，后囊有無皺褶及眼底情況等。相關檢查 1.視力：由于穿孔部位的不同，視力減退的程度也有不同，如在角膜周邊部的單純穿孔，傷口細小，視力可以無影響。2.前房：如穿孔在角膜或角鞏膜，房水不斷地外溢，前方則變淺，傷口較大者，虹膜組織可脫出嵌頓于傷口中，瞳孔變形;如穿孔在鞏膜，眼內容向傷口脫出，前房深度可無變化或變深，應雙眼對照，仔細分辨。3.眼壓：由于眼球壁穿孔，房水外溢，眼內容脫出，眼壓明顯降低，注意檢查眼壓時需慎重，以免加重眼內容物的脫

35、出。治療概述關閉傷口，預防感染。對于單純穿孔傷，如傷口清潔，則局部及全身給予抗生素，單眼繃帶輕壓包扎，常于12d后，傷口閉合，前房形成。如傷口大于3mm，均應縫合。如傷口內有完整虹膜組織嵌頓，受傷時間在數小時之內，局部清潔，則可抗生素溶液清潔沖洗后仔細還納入眼內，關閉傷口(一般采用10-0尼龍線)。否則則應清除傷口內眼內組織后縫合。角鞏膜緣7mm的鞏膜穿孔傷，在縫合后還應在傷口兩側作鞏膜冷凝或電凝，預防視網膜脫離。傷口處理后，局部及全身應用抗生素及皮質類固醇、破傷風抗毒素。8.眼球摘除術適應癥1有光感的嚴重眼球損傷。2雙眼視網膜母細胞瘤的較輕眼。3眼外傷后已發(fā)生嚴重眼內炎及眼眶蜂窩織炎時忌行眼

36、球摘除術，以免感染擴散禁忌癥1手術探查中眼球壁組織有大范圍的缺損，通常是爆炸傷或火器傷。傷眼不能修復，光感完全消失。2萎縮的眼球，足以影響外觀。3眼內惡性腫瘤，不能采用其他方法治療者。4絕對期青光眼癥狀不能減輕者。5角膜鞏膜葡萄腫，治療無望，并有破裂可能者。6眼球穿孔傷合并葡萄膜嵌頓，傷后炎癥持續(xù)不減，視力恢復無望，且已發(fā)生早期交感性眼炎者。操作步驟術前準備 1詳細檢查患眼及對側眼的情況，確定手術是必須的，并經患者簽署知情同意書后方可進行。 2嚴格核對患者及被摘除的眼別，特別是全麻患者及兒童患者。 麻醉 1球后阻滯麻醉。 2兒童或不合作的患者可施行全身麻醉。 操作方法及程序 1沿角膜緣切開結膜

37、、眼球筋膜。 2四直肌預置縫線后切斷。 3牢固牽引內直肌止點，眼球內側伸入視神經剪剪斷球后段視神經。如術前有CT或MRI證實有視神經內的惡性腫瘤轉移應根據影像學測量作為參照來決定剪除視神經的長度。 4眼球摘除后立即用熱鹽水紗布壓迫止血。 5相對應眼外肌對端打結。 6眼球筋膜和結膜連續(xù)縫合。 7結膜囊填塞凡士林油紗布，涂抗菌藥物眼膏后加壓包扎。 術后處理 1給予抗菌藥物預防感染。 2術后3d換藥，涂抗菌藥物眼膏后眼墊遮蓋。 3術后1周后拆除結膜縫線。 4術后12d可裝義眼。周邊虹膜切除術適應癥 1瞳孔阻滯引起的原發(fā)性閉角型青光眼的早期，即周邊部虹膜前粘連范圍小，小粱網引流房水功能正常或接近正常者

38、，2.尚未發(fā)生廣泛周邊部虹膜前粘膜的病理性瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性青光眼。3.常規(guī)的眼外濾過術的一部分，可避免虹膜組織堵塞鞏膜切除處。4.一些特殊的白內障手術病例中。5.應用硅油的玻璃體視網膜手術，于下方虹膜做周邊虹膜切除術，可避免硅油引起的瞳孔阻滯。目前周邊虹膜切除術基本上被激光虹膜切除術代替。但在下列情況下仍然適用：1.不能看清虹膜時，如角膜混濁眼。2.患者因全身原因不能坐于裂隙燈之前或不合作時。3.持續(xù)或反復發(fā)作的炎癥引起的激光虹膜切除孔多次堵塞者。4.缺少激光設備時。2術前準備及麻醉 術前必須檢查前房角。術前數天滴用廣譜抗生素眼藥水。術前12小時滴用2%毛果蕓香堿眼藥水，防止術中瞳孔擴大，有利于完成手術。對精神緊張者，術前一天晚上和術前2小時給于少量巴比妥類藥物如魯米那0.060.1g。通常應用局部麻醉。滴0.5%地卡因2次后，于手術部位結膜下注射2%利多卡因或普魯卡因0.5ml。麻醉藥中不加腎上腺素，以防術中瞳孔擴大。一般不需要眼輪匝肌和球后麻醉。3手術步驟 1.手術部位最好選擇鼻上象限的角鞏膜緣，以便保留結膜囊較寬的顳上象限于日后需要