骨質(zhì)疏松癥的臨床評價

1、 骨質(zhì)疏松癥是一種悄然無聲的漸進(jìn)性疾病，以骨量 丟失、骨質(zhì)量降低為特征，最終因骨骼變得多孔、 易脆而導(dǎo)致骨折風(fēng)險明顯增高，在首次骨折前通常 沒有臨床癥狀。 Bone remodelling ActivationActivation ResorptionResorption ReversalReversal FormationFormation QuiescenceQuiescence like the framework of an aircraft 腰背疼痛（70-80%）、關(guān)節(jié)疼痛 身高縮短和駝背： 骨折 50歲以上女性腰椎骨折患病率為15.0% 80歲以上為36.6%； 男女的比例是12

2、 脆性骨折 疼痛 抑郁 長期殘疾 身高降低 駝背 胸廓變形 肋骨與骨盆重疊 呼吸困難（肺活量減少） 腹部膨隆和胃腸道癥狀 行走受限 Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 1999, 21:247-260 骨質(zhì)疏松癥可以根據(jù)以下依據(jù)進(jìn)行診斷： 臨床病史：脆性骨折 BMD測量：骨量足夠低 需要明確： 骨質(zhì)疏松癥沒有癥狀，骨折的癥狀也各不相同 骨質(zhì)疏松癥診斷多已經(jīng)較晚 第一次骨折發(fā)生前常未被診斷 骨質(zhì)疏松癥的診斷最好在第一次骨折發(fā)生前明確 BMD測量有助于評價骨折風(fēng)險 BMD測量能幫助鑒別低骨量危險因素與骨折危險因素和 跌倒危險因素 臨床診斷 12:989-95. Kan

3、is JA, et al. Bone 2004;35:1029-37. Kanis JA, et al. Bone 2004; 35;375-82. Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2004;19.893-99. 1.內(nèi)分泌疾病 高尿鈣血癥 性腺功能低下（包括高泌乳素血癥，男性） 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 庫欣氏綜合征（Cushing綜合征） .常用藥物 長期糖皮質(zhì)激素用藥 抗甲狀腺素藥物 肝素 促性腺激素釋放激素受體激動劑 甲羥孕酮醋酸酯（狄波普維拉） 苯妥英鈉 苯巴比妥 環(huán)孢素 離子交換樹脂 過量維生素A 利福平 噻唑烷二酮類 胰島

4、素增敏劑（羅格列酮） .引起低骨量的手術(shù)及疾病 胃切除 炎性腸道疾病 腹腔病變（口炎性腹瀉或麩質(zhì)腸病變） 小腸短路手術(shù) 原發(fā)膽汁性肝硬化 胰腺功能不全 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 強(qiáng)直性脊柱炎 4.飲食異常性疾病 厭食癥 貪食癥 女性運(yùn)動員三聯(lián)癥：飲食疾病、月經(jīng)不規(guī)律、低骨量 5.維生素D不足/缺乏 日照不足或飲食Vit.D不足 隨年齡增長而Vit.D在皮膚中合成不足 胃腸道疾病 肝臟疾病 腎臟疾病 藥物（苯妥英鈉和苯巴比妥） 6.低骨量相關(guān)的骨髓疾病或腫瘤 多發(fā)骨髓瘤 溶血性貧血，血紅蛋白病 骨髓和淋巴增生病變 骨轉(zhuǎn)移（全身或局部） 高雪氏病（Gauchers disease） 肥大細(xì)胞增

5、多癥（Mastocytosis） 7.低骨量相關(guān)的遺傳病 Ehlers-Danlos綜合征（埃-當(dāng)綜合征） 馬凡氏綜合征（Marfans syndrome） 高胱氨酸尿癥（Homocystinuria） 成骨不全（Osteogenesis imperfecta） Ribot對9個臨床研究進(jìn)行分析 臨床危險因素評價不能可靠地預(yù)測椎體骨量 相關(guān)性差，b在0.15-0.43 年齡和體重是影響骨量的最重要因素 臨床危險因素不能代替BMD測量 Ribot C, et al. AM J MED. 1995,98(suppl 2A):52s-55s. IMPACT研究 包含7000名沒有被診斷過骨質(zhì)疏松癥的

6、絕經(jīng)后婦女 50%的骨質(zhì)疏松癥病人沒有發(fā)現(xiàn)有危險因素 50%有危險因素的病人BMD診斷不是骨質(zhì)疏松癥 危險因素不能預(yù)測骨質(zhì)疏松癥 低BMDBMD降低1SD，骨折風(fēng)險增加1.7-2.6倍1 高齡50歲以上每增加10歲，骨折風(fēng)險增加1倍2 骨折史一次椎體骨折增加4倍再骨折風(fēng)險3 骨質(zhì)疏松癥家族史或直系親屬脆性骨折史 吸煙者 低體重 跌倒 肌肉減少癥 癡呆 MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804. shall D, BMJ, 1996,312:1254 Klotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15

7、:721 低骨量危險因素骨折危險因素 FRAX（Fracture Risk Assessment） 是一種應(yīng)用臨床危險因素來評估個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風(fēng)險的工具 不需要復(fù)雜昂貴的儀器設(shè)備，可以幫助臨床醫(yī)生做出治療決策 簡易卻不乏科學(xué)性 為什么推薦FRAX 骨密度測定不能全面反映骨折的風(fēng)險 BMD只是針對群體進(jìn)行相對危險度預(yù)測，不能預(yù)測個體的絕對風(fēng)險 1. 一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，可能沒有DXA裝備。 年齡、性別、身高、體重 既往低骨量骨折史 父母髖關(guān)節(jié)骨折史 吸煙 長期服用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史 其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因素 每日過量飲酒 醫(yī)學(xué)課件園 25 怎樣知道有否骨質(zhì)疏松癥？ 敏感度和特異

8、性最好的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)：敏感度和特異性最好的兩項(xiàng)簡易篩查指標(biāo)： 年齡和體重年齡和體重 OSTAOSTA指數(shù)指數(shù) （體重年齡）（體重年齡）0.20.2 評定結(jié)果：評定結(jié)果： 線平片的應(yīng)用：線平片的應(yīng)用：缺陷：缺陷： 1. World Health Organisation.1994. 2. Kanis J. Lancet 2002;359:1929-36. 患有引起兒童和青少年骨丟失疾病者： 慢性炎性疾病 與低骨量有關(guān)的內(nèi)分泌疾病 兒童期癌癥 重癥地中海貧血 10a發(fā)生過骨折 非腎器官移植 慢性制動者：如腦癱患兒 不能僅依據(jù)骨密度測量診斷兒童和青少年的骨質(zhì) 疏松癥 Rauch F, et al

9、. J Clin Densitom. 2007, 11:22-28. 妊娠 不要對孕婦行線檢查，除非必要性明顯超過危險性； 骨密度檢查危險性可忽略，但是弊大于利 近期做過胃腸道造影不宜行腰椎DXA 近期做過同位素檢查，應(yīng)72小時后再行DXA檢測 過多的骨科固定器，可測量其他部位 嚴(yán)重肥胖 中軸骨DXA掃描儀的體重上限為95-200kg，建議與廠家核實(shí) 儀器承重上限，可測量前臂代替 Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002,87:4431. 實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性 如何除外骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)原因？ 什么時候做常規(guī)外的實(shí)驗(yàn)室檢查？ 患骨質(zhì)疏松癥的男

10、性患骨質(zhì)疏松癥的男性 不能解釋的骨折（如脆性骨折但骨量正常）不能解釋的骨折（如脆性骨折但骨量正常） 治療效果不好（即治療效果不好（即BMDBMD下降超過下降超過LSCLSC） 1.1. 臨床高度懷疑臨床高度懷疑 BTM ( Bone Turnover Markers ) 骨重建的產(chǎn)物骨重建的產(chǎn)物 無創(chuàng)、易重復(fù)檢測無創(chuàng)、易重復(fù)檢測 是髖部是髖部骨折的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)骨折的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo) 可以預(yù)測治療可以預(yù)測治療應(yīng)答應(yīng)答 不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥不能用于診斷骨質(zhì)疏松癥 1.有助于評價骨代謝的動態(tài)變化、監(jiān)測治療有助于評價骨代謝的動態(tài)變化、監(jiān)測治療 反應(yīng)、提高患者的依從性反應(yīng)、提高患者的依從性 治療開始后監(jiān)測療效治療開始后監(jiān)測療效 鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者 鑒別療效差的患者鑒別療效差的患者 B BTMTM在治療