追隨指南 規(guī)范未來0330

1、追隨指南 規(guī)范未來 目目 錄錄 指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具 基于循證，追隨指南，規(guī)范未來 腦卒中一級預(yù)防 腦卒中急性期 腦卒中二級預(yù)防 卒中領(lǐng)域： 2010全球最有影響的十大研究進展之一 全球最成功的卒中醫(yī)療質(zhì)量改進項目 “跟著指南走跟著指南走- -卒中卒中”項目項目-2003-2003 年年 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302 參與的醫(yī)院和患者參與的醫(yī)院和患者 納入超過100萬例 遍布美國每一個州，1392家醫(yī)院 參與，占美國醫(yī)院總數(shù)的39.5% 分布依次為： 南部（n=500）， 東北部（n=346）， 中西

2、部（n=325）， 西部（n=252） 缺血性卒中占60.2%，TIA占22.8% 歷時7年 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302 20032003年到年到20092009年，指南遵循度越來越年，指南遵循度越來越 高高 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3: 291-302 GWTG-STROKEGWTG-STROKE項目缺血性卒中項目缺血性卒中7 7年住院死亡率變化年住院死亡率變化 住 院 死 亡 率 P 0.001 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010; 3:

3、 291-302 缺血性卒中住院死亡率大幅度下降缺血性卒中住院死亡率大幅度下降 急性期腦梗死相關(guān)指標的比較急性期腦梗死相關(guān)指標的比較 Comparative Indexes in Acute Ischemic Stroke Comparative Indexes in Acute Ischemic Stroke （2003200320102010） 死亡比例： 2003年 9.29 2010年 3.73 肺部感染比例： 2003年 13.4% 2010年 3.7% 溶栓比例： 2003年 5.71 2010年 24.0 營養(yǎng)不良： 2003年 26.4 2010年 2.43 上海市第一人民醫(yī)院

4、分院神經(jīng)科 2010年 SINO-MONICASINO-MONICA研究：中國研究：中國2121年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變年卒中流行病學(xué)轉(zhuǎn)變 Change in Epidemiology of Stroke Change in Epidemiology of Stroke (1984(1984年到年到20042004年年) ) Stroke. 2008; 39: 1668-1674 發(fā)病率升高急性期死亡率下降 中國21年缺血性卒中流行病學(xué)特點 (1/100 000) (1/100 000) SINA-MONICASINA-MONICA結(jié)果啟示：結(jié)果啟示： The RevelationThe Revel

5、ation 腦卒中一級預(yù)防的重要性； 腦卒中二級預(yù)防的挑戰(zhàn)； 卒中后的康復(fù)醫(yī)療。 Stroke. 2008; 39: 1668-1674 指南是指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具指南是指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具 -從循證證據(jù)到指南從循證證據(jù)到指南 原始研究（RCT） 系統(tǒng)綜述/Meta分析 實踐指南 醫(yī)師臨床經(jīng)驗病人需要 臨床決策 病人是否不能使用指南的原因 腦卒中指南腦卒中指南最佳循證證據(jù)的結(jié)晶最佳循證證據(jù)的結(jié)晶 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā) 作二級預(yù)防指南2010 中國卒中一級預(yù)防指南2010 2010 Guidelines for the Primary Pr

6、evention of Stroke 2010 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack 2007 Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. 如何將證據(jù)運用于實際？如何將證據(jù)運用于實際？ 目目 錄錄 指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具 基于循證，追隨指南，規(guī)范未來基于循證，追隨指南，規(guī)范未來 腦卒中一級預(yù)防腦卒中一級預(yù)防 腦卒中急性期 腦卒中二級預(yù)防 單純性高血壓患者血

7、壓單純性高血壓患者血壓理想理想值值：140/90mmHg140/90mmHg 中國卒中一級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2011：44 降壓目標：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至 140/90 mm Hg，伴有糖尿病或腎病患者 最好降至130/80 mm Hg（級推薦，A 級證據(jù)）。 指南 單純性高血壓患者單純性高血壓患者SBPSBP理想值理想值140mmHg75yrs 年齡大于年齡大于7575歲歲 2006AHA指南 評價房顫患者預(yù)防卒中發(fā)生的利弊風(fēng)險：評價房顫患者預(yù)防卒中發(fā)生的利弊風(fēng)險： CHADS2評分評分 CHADS (CardiacFailure，Hypertension，Age，Di

8、abetes，Stroke） 非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險評分表 CHADSCHADS2 2評分評分- 評價房顫卒中風(fēng)險的工具評價房顫卒中風(fēng)險的工具 卒中年發(fā)生率與 CHADS2 評分具有良好的相關(guān)性 CHADS2 score 卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率 (%) JAMA. 2001;285:2864-2870 CHADS2評分評分對治療的指導(dǎo)意義對治療的指導(dǎo)意義 CHADS評分及抗栓藥物選擇 CHADS評分危險等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險分層） 低.0%/yASA（75-150mg/d） 低中.5%/y華法林INR2-3 或ASA（75-150mg/d） 中2.5%/y華法林INR2-3 高5.0%/

9、y華法林INR2-3 極高7%/y 2006年AHA指南 綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對分者，綜合患者意愿、出血風(fēng)險和抗凝檢測條件決定。對分者， 年年NNT為為100，必需很好的檢測，必需很好的檢測INR才能獲益。才能獲益。 對包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若卒中風(fēng)險較低（如CHADS2充血性 心力衰竭、高血壓、年齡75歲，糖尿病，卒中或TIA史評分=0），我們 不推薦抗凝治療（2B）。 ACCP9指南建議指南建議 對包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者，若存在中度卒中風(fēng)險（如CHADS2 評分=1），我們推薦予以華法林抗凝或阿司匹林抗血小板治療（1B）。 對包括陣發(fā)性房顫在內(nèi)的房顫患者

10、，若存在高卒中風(fēng)險（如CHADS2評分 =2），我們推薦口服華法林抗凝治療（1A）。 CHADS2評分是確定房顫患者抗栓治療策略的主要依據(jù) Chest 2012;141;7S-47S. 目目 錄錄 指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具 基于循證，追隨指南，規(guī)范未來基于循證，追隨指南，規(guī)范未來 腦卒中一級預(yù)防 腦卒中急性期腦卒中急性期 腦卒中二級預(yù)防 腦卒中急性期時限：腦卒中急性期時限：發(fā)病后發(fā)病后2 2周周 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 中國急性缺血性腦卒中診治指南：中國急性缺血性腦卒中診治指南：急性缺血性腦卒中（腦梗死） 急性期的時間劃分尚

11、不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后一般指發(fā)病后2周內(nèi)。周內(nèi)。 2008NICE：對于急性卒中患者應(yīng)盡早但必須確保在發(fā)病后24小 時內(nèi)，給予: 若無吞咽困難，口服阿司匹林 300 mg 若存在吞咽困難，經(jīng)腸管給予阿司匹林 300mg。之后，阿司匹 林 300 mg 應(yīng)持續(xù)使用應(yīng)持續(xù)使用2周。周。 指南 缺血性卒中溶栓時間窗：缺血性卒中溶栓時間窗：6 6小時小時 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010. 中華神經(jīng)科雜志,2010：43 溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織 型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是我 國目前使用的主要溶栓藥，目前認為有效搶救半暗 帶組織的時間窗為4.5小時內(nèi)或小時內(nèi)或

12、6小時小時內(nèi)。 指南 急性腦卒中溶栓患者血壓的控制目標：急性腦卒中溶栓患者血壓的控制目標： 180/100mmHg 推 薦 意 見 ： 準備溶栓者，應(yīng) 使 收收 縮縮 壓壓 180 mm Hg、舒張壓、舒張壓100 mm Hg。 指南 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 腦卒中溶栓患者的收縮壓應(yīng)腦卒中溶栓患者的收縮壓應(yīng)180mmHg180mmHg Stroke 2002;33:1315-1320 International Stroke Trial n=17,398, 36個國家467家醫(yī)療中心 腦卒中發(fā)作48小時內(nèi)測量收縮壓 14天死亡率（ （%） 5 10

13、 15 20 25 30 54 56 58 60 62 64 66 68 6個月時死亡或生活不 能自理比例（%） 120120139140159160179180199200+ 死亡 死亡或不能自理 （mmHg） SBP 如何選擇急性期的抗血小板藥物？如何選擇急性期的抗血小板藥物？ 首選阿司匹林首選阿司匹林 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 指南 推薦意見：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦 卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d （級證據(jù)，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50- 150mg/d

14、），詳見二級預(yù)防指南。（2）溶栓治療者，阿司匹 林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級 證據(jù)）。（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格 雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)） CAST（中國急性腦梗死研究）： Lancet. 1997;349:1641-49 n=21106 均48小時內(nèi)起病 ASA 160mg/d vs. 對照 4Ws 治療4周死亡率% 腦卒中早期 死亡率 降低14 P=0.04 阿司匹林組對照組 阿司匹林顯著降低腦卒中急性期死亡率阿司匹林顯著降低腦卒中急性期死亡率 中國413家醫(yī)院、21106例患者參加，發(fā)病后48小時內(nèi)開始服用阿司匹林（160mg/d）

15、，并維持至少4周 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 3.9% 3.3% 阿司匹林顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險阿司匹林顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險 卒中 再發(fā)風(fēng)險 CAST試驗 阿司匹林160mg/d IST試驗 阿司匹林300mg/d 卒中 再發(fā)風(fēng)險 Lancet. 1997; 349: 1569-81. Lancet. 1997; 349: 1641-49. 目目 錄錄 指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具指導(dǎo)臨床實踐的最權(quán)威工具 基于循證，追隨指南，規(guī)范未來基于循證，追隨指南，規(guī)范未來 腦卒中一級預(yù)防 腦卒中急性期 腦卒中二級預(yù)防腦卒中二級預(yù)防 急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒

16、中和TIATIA的的患者患者 如何抗栓治療：如何抗栓治療： 中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 推薦意見：急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應(yīng)使用阿司阿司 匹林，劑量推薦為匹林，劑量推薦為75325 mg/d（級推薦，級推薦，A級證據(jù)）級證據(jù)）。2 、對于發(fā) 現(xiàn)有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性卒中或TIA的患者，推薦使 用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0-3.0（II 級推薦，B級證據(jù)）。 指南 證據(jù) UK-TIA Study Group. J Neurol Neurosurg Psychiatry.19

17、91;54:1044 1054. ATC. BMJ. 1994;308:81106. 阿司匹林顯著降低卒中阿司匹林顯著降低卒中/TIA患者心血管事件風(fēng)險患者心血管事件風(fēng)險 JAMA. 1998;280:1930 1935 阿司匹林顯著降低阿司匹林顯著降低TIATIA患者卒中風(fēng)險患者卒中風(fēng)險 J Neurol Neurosurg Psychiatry.1991;54:1044 1054 2435例TIA或小卒中患者隨即分至阿司匹林600mgm每日兩次，阿司匹林300mg/d或安慰劑組。 阿司匹林阿司匹林安慰劑安慰劑O-E 致命性卒中38/162117/8141.7 致殘性大卒中/致命 性卒中 9

18、1/162146/8140.3 大卒中（致命性和非 致命性） 167/162195/814-7.0 所有卒中（小，大， 致命性） 201/1621119/814-11.7 風(fēng)險比 阿司匹林更好阿司匹林更差 00.51.01.52.0 薈萃分析：薈萃分析： 抗血小板治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險抗血小板治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險 BMJ. 1994;308:81106 校正后患者血管事件發(fā)生率 缺血性卒中合并糖尿病患者糖化血紅蛋白缺血性卒中合并糖尿病患者糖化血紅蛋白 應(yīng)該控制在什么水平？應(yīng)該控制在什么水平？ 中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：

19、43 推薦意見：糖尿病血糖控制的靶目標為HbA1C6.5%， 但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加 病死率，級推薦，A級證據(jù)）。 2012ADA：對于存在嚴重低血糖史，生命期望值有限， 進展性微血管或大血管并發(fā)癥的患者，A1C的目標值嚴格 度應(yīng)降低（如 8%） 指南 ADAADA指南：糖尿病診斷標準為指南：糖尿病診斷標準為A1C6.5%A1C6.5% Diabetes Care. 2010;33:S11S61 Criteria for the diagnosis of diabetes 1. A1C 6.5%. The test should be performed in a

20、laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.* OR 2. FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.* OR 3. Two-hour plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the Wo

21、rld Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.* OR 4. In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose 200 mg/dl (11.1 mmol/l). *In the absence of unequivocal hyperglycemia, cri

22、teria 13 should be confirmed by repeat testing. p0.001p0.001p0.001 6.4% vs 7.5%6.5% vs 7.3%6.9% vs 8.5% 糖尿病患者血糖控制過低增加低血糖發(fā)生率糖尿病患者血糖控制過低增加低血糖發(fā)生率 Diabetes Care. 2011 May;34 Suppl 2:S132-7 （%） 低血糖通過多途徑影響心血管事件的發(fā)生低血糖通過多途徑影響心血管事件的發(fā)生 低血糖可能影響心血管事件的機制 Diabetes Care. 2010 Jun;33(6):1389-94 低血糖是心血管事件的危險因素低血糖是心血

23、管事件的危險因素 Risk ratioP valueRRP值 對心血管有益對心血管有害 VADT研究：心血管事件危險因素logistic回歸分析結(jié)果 N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. 伴高血壓的缺血性卒中患者血壓的理想值：伴高血壓的缺血性卒中患者血壓的理想值： 130/80 mm Hg130/80 mm Hg 中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應(yīng)該達 到140/90 mm Hg，理想應(yīng)達到理想應(yīng)達到130/80 mm Hg（級推薦，B級

24、證據(jù)）。 指南 2010ASA：降低血壓絕對目標水平值不確定，其值應(yīng)該個體化個體化，但血壓平 均降低10/5 mm Hg 即可獲益，JNC7定義的正常血壓水平為120/80 mm （IIa級推薦; B級證據(jù)）。 薈萃分析：薈萃分析： 降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險降壓治療顯著降低卒中患者血管事件風(fēng)險 Stroke 2003, 34:2741-2748 隨機對照研究證據(jù)支持使用降壓藥降低血壓可預(yù)防卒中或TIA患者血管事件風(fēng)險。 風(fēng) 險 降 低 率 % 收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg顯著增加卒中患者顯著增加卒中患者 心血管事件風(fēng)險心血管事件風(fēng)險 Neurology. 2007;69

25、:20632068 研究顯示收縮壓 140mmHg顯著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡風(fēng)險。 0.45 012345 0.35 0.25 0.15 0.05 0 缺血性卒中，血管性 死亡或心肌梗死比例 P=0.0005 SBP 140 SBP 140 隨機后年限 PROFESS試驗事后分析，研究的主要終點為任何類型的首次卒中復(fù)發(fā)；次要終點為由卒中、心肌 梗死、和血管性死亡所組成的復(fù)合終點。研究結(jié)果顯示：在血壓正常范圍內(nèi)激進持續(xù)的降低血壓， 并不會使缺血性腦卒中患者獲益，反而會帶來危害。 120120-130130-140140-150150 JAMA. 2011 Nov 16;306(19):2

26、137-44 血壓控制應(yīng)該個體化血壓控制應(yīng)該個體化 校正后首次卒中復(fù)發(fā)率風(fēng)險比值 mmHg 腦卒中降壓呈U形曲線，過低或過高均存在心腦血管風(fēng)險 頸動脈狹窄患者與頸動脈狹窄患者與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)： 狹窄程度狹窄程度70%70%99%99% 中國缺血性腦卒中和短暫缺血性發(fā)作二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志,2010：43 推薦意見：癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，推薦實 施CEA（級推薦，A級證據(jù)）。 指南 N Engl J Med. 1991;325:445453 證據(jù) MCR European carotid surgery trial. Lancet.1991;337

27、:12351243. Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA. 1991;266:3289 3294 頸動脈嚴重狹窄患者行手術(shù)治療獲益增加頸動脈嚴重狹窄患者行手術(shù)治療獲益增加 CEACEA治療顯著降低頸動脈嚴重狹窄（治療顯著降低頸動脈嚴重狹窄（70%70%99%99%） 患者卒中發(fā)生風(fēng)險患者卒中發(fā)生風(fēng)險 N Engl J Med. 1991;325:445453 對近期發(fā)生大腦半球、視網(wǎng)膜短暫性腦缺血發(fā)作或致殘性卒中的同側(cè)頸內(nèi)動脈嚴重狹窄 患者，若接受頸動脈內(nèi)膜切除治療可顯著獲益。 未發(fā)生任意卒中比例 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0306121824 研究月數(shù) 手