醫(yī)學(xué)交流課件：哮喘管理的挑戰(zhàn)：依從性

1、哮喘管理的挑戰(zhàn)：依從性 主要內(nèi)容 依從性不佳導(dǎo)致哮喘不良結(jié)果 哮喘治療依從性不佳的原因及對策 提高哮喘治療依從性的新型管理方法 依從性已成為哮喘疾病 管理中的嚴(yán)重問題 1. Braido F, et al. Scientifica (Cairo). 2013;2013;549252 2. Braido F, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2015;15(1):49-55 提高治療依從性對提高人群健康水平的作用，遠(yuǎn)大于改善任何一種特 定藥物的療效。 “increasing the effectiveness of adherence interve

2、ntions may have a far greater impact on the health of the population than any improvement in specific medical treatments.” WHO藥物依從性報告20031 哮喘患者 對長期治療依從性僅為50%50%左右2 美國一項前瞻性隊列研究，旨在評估因哮喘急性發(fā)作住院患者出院后對ICS與OCS的依從性。納入平均年齡42.2歲、 有瀕死性哮喘病史的60名成人哮喘患者。出院后向患者提供標(biāo)準(zhǔn)化哮喘藥物處方：潑尼松（40mg 每日清晨口服，連 續(xù)7天），氟替卡松（220g/噴，2吸BID，MD

3、I吸入），沙丁醇胺（2吸Q4h，MDI按需吸入）。出院后通過電子監(jiān)測 設(shè)備觀察藥物使用情況2周，并通過ACQ問卷評估哮喘癥狀控制。 結(jié)果顯示，患者出院7天內(nèi)對兩種激素依從性下降至近50%，依從性差的患者癥狀控制顯著較差（P=0.04） 患者百分比（%） 100 75 50 25 0 出院后時間（天） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 患者對ICSICS依從性在出院7 7天內(nèi)降至近50%50% Krishnan JA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(12)1281-5. 依從性不佳導(dǎo)致 哮喘癥狀控制較差 ICS使用5

4、0%ICS使用50% 哮喘癥狀評分 對ICSICS依從性差的患者癥狀控制顯著較差 P=0.04 對ICS依從性差定義為從出院到隨訪，電子監(jiān)測顯示ICS使用50%。 對OCS依從性差定義為出院后7天，電子監(jiān)測顯示OCS使用50%。 哮喘癥狀控制采用哮喘控制問卷（ACQ）評估，分值范圍為0（控 制良好）-6分（控制極差），反映過去7天的哮喘癥狀控制水平。 美國一項回顧性分析，旨在評估ICS非依從性對哮喘相關(guān)結(jié)果的影響。共納入18-50歲的405名哮喘患者，根據(jù)患者醫(yī)療記 錄和藥房配藥記錄計算依從性指數(shù)。主要終點是哮喘相關(guān)的門急診及住院次數(shù)，以及口服糖皮質(zhì)激素的使用頻率。 結(jié)果顯示，成年哮喘患者對I

5、CS總體依從性較差約為50%，并與哮喘相關(guān)不良結(jié)果相關(guān)。 結(jié)果ICS停藥時間占比每上升25% RR（95%CI） 門診就診0.96（0.83-1.11） 哮喘相關(guān)急診1.25（0.84-1.85） 哮喘相關(guān)住院 2.012.01（1.06-3.791.06-3.79）* * 口服糖皮質(zhì)激素配藥次數(shù)1.26（0.95-1.67） 口服糖皮質(zhì)激素使用天數(shù)1.27（0.85-1.88） 調(diào)整潛在混雜因素后，ICS停藥時間占比每上升25%，哮喘相關(guān)住院 率翻倍（RR：2.01，95%CI：1.06-3.79） *P14歲常住居民180099人進(jìn)行隨機(jī)整群抽樣的入戶問卷調(diào)查。了解醫(yī)生 和患者對哮喘控制水

6、平的評估，記錄患者急診與住院情況、以及藥物治療情況。 治療相關(guān)因素治療方案 在一個包括100例哮喘和慢阻肺門診患者的隨機(jī)樣本人群中開展處方調(diào)查，評估他們的藥物治療情況。 然后，在來自上海83家醫(yī)院的年輕肺科醫(yī)生中開展教育項目。教育項目分為7個部分，每部分2小時， 超過4天時間內(nèi)完成。3個月后，對所有參與者進(jìn)行書面調(diào)查，評估培訓(xùn)效果。目的在于評估通過短期 培訓(xùn)項目，臨床醫(yī)生對指南依從性的改善情況。 在呼吸科醫(yī)生中開展短期教育項目 可提高對指南推薦治療的依從性 Fang X, Bai CX, et al. Clin Transl Med. 2012;1(1):13 44.3% 14.8% 27.9

7、% 6.6% 4.9% 34.7%34.7% 26.5% 0.0%0.0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% ICS/LABASABAICSOCSLTRA 干預(yù)組 對照組 首選哮喘治療藥物 治療相關(guān)因素治療方案 REALISE研究： 80.1%哮喘患者不能或錯誤識別控制藥物吸入器 治療相關(guān)因素吸入技術(shù) Price D, Lin J, et al. J Asthma Allergy. 2015 Sep 23;893-103 一項亞洲成人哮喘人群的真實世界研究，在亞洲8個國家/地區(qū)2467例18-50歲的哮喘患者中開展在線調(diào) 查，即REALISE研

8、究第1階段。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘癥狀、急性發(fā)作及治療類型、對哮喘控制的觀點和認(rèn) 知、對哮喘管理的態(tài)度，以及哮喘信息來源。旨在評估患者對哮喘控制的認(rèn)知和對治療的態(tài)度。 19.90%19.90% 31.30%31.30% 48.80%48.80% 錯誤識別控制 藥物吸入器 能正確識別控制 藥物吸入器 不知道控制 藥物吸入器 REALISE研究：即使50%醫(yī)生在隨訪中頻繁檢查 吸入技術(shù)，仍有28.2%患者未正確使用吸入器 治療相關(guān)因素吸入技術(shù) Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸?？漆t(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線

9、/面對面問卷調(diào)查，即REALISE 研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器 選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。 54.7% 28.2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 醫(yī)生隨訪中對吸入技術(shù)的檢查情況 醫(yī)生/患者比例（%） 疑似未正確使用 吸入器的患者比例 頻繁檢查患者吸入技術(shù)（大多數(shù) 時候、通常）的醫(yī)生比例 SMART概念基礎(chǔ)：通過一個吸入器實現(xiàn)哮喘維持治療并完成哮喘癥狀加重的按需緩解治療，從而更有效、簡 便地進(jìn)行聯(lián)合治療，減少全身激素的用量和提高患者的依從性

10、Peters M, et al. Drugs 2009; 69 (2) :137-150 SMART策略同一吸入器實現(xiàn)維持和緩解治療， 簡化治療方案，減少操作失誤，提高依從性 治療相關(guān)因素治療方案和吸入技術(shù) ICS/LABA （多為DPI） SMART (同一吸入器維持和 緩解治療） SABA （多為MDI） + SMART策略實現(xiàn)同一吸入器維 持和緩解治療，減少操作失誤 不同吸入器的使用方法各異 部分患者使用時會產(chǎn)生一定困擾 Weinstein AG, et al. Curr Opin Pulm Med. 2015 ;21(1):86-94. 依從性不佳患者的行為分類 不穩(wěn) 定型 健忘 生活

11、忙碌 生活無規(guī)律 不知 情型 未理解治療的特異 性 未理解依從治療的 必要性 智能 型 故意不遵從治療； 感覺不再需要治療； 顧慮副反應(yīng)； 相信自行調(diào)整治療 方案比現(xiàn)有方案更 有效 依從性不佳的哮喘患者 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 REALISE研究：不了解每日治療的必要性是 導(dǎo)致患者不依從控制治療的首要原因 Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 不依從哮喘控制藥物治療的前3位原因 （來自醫(yī)生與患者的各自觀點） 30.7% 39.0% 43.9% 9.0% 15.0% 41.0% 0%10%20%30%40%50% 患者觀點醫(yī)生觀點 不了解

12、每日治療的 必要性 害怕依賴控制藥物 健忘、懶惰、習(xí)慣于忽略用藥 僅在需要時選擇性用藥 擔(dān)心吸入藥物的副反應(yīng) 1 2 3 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸專科醫(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE 研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器 選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。 不了解長期治療的益處是導(dǎo)致哮喘患者依從 性不佳的主要原因 Fang XC, Bai CX, et al. Clin Transl Med. 2012;1(1):13 2

13、3.0% 47.5% 11.5% 6.6% 11.5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 患者比例（%） 導(dǎo)致哮喘患者依從性不佳的主要原因 治療相關(guān)的 副反應(yīng) 不了解藥物 治療的益處 不方便 藥物治療的 費用 未能正確使 用吸入器 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 在一個包括100例哮喘和慢阻肺門診患者的隨機(jī)樣本人群中開展處方調(diào)查，評估他們的藥物治療情況。 然后，在來自上海83家醫(yī)院的年輕肺科醫(yī)生中開展教育項目。教育項目分為7個部分，每部分2小時， 超過4天時間內(nèi)完成。3個月后，對所有參與者進(jìn)行書面調(diào)查，評估培訓(xùn)效果。目的在于評估通過短期 培訓(xùn)項目，臨床醫(yī)

14、生對指南依從性的改善情況。 一項國內(nèi)研究為了解哮喘患者對疾病的認(rèn)知程度，為制定哮喘教育和管理工作計劃提供參考依據(jù)，對北 京一家醫(yī)院門診101例哮喘患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用面對面的調(diào)查方法。 結(jié)果顯示，10余年來堅持對哮喘患者進(jìn)行教育和管理，使患者在哮喘疾病本質(zhì)、合理用藥治療及治療 目標(biāo)的認(rèn)知方面取得很大的進(jìn)步。 對哮喘患者進(jìn)行長期的系統(tǒng)教育和管理， 可提高患者對合理用藥的認(rèn)知水平 楊萌,林江濤等.中華健康管理學(xué)雜志2008;2(1):14-16 67% 16% 19% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 患者認(rèn)知：認(rèn)識ICSICS重要性 患者比例（%） AIRIAP報告

15、的 中國內(nèi)地結(jié)果 AIRIAP報告的 亞太地區(qū)結(jié)果 北京某醫(yī)院門 診哮喘患者 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 REALISE研究：哮喘患者對“控制”存在誤讀 2/3的患者認(rèn)為“控制”就是管理急性發(fā)作 急救導(dǎo)向的思維模式 認(rèn)為” ”控制” ”就是急性發(fā)作管理 新模式 癥狀控制+ +預(yù)防治療 建立醫(yī)患信任 實現(xiàn)自我管理 Price D, Lin J, et al. J Asthma Allergy. 2015 Sep 23;893-103 哮喘是可控制的/ / 通過尋求醫(yī)療幫助進(jìn)行控制 “當(dāng)癥狀加重時，我直接尋 求醫(yī)療幫助，或使用藥物， 或接受醫(yī)療團(tuán)隊的治療?！?“在急性發(fā)作時我擁有充足 的藥物，我對自己使

16、用的藥 物有信心?！?患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 一項亞洲成人哮喘人群的真實世界研究，在亞洲8個國家/地區(qū)2467例18-50歲的哮喘患者中開展在線調(diào) 查，即REALISE研究第1階段。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘癥狀、急性發(fā)作及治療類型、對哮喘控制的觀點和認(rèn) 知、對哮喘管理的態(tài)度，以及哮喘信息來源。旨在評估患者對哮喘控制的認(rèn)知和對治療的態(tài)度。 患者在癥狀加重時首先增加SABA， 而滯后增加ICS，提示未落實指南推薦的自我管理教育 1.Partridge MR, et al. BMC Pulm Med. 2006 Jun 1 2.Humbert M, et al. Allergy. 2008;63(12):15

17、67-80 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 在哮喘加重期間，相比ICSICS， 增加SABASABA使用出現(xiàn)在更早 階段，而且增加幅度也更 大1 1。 傳統(tǒng)緩解治療SABASABA的過度 使用，僅能暫時緩解癥狀， 而不能改善潛在的氣道炎 癥，導(dǎo)致哮喘控制不佳2 2。 良好最差恢復(fù)加重 每日ICSICS平均吸入數(shù) 每日SABASABA平均吸入數(shù) 一項研究為了分析成人哮喘患者的態(tài)度和行為，對11個國家的3415例16歲及以上哮喘患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化 訪談，這些患者均接受ICS或ICS/LABA維持治療，評估其藥物使用情況、哮喘控制、患者識別和自我 管理哮喘加重的能力。 通過干預(yù)可顯著減少SABA過度使用 但I(xiàn)CS

18、使用并未由此顯著增加 Wong MD, et al. Ann Pharmacother. 2010;44(4):623-9 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 一項研究基于Medco健康對策處方利益項目的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對所有用量超過每月1支SABA MDI 的新SABA處方進(jìn)行干預(yù)前后的回顧性分析。干預(yù)措施包括書面或口頭要求處方者在認(rèn)為合適的前提下 減少SABA MDIs的用量至每月少于1支SABA MDI。評估減少SABA MDI過度使用的干預(yù)措施對哮喘相 關(guān)藥物和醫(yī)療資源使用事件的作用。 SABA P0.01 ICS P=0.37 最大呼氣流速 緩解藥 物的使 用 信必可每 日劑量 治療期間天數(shù) 強(qiáng)

19、的松 信必可SMART概念基礎(chǔ)：通過一個吸入器實現(xiàn)哮喘維持治療并完成哮喘癥狀加重的按需緩解 治療，從而更有效、簡便地進(jìn)行聯(lián)合治療，減少全身激素的用量和提高患者的依從性 Peters M, et al. Drugs 2009; 69 (2) :137-150 SMART策略保證患者在吸入SABA同時 增加ICS使用，改善臨床預(yù)后 患者相關(guān)因素患者認(rèn)知 REALISE研究：哮喘患者初次就診時 臨床醫(yī)生提供的輔助信息 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素醫(yī)患溝通 Price D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 85.1% 24.5% 0% 10% 20% 30% 40%

20、 50% 60% 70% 80% 90% 醫(yī)生比例（%） 哮喘患者初次就診時，臨床醫(yī)生提供的輔助信息 （回答“通常是”和“有時”的醫(yī)生比例） 口頭解釋， 無任何輔助資料 提供視頻演示吸入 器的吸入技術(shù)指導(dǎo) 一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸專科醫(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE 研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器 選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。 REALISE研究：通過都保等吸入器的演示視頻， 可糾正50%的吸入技術(shù)錯誤 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素醫(yī)患溝通 P

21、rice D, Lin J, et all J Asthma. 2016 Apr 201-21 一項研究在亞洲8個國家/地區(qū)呼吸專科醫(yī)生和基層臨床醫(yī)生中開展在線/面對面問卷調(diào)查，即REALISE 研究第2階段。共包括375名臨床醫(yī)生，具有平均15.9年的臨床經(jīng)驗。調(diào)查內(nèi)容包括哮喘控制、吸入器 選擇、吸入技術(shù)和裝置使用情況、醫(yī)患溝通和患者教育。旨在調(diào)查亞洲臨床醫(yī)生對哮喘管理的認(rèn)識。 54.9% 21.2% 52.3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 通過觀看視頻糾正吸入技術(shù)錯誤的情況 患者比例（%） 都保操作視頻準(zhǔn)納器 操作視頻 MDI操作視 頻 加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧和監(jiān)督隨訪

22、機(jī)制，提高依從性 Bender BG, et al. J Am Board Fam Med. 2010 Mar-Apr;23(2)159-65 打電話給 患者 患者可通 過免費號 碼撥回 癥狀方面 配藥方面 資源方面結(jié)束通話 了解藥物 治療對癥 狀控制的 作用 戒煙和哮 喘的建議 額外信息 以及戒煙 和肺部疾 病的免費 咨詢熱線 更多關(guān)于 控制藥物 和緩解藥 物的信息 關(guān)于控制藥 物和緩解藥 物的不同作 用，以及遵 循每日治療 計劃重要性 的基本信息 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容個體化內(nèi)容可選擇內(nèi)容 通過10周IVR干預(yù)，哮喘患者的平均ICS治療依從性相比對照組提高32% （P=0.032） IVR（intera

23、ctive voice response）：醫(yī)患交互語音應(yīng)答 醫(yī)護(hù)人員相關(guān)因素醫(yī)患溝通 一項研究在成人哮喘患者中評估交互語音應(yīng)答（IVR）改善控制藥物依從性的療效。包括50例18-65歲的哮喘患者，接受每 日ICS治療，在基線和10周時接受隨訪?；颊弑浑S機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組接受2個相隔一個月的IVR電話，若報告近 期癥狀控制較差或未配藥，則額外增加一個電話。電話在5分鐘內(nèi)完成，包括設(shè)計好的內(nèi)容：詢問哮喘癥狀，傳遞可行教育 信息，鼓勵I(lǐng)CS配藥，和與醫(yī)護(hù)人員增加溝通。通過電子監(jiān)測系統(tǒng)或吸入器稱重方法在10周隨訪期監(jiān)測依從性。在兩次隨訪， 患者完成哮喘生活質(zhì)量問卷、哮喘控制測試和藥物理念問

24、卷。 主要內(nèi)容 依從性不佳導(dǎo)致哮喘不良結(jié)果 哮喘治療依從性不佳的原因及對策 提高哮喘治療依從性的新型管理方法 使用電子版哮喘家庭管理計劃， 有助于提高依從性 Zipkin R, et al. J Asthma 2013; 50:664-671 39% 74% 78% 93% 90% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2008.10-2009.5 2009.6-2009.10 2009.11-2010.9 2010.10-2010.12 2011.6-2013.1 對CAC-3的依從率 干預(yù)3 3： 電子HMPC HMPC (n=46)(n=

25、46) P0.036P0.036 干預(yù)1 1： 臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員 (n=38)(n=38) P0.001P0.001 數(shù)據(jù)分析開始 ( (n=99)n=99) 干預(yù)2 2： 專用紅色剪貼板 ( (n=119n=119) ) P=0.727P=0.727 干預(yù)4 4： 調(diào)整至要求領(lǐng)域 (n=182)(n=182) P=0.681P=0.681 CAC-3：第3版兒童哮喘管理方法； HMPC：哮喘護(hù)理家庭管理計劃； 所有P值均為與前一項干預(yù)相比 一項回顧性觀察研究中，共包括470例哮喘患者。在研究期間，采用計劃-行動-研究-行動循環(huán)，測試4 項干預(yù)措施：臨床護(hù)理協(xié)調(diào)員（CCC）、紅色剪貼板紙質(zhì)哮喘護(hù)

26、理家庭管理計劃（HMPC）、電子版 HMPC和急停（hard-stop）HMPC。旨在改善對第3版兒童哮喘管理方法（CAC-3）的依從性，并分 析哪項干預(yù)措施最具作用。 電子版哮喘家庭管理計劃 Zipkin R, et al. J Asthma 2013; 50:664-671 可打印頁面（就診時用） 治療 方案 提醒 預(yù)約 隨訪 日期 提醒預(yù)約隨訪日期 新西蘭的一項隨機(jī)對照研究，旨在研究具有視聽提醒功能的吸入器能否改善患哮喘學(xué)齡兒童的依從性和臨床轉(zhuǎn)歸。 研究共納入因哮喘急性發(fā)作急診，且規(guī)律使用ICS的6-15歲患者220例，將其隨機(jī)分入干預(yù)組（n=110）和對照 組（n=110）中，每兩個月

27、隨訪1次，共6個月。 30% 84% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 對照組干預(yù)組 中位依從百分比（%） Chan AH, et al. Lancet Respir Med. 2015;3(3)210-9 使用具有視聽提醒功能的電子監(jiān)測系統(tǒng)， 有助于提高依從性 P0.0001 個體化哮喘依從性管理包括三方面內(nèi)容綜合性哮喘依從性管理方法 van Boven JF, et al. NPJ Prim Care Respir Med. 2015;25:15046 綜合性哮喘依從性管理模式， 是面對面交流與遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)傳輸?shù)慕Y(jié)合 患者喜好 與需求 哮喘 控制 不依從性 的類型 通過更緊密、智能化監(jiān)測， 促進(jìn)個體化哮喘依從性管理 總結(jié) 依從性已成為哮喘疾病管理中的嚴(yán)重問題1,2。依從性不佳導(dǎo)致哮喘癥狀控 制較差3，哮喘相關(guān)住院率上升4。 提高哮喘治療依從性，臨床醫(yī)生主要面臨四個方面的挑戰(zhàn)，包括評估工具、 分析原因、制定對策和溝通技巧5。 哮喘患者治療依從性不佳的原因包括治療、