急性心肌梗死的急救處理課件

1、張 健 北京軍區(qū)總醫(yī)院心肺血管病中心 EducationEducation 硝甘 3片 5分鐘 “120” “999” EMS paramedicsEMS paramedics Pre-hospital TrombolysisPre-hospital Trombolysis door to-needle 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu Electrocardiography intepretetion within 5min 心電圖診斷心肌梗死的新關(guān)注心電圖診斷心肌梗死的新關(guān)注.ppt.ppt Cardiac Markers myogl

2、obin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h Echocardiography “SegmentalSegmental” rather than “Global” Nuclear Cardiology ER procedures “ Transferring should be taken into account” General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous n

3、itro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring General Procedures (2) 1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy

4、aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK STEMI 治療原則 “盡早、充分、持久”開(kāi)通IRA 措施： 溶栓、介入、搭橋 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU 19331933年年 TillettTillett和和Garner Garner - -溶血性鏈球菌溶解纖溶血性鏈球菌溶解纖 維蛋白維蛋白 19481948年年 TilletTi

5、llet和和Sherry Sherry 首次嘗試溶解胸腔積液中的首次嘗試溶解胸腔積液中的 纖維蛋白纖維蛋白 纖溶酶原激活劑纖溶酶原激活劑 直接或間接溶解直接或間接溶解纖維蛋白纖維蛋白 胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)3030分鐘以上不緩解分鐘以上不緩解 ECG :ECG :至少至少2 2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高段抬高 1mm 1mm；新發(fā)；新發(fā)LBBBLBBB；后；后 壁梗死壁梗死 Time from onset of Time from onset of symptomssymptoms a 6h a 12h c 12h 獲益不大但對(duì)持續(xù)胸痛或間斷胸痛者有益獲益不大但對(duì)持續(xù)胸痛或間斷胸痛者有益 年

6、齡年齡 生物年齡生物年齡 生理年齡生理年齡 高齡患者的溶栓治療高齡患者的溶栓治療 75 75歲歲 整體風(fēng)險(xiǎn)整體風(fēng)險(xiǎn) 溶栓個(gè)體化溶栓個(gè)體化 絕對(duì)禁忌癥 （1）出血性卒中 （2）1年內(nèi)的其他卒中或腦血管事件 （3）顱內(nèi)腫瘤（confirmed） （4）活動(dòng)性內(nèi)臟出血 （5）主動(dòng)脈夾層（suspected） 相對(duì)禁忌癥 （1）高血壓 180/110 mmHg （2）腦內(nèi)疾病 （3）正在應(yīng)用治療劑量的抗凝藥 INR 2.0-3.0 （4）出血傾向 （5）近期創(chuàng)傷 2-4周內(nèi) 頭外傷、CPR、外科大手術(shù)3W （6）不能壓迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）臟器出血 （8）曾使用過(guò)SKSK（尤其在尤其在5

7、 5天天-2-2年內(nèi)年內(nèi)）或曾過(guò)敏 間隔4年 （9）妊娠 （10）活動(dòng)性消化性潰瘍 （11）慢性嚴(yán)重高血壓病史 尿激酶 （1）國(guó)內(nèi)“八五”攻關(guān)課題 2項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn) 共納入1138+1406 AMI （2）目前建議劑量 150萬(wàn)U (2.2萬(wàn)U/Kg) IV drip 30min （3） UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 鏈激酶或重組鏈激酶 （1） 國(guó)際國(guó)內(nèi)大規(guī)模臨床試驗(yàn) （2）150 萬(wàn)U，IV,1h （3） UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg

8、,1/12h,SC rt- PA 國(guó)外方案 加速給藥方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 國(guó)內(nèi)方案 TUCC 50mg50mg方案方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s 冠狀動(dòng)脈造影 Re-patencyRe-patency

9、和和 Re-perfusionRe-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3 臨床評(píng)價(jià) （1）2h內(nèi)胸痛緩解70%以上 （2）2h內(nèi)ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距發(fā)病14h以內(nèi) “wash outwash out” （4）2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 再通率 三代溶栓劑僅70-80% 40-50%70-80% 40-50% TIMI 2級(jí) 住院死亡率 硬終點(diǎn) ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM

10、ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 10-15% 6-8% Lowered by 6-8% Lowered by 27273%3% 對(duì)心功能的影響對(duì)心功能的影響 heart function heart function ， myocardial functionmyocardial function LVEFLVEF的改善的改善 溶栓治療死亡率降低溶栓治療死亡率降低 溶栓藥物的副作用 （1）出血 major bleedingmajor bleeding 1% 腦出血（0.5%）或需輸血治療的大出血 minor bleedingminor bleeding

11、5% 皮膚粘膜出血、鏡下血尿 （2）過(guò)敏 SK 激素不能預(yù)防或減少過(guò)敏 不做皮試 （3） 低血壓 SK SBP 80mmHg 值得注意 明顯低血壓發(fā)生率5-10% 機(jī)制：可能是激活激肽和補(bǔ)體系統(tǒng) 處理：補(bǔ)液；補(bǔ)液+多巴胺 溶栓療法的局限性 （1）開(kāi)通率較低 70-80% 40-50%40-50% TIMI 2級(jí) （2）再通時(shí)間較長(zhǎng) 平均約45min （3）殘余狹窄 （4）再通判斷指標(biāo) point of care （5）再缺血事件發(fā)生率高 15-30% 且難以預(yù)測(cè) （6）左室功能改善程度有限 （7）適應(yīng)癥不夠?qū)?Lytics + intensive antiplatelet Aspiration

12、 devices Novel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39 Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors 1950s 前 住院死亡率 20-30% 70s 80s中期 住院死亡率 90% 支架內(nèi)血栓 0-9.6% Drug eluting stent lowered restenosis rate 溶栓 + GP2B/3A inhibitor +

13、PCI Triple therapy 初步研究 安全、有效的新方法和新策略 尚需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí) NG注意事項(xiàng) 與球囊擴(kuò)張相關(guān)的痙攣 病變內(nèi)痙攣多數(shù)有效頑固性痙攣需與夾層鑒別 遠(yuǎn)端心外膜痙攣能有效防治PCI后給予選擇性5-羥色胺2受 體拮抗劑能減輕痙攣 微血管痙攣療效極差處理同“無(wú)再流” 術(shù)后冠脈痙攣多數(shù)有效發(fā)生于血管成形術(shù)后的數(shù)月內(nèi) PTCA部位發(fā)生的血管痙攣， 可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作 與球囊擴(kuò)張無(wú)關(guān)的痙攣有效鹽水灌注技術(shù)可降低發(fā)生率 OR95% CI 不穩(wěn)定性心絞痛2.631.96-3.58 多支病變2.461.62-3.85 LVEF70歲1.561.00-2.40 肌酐1.51.371.0

14、2-1.85 年齡每增加5歲1.181.18-1.40 校正OR值P 值 年齡703.32801.720.001 診斷AMI1.850.02 心原性休克6.100.001 急診入院7.710.001 LVEF0.405.162.02.320.004 任何外周血管疾病2.120.004 心衰3.011mm）外滲3.2% III-CS型破入解剖腔室（如冠狀竇）25.8% 例數(shù) 穿孔總發(fā)生率35/89320.39% 導(dǎo)管室內(nèi)32/3591 遲發(fā)3/359 B2, C型病變29/3583 分叉病變16/3546 嚴(yán)重成角16/3546 No-Reflow無(wú)No-Reflow 死亡15%1.5% AMI

15、31%2.7% 急診CABG01.9% 血栓 N=2752 無(wú)血栓 N=5165 P 值 死亡 (%)0.80.6NS AMI(%)8.25.20.001 死亡/AMI (%)8.45.50.001 急診CABG (%)2.31.6NS 再次血運(yùn)重建 (%)9.57.80.05 急性閉塞 (%)5.93.90.001 6月死亡 (%)2.11.8NS 6月死亡/AMI (%)11.78.7Ikr 阻滯阻滯INa、ICa作用小作用小 .口服主要表現(xiàn)口服主要表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) .不發(fā)生不發(fā)生TdP的可能原因的可能原因 阻滯阻滯IksIkr； ；心外膜心肌 心外膜心肌APD90延長(zhǎng)延長(zhǎng)M心肌心

16、肌APD90延長(zhǎng)；延長(zhǎng)； 跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返；內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生相折返；內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生 EAD、DAD .延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERP，具抗顫作用，具抗顫作用 用于抗房顫、抗室速、抗室顫用于抗房顫、抗室速、抗室顫 . 無(wú)負(fù)性肌力作用無(wú)負(fù)性肌力作用 阻滯阻滯ICa-L小，被小，被APD延長(zhǎng)糾正延長(zhǎng)糾正 用于用于HF心律失常治療心律失常治療 (2) 胺碘酮抗室律失常指南推薦胺碘酮抗室律失常指南推薦 用于用于AMI難以糾正難以糾正VF和無(wú)脈性和無(wú)脈性VT 300mg iv后再電擊后再電擊 ACC/AHA IIa B 用于用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT

17、150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超過(guò)不超過(guò)2.2克克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南指南 I. A 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治療指南治療指南 慢性心衰非持續(xù)性慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， 不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用 ESC. CHF 2005指南指南 I. A ACLS 2005指南，中止穩(wěn)

18、定性指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮，首選胺碘酮 (3) (3) 胺碘酮抗室律失常療效評(píng)價(jià)胺碘酮抗室律失常療效評(píng)價(jià) 在西雅圖應(yīng)用常規(guī)在西雅圖應(yīng)用常規(guī)AADAAD與胺碘酮治療心臟停搏評(píng)價(jià)與胺碘酮治療心臟停搏評(píng)價(jià) (CASCADE(CASCADE，1993)1993) . . 從從VFVF復(fù)蘇的病人隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮和常規(guī)復(fù)蘇的病人隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮和常規(guī) AAD(AAD(程控刺激和程控刺激和HolterHolter選擇選擇) ) . . 結(jié)果結(jié)果 胺碘酮胺碘酮 常常 規(guī)規(guī)AADAAD 第二年存活第二年存活 8282 6969 第四年存活第四年存活 6666 5252 第六年活存第六年活存 5353 40

19、40 歐洲心梗胺碘酮試驗(yàn)歐洲心梗胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT(EMIAT，1997)1997) . .對(duì)象對(duì)象MIMI后后5 52121天，天，EF40%EF40%，14861486例例 .胺碘酮胺碘酮800mg/d800mg/d二周，二周，400mg/d 3.5400mg/d 3.5個(gè)月，個(gè)月， 200mg/d200mg/d，與安慰劑比，與安慰劑比 .結(jié)果：總死亡，心臟死亡無(wú)差別，心律失常死結(jié)果：總死亡，心臟死亡無(wú)差別，心律失常死 亡降低亡降低3535 加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)(CAMIAT(CAMIAT，1999)1999) . .對(duì)象對(duì)象MIMI后后6 64545天，天，120

20、21202例例 .胺碘酮組胺碘酮組10mg/kg/d 10mg/kg/d 二周，二周，300mg-400mg/d300mg-400mg/d，或，或 安慰劑安慰劑 . . 結(jié)果結(jié)果 VFVF復(fù)蘇者或復(fù)蘇者或MIMI監(jiān)測(cè)到連發(fā)室早者，胺碘監(jiān)測(cè)到連發(fā)室早者，胺碘 酮降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)酮降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)48.548.5，絕對(duì)死亡率胺碘酮組，絕對(duì)死亡率胺碘酮組3.33.3， 安慰劑組安慰劑組6.06.0 阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(yàn)阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(yàn)(GESICA(GESICA，1996)1996) . . 對(duì)象：重癥對(duì)象：重癥HF 516HF 516例，例，3939為為MIMI，6161 為非缺血性心肌病為非

21、缺血性心肌病 . . 胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較 . . 胺碘酮組總死亡率降低有差異胺碘酮組總死亡率降低有差異(p=0.024)(p=0.024) 主要非缺血性心臟病者得益大主要非缺血性心臟病者得益大 心衰病人抗心律失常存活試驗(yàn)心衰病人抗心律失常存活試驗(yàn)(CHF-STAT(CHF-STAT，1995)1995) . CHF 674 . CHF 674例例 EF40%EF40%，無(wú)癥狀室早，無(wú)癥狀室早1010個(gè)個(gè)/hr/hr . . 胺碘酮胺碘酮800mg/d 800mg/d 二周、二周、400mg/d 50400mg/d 50周，隨后周，隨后 200mg/d200mg/d，與安慰

22、劑比較，與安慰劑比較 結(jié)果：總死亡率結(jié)果：總死亡率(p=0.06)(p=0.06)，猝死率，猝死率(0.43)(0.43)無(wú)區(qū)別無(wú)區(qū)別 二年存活胺碘酮組二年存活胺碘酮組69.4%69.4%，安慰劑組，安慰劑組70.870.8 非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺 血性心臟病高血性心臟病高(p=0.07) (p=0.07) 慢性心衰病人猝死試驗(yàn)慢性心衰病人猝死試驗(yàn)(SCD-HeFT 2004)(SCD-HeFT 2004) . HF . HF病人病人 EF35% NYHA IIEF35% NYHA IIIIIIII級(jí)，級(jí)，25002500例例 .分三組：分

23、三組： 常規(guī)治療常規(guī)治療 死亡率死亡率 2222 常規(guī)治療胺碘酮常規(guī)治療胺碘酮 死亡率死亡率2424 常規(guī)治療常規(guī)治療ICD ICD 死亡率死亡率17%17% . .胺碘酮用于胺碘酮用于HFHF病人猝死一級(jí)預(yù)防，并不改善生存率病人猝死一級(jí)預(yù)防，并不改善生存率 (4) (4) 胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VFVT/VF總結(jié)總結(jié) 不主張?jiān)诓恢鲝堅(jiān)贖FHF、MIMI、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘 酮酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中 性的，因此如有性的，因此如有AFAF，有癥狀的，有癥狀的non-SVTnon-SVT還

24、是可以應(yīng)用還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定 (FDA(FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)) )，列為首選藥物，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng) 用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因 少見(jiàn)且嚴(yán)重并發(fā)癥 1-2% AMI總死亡率的5% AMI后的第一周內(nèi) Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前間隔與游離壁 相鄰處 Inferior wall infarction 多位于基底間隔 數(shù)毫米至數(shù)厘米 室間隔瘤 彭向右室 簡(jiǎn)單穿

25、孔和復(fù)雜穿孔 兩種發(fā)生率大致相等 基底間隔 多為復(fù)雜性 預(yù)后較簡(jiǎn)單穿孔差 危險(xiǎn)因素 缺乏側(cè)枝循環(huán)、多支病變、高齡、高血壓 Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always) SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HF Hemodynamic 穿孔大小 體循環(huán)阻力 Right to Left shunt bidirectional shunt, poorer outcome, higher mortality Clinical Findings chest pain (great than 50%),穿孔大 小 ，全收縮期雜音伴有震顫 Diagnos