惡性高血壓的診治u課件

1、惡性高血壓的診治u1 惡性高血壓的診治惡性高血壓的診治 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心腎臟病中心 林維勤林維勤 惡性高血壓的診治u2 惡性高血壓惡性高血壓(MHPT)是由原發(fā)或繼發(fā)高血是由原發(fā)或繼發(fā)高血 壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見(jiàn)壓所致的一組臨床綜合征，是臨床常見(jiàn) 的危重病癥之一，如不積極治療，病情的危重病癥之一，如不積極治療，病情 可迅速進(jìn)展至死亡?？裳杆龠M(jìn)展至死亡。 腎臟是常見(jiàn)的受累器官，報(bào)導(dǎo)約腎臟是常見(jiàn)的受累器官，報(bào)導(dǎo)約63-90% 的的WHPT患者有腎臟受累的表現(xiàn)?；颊哂心I臟受累的表現(xiàn)。 惡性高血壓的診治u3 一、惡性高血壓的發(fā)生率一、惡性高血

2、壓的發(fā)生率 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于有效降壓藥物的廣泛目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于有效降壓藥物的廣泛 應(yīng)用，以及對(duì)輕中度高血壓的早期診治，應(yīng)用，以及對(duì)輕中度高血壓的早期診治， MHPT已不常見(jiàn)，約占高血壓患者的已不常見(jiàn)，約占高血壓患者的14%， 表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報(bào)導(dǎo)很少，易誤診。我表現(xiàn)腎臟受累為首發(fā)者報(bào)導(dǎo)很少，易誤診。我 國(guó)一組國(guó)一組27例例MHPT患者，僅患者，僅1例在入院前診斷例在入院前診斷 為為MHPT。其中其中14/27診斷為診斷為RPGNS；9/27診診 斷為斷為CRF，有的已達(dá)血透程度。診斷為急性腎有的已達(dá)血透程度。診斷為急性腎 炎綜合征、慢性腎炎、炎綜合征、慢性腎炎、HUS各各1例，

3、可見(jiàn)臨床例，可見(jiàn)臨床 工作中工作中MHPT的誤、漏診率較高。的誤、漏診率較高。 惡性高血壓的診治u4 MHPT常見(jiàn)的誤診原因常見(jiàn)的誤診原因 腎臟是腎臟是MHPT的常見(jiàn)受累器官，其臨床的常見(jiàn)受累器官，其臨床 表現(xiàn)多樣化，以表現(xiàn)多樣化，以RPGNS表現(xiàn)最常見(jiàn)，表現(xiàn)最常見(jiàn)， 使臨床醫(yī)生易誤診為急進(jìn)性腎炎等腎臟使臨床醫(yī)生易誤診為急進(jìn)性腎炎等腎臟 疾病而漏掉疾病而漏掉MHPT的診斷。的診斷。 醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠 惡性高血壓的診治u5 二、發(fā)病機(jī)理二、發(fā)病機(jī)理 應(yīng)力及剪切力損傷血管壁：應(yīng)力及剪切力損傷血管壁： 血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大增殖。舒張壓血管內(nèi)皮細(xì)胞腫大增殖。舒張壓130mmHg時(shí)可能時(shí)

4、可能 出現(xiàn)小出現(xiàn)小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，vWF 微血管血栓形成：微血管血栓形成： 血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。 升壓物質(zhì)釋放：升壓物質(zhì)釋放： 內(nèi)皮素（內(nèi)皮素（EF-1）、）、N肽（神經(jīng)肽）、肽（神經(jīng)肽）、RAAS、加壓加壓 素（素（AVP） 腎血流量腎血流量 GFR 惡性高血壓的診治u6 鹽丟失和血容量下降：鹽丟失和血容量下降： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：收縮壓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：收縮壓180190mmHg時(shí)，出現(xiàn)自時(shí)，出現(xiàn)自 然利尿利鈉然利尿利鈉 血容量血容量 體重減輕，低鈉血癥體重減輕，低鈉血癥 RAAS進(jìn)一步激活進(jìn)一步激活 補(bǔ)充生理鹽水可以打破惡性循環(huán)補(bǔ)充生理鹽水可以打

5、破惡性循環(huán) 血壓下降血壓下降 體重增加體重增加 惡性高血壓的診治u7 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 頭痛（頭痛（40.7%）視力模糊（）視力模糊（70.3%）頭暈）頭暈 （44.4%） 舒張壓舒張壓130mmHg、眼底眼底級(jí)級(jí) 腎臟損害：腎臟損害： 蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)性蛋白尿：多數(shù)與原腎臟疾病有關(guān)，腎實(shí)質(zhì)性 惡性高血壓蛋白尿多惡性高血壓蛋白尿多 血尿：血尿：20% 肉眼血尿肉眼血尿 白細(xì)胞尿：白細(xì)胞尿：75% 腎功能惡化：少數(shù)為少尿性腎功能惡化：少數(shù)為少尿性ARF 惡性高血壓的診治u8 高血壓腦?。焊哐獕耗X病： 顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、短顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、抽搐

6、、短 暫意識(shí)喪失暫意識(shí)喪失 急性左心衰（急性左心衰（37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%） 惡性者可發(fā)生惡性者可發(fā)生HUS 惡性高血壓的診治u9 四、病理改變四、病理改變 惡性腎小動(dòng)脈硬化癥：惡性腎小動(dòng)脈硬化癥： 小小A纖維素樣壞死，纖維素樣壞死，A肌內(nèi)膜增厚，洋蔥皮肌內(nèi)膜增厚，洋蔥皮 樣改變樣改變 腎小球：缺血皺縮，毛細(xì)血管襻纖維素樣腎小球：缺血皺縮，毛細(xì)血管襻纖維素樣 壞死（壞死（1/3要考慮血管炎要考慮血管炎 1. 基礎(chǔ)腎臟病改變基礎(chǔ)腎臟病改變 惡性高血壓的診治u10 五、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷惡性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷惡性高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 舒張壓舒張壓130mmHg 眼底

7、眼底級(jí)級(jí) 有心、腦、腎受累有心、腦、腎受累 其中其中1. 2. 必備必備 惡性高血壓的診治u11 六、如何提高六、如何提高M(jìn)HPT的診斷率的診斷率 凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓凡遇到病人血壓急劇升高，舒張壓130mmHg 高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊高血壓病人短期內(nèi)出現(xiàn)視物模糊 高血壓伴腎功能損害，或高血壓伴腎功能損害，或RPGNS者，應(yīng)想到者，應(yīng)想到 MHPT的可能性。必要時(shí)應(yīng)考慮腎活檢：的可能性。必要時(shí)應(yīng)考慮腎活檢： 表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；不能除外新月體腎 炎或急性腎炎者炎或急性腎炎者 不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者不能排除急性間質(zhì)性腎炎、血管炎者

8、 有腎臟損害的有腎臟損害的MHPT，需了解有無(wú)腎實(shí)質(zhì)性需了解有無(wú)腎實(shí)質(zhì)性 疾病者疾病者 惡性高血壓的診治u12 七、尋找病因七、尋找病因 原發(fā)性高血壓（原發(fā)性高血壓（30%） 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓 腎臟疾病腎臟疾病 腎血管疾病腎血管疾病 內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病 惡性高血壓的診治u13 腎臟疾?。I臟疾?。?7%） 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 急性腎炎急性腎炎 慢性腎炎：如急驟惡化的慢性腎炎：如急驟惡化的IgA腎病，腎病，F(xiàn)SGS， RPGN 繼發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病 系統(tǒng)性硬化：是因?yàn)橄到y(tǒng)性硬化：是因?yàn)镽AA系統(tǒng)激活所致硬系統(tǒng)激活所致硬 化病，所以當(dāng)腎？時(shí)，應(yīng)停用激素，而用化病

9、，所以當(dāng)腎？時(shí)，應(yīng)停用激素，而用 ACEI SLE 惡性高血壓的診治u14 腎血管疾?。耗I血管疾?。?腎血管性高血壓腎血管性高血壓 腎小腎小A膽固醇栓塞膽固醇栓塞 HUS/TTP綜合征綜合征 內(nèi)分泌性高血壓內(nèi)分泌性高血壓 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤 柯興綜合征柯興綜合征 先天性腎上腺皮質(zhì)增生先天性腎上腺皮質(zhì)增生 腎上腺皮質(zhì)腺瘤腎上腺皮質(zhì)腺瘤 惡性高血壓的診治u15 幾組惡性高血壓病因分析：幾組惡性高血壓病因分析： 31例惡性高血壓病因：例惡性高血壓病因： 原發(fā)性原發(fā)性 11/31 腎小球疾病腎小球疾病16/31，其中，其中 重度重度IgA腎病腎病 6例例 增生硬化型增生硬化型 4例例 RPGN 6例

10、例 惡性高血壓的診治u16 16例惡性高血壓病因分析例惡性高血壓病因分析 原發(fā)性原發(fā)性 7例例 IgA腎病腎病 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3例例 惡性高血壓的診治u17 八、腎活檢八、腎活檢 除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時(shí)做除外腎血管性和內(nèi)分泌性高血壓時(shí)做 符合符合ARF腎活檢的條件：腎活檢的條件： 血壓血壓140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8萬(wàn)萬(wàn) 透析的安排透析的安排 意義：意義： 鑒別原發(fā)性和腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓鑒別原發(fā)性和腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓 明確腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎(chǔ)病變明確腎實(shí)質(zhì)性惡性高血壓的腎臟基礎(chǔ)病變 判斷預(yù)后判斷預(yù)后 惡性高血壓的診治u18 原發(fā)性與腎實(shí)質(zhì)性原發(fā)

11、性與腎實(shí)質(zhì)性MHPT的臨床和病理鑒別：的臨床和病理鑒別： 原發(fā)性原發(fā)性MHPT腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性MHPT 尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左 右右 尿蛋白量較大，可達(dá)腎病綜合尿蛋白量較大，可達(dá)腎病綜合 征范圍征范圍 高血壓病史高血壓病史 大多有高血壓大多有高血壓無(wú)無(wú) 腎臟病理腎臟病理系由于小系由于小A內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮損傷， 進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、進(jìn)而出現(xiàn)內(nèi)膜變性、 纖維素樣壞死，血栓纖維素樣壞死，血栓 形成以及內(nèi)膜蔥皮樣形成以及內(nèi)膜蔥皮樣 增厚，進(jìn)而繼發(fā)腎小增厚，進(jìn)而繼發(fā)腎小 球、腎小管及腎間質(zhì)球、腎小管及腎間質(zhì) 性缺血性改變性缺血性改變 系嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性腎小球疾系嚴(yán)重的慢性進(jìn)行性腎小

12、球疾 病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球病的腎性高血壓表現(xiàn)，腎小球 嚴(yán)重?fù)p傷為原發(fā)，進(jìn)而腎小管嚴(yán)重?fù)p傷為原發(fā)，進(jìn)而腎小管 慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖慢性損傷和代償病變，間質(zhì)纖 維華，小維華，小A病變是長(zhǎng)期嚴(yán)重腎病變是長(zhǎng)期嚴(yán)重腎 性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代性高血壓的結(jié)果，管壁出現(xiàn)代 償性肥厚，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變償性肥厚，細(xì)動(dòng)脈呈玻璃樣變 預(yù)后預(yù)后5年腎存活率為年腎存活率為60% 以上以上 慢性腎炎引起者慢性腎炎引起者18個(gè)月腎存活個(gè)月腎存活 率僅為率僅為4% 惡性高血壓的診治u19 九、治療及預(yù)防要點(diǎn)九、治療及預(yù)防要點(diǎn) 惡性高血壓的治療：惡性高血壓的治療： 治療原則：一經(jīng)診斷，就要積極降壓，要治療原則：一

13、經(jīng)診斷，就要積極降壓，要 用正確的方法和藥物用正確的方法和藥物 惡性高血壓的診治u20 無(wú)心衰、高血壓腦病及危象等急癥無(wú)心衰、高血壓腦病及危象等急癥 要靜脈用藥，用強(qiáng)降壓藥物治療，如：硝要靜脈用藥，用強(qiáng)降壓藥物治療，如：硝 普鈉普鈉iv.gtt 12.5mg/min開(kāi)始，開(kāi)始，100-200mg/min 維持，或加用口服降壓藥物，維持，或加用口服降壓藥物，24hr內(nèi)緩慢降內(nèi)緩慢降 到到160-170/100-110mmHg，或血壓在原水平或血壓在原水平 下降下降20%以上。以上。 惡性高血壓的診治u21 有心衰、高血壓腦病及危象等急癥有心衰、高血壓腦病及危象等急癥 數(shù)分鐘數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)內(nèi)降到數(shù)小

14、時(shí)內(nèi)降到160-170/100- 110mmHg或下降或下降20% 合并急性左心衰時(shí)，根據(jù)病史和體征，血合并急性左心衰時(shí)，根據(jù)病史和體征，血 壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量壓緩解與否調(diào)整藥物的種類和劑量 惡性高血壓的診治u22 血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動(dòng)脈和心功能選用血壓穩(wěn)定后，根據(jù)腎動(dòng)脈和心功能選用 以下的兩種或以下的兩種或2種以上降壓藥聯(lián)合治療種以上降壓藥聯(lián)合治療 1） 逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉逐漸加用口服降壓藥，停用硝普鈉 2） 聯(lián)合用藥，宜選用長(zhǎng)效制劑：聯(lián)合用藥，宜選用長(zhǎng)效制劑：ACEI、 ARB優(yōu)先選用，用長(zhǎng)效、雙通道優(yōu)先選用，用長(zhǎng)效、雙通道 3） CCB（長(zhǎng)效制劑）長(zhǎng)效制劑） 4）

15、 、受體阻滯劑：阻斷腎素受體阻滯劑：阻斷腎素 5） 不用利尿劑不用利尿劑 惡性高血壓的診治u23 降壓藥其他注意事項(xiàng)降壓藥其他注意事項(xiàng)： 心痛定：降壓快，心痛定：降壓快，30分鐘內(nèi)達(dá)最大效果，擴(kuò)張血管分鐘內(nèi)達(dá)最大效果，擴(kuò)張血管 同時(shí)增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病同時(shí)增加顱內(nèi)壓，可以誘發(fā)和加重高血壓腦病 利尿劑：惡性高血壓開(kāi)始多有血容量不足，左心衰利尿劑：惡性高血壓開(kāi)始多有血容量不足，左心衰 肺水腫為：肺水腫為：a）后負(fù)荷增高所致。后負(fù)荷增高所致。b）可能有血栓性可能有血栓性 微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負(fù)荷加微血管病引起致左心衰，故僅用于有明確水負(fù)荷加 重時(shí)，應(yīng)用速尿，不用雙克

16、（因?yàn)橛绊懼貢r(shí)，應(yīng)用速尿，不用雙克（因?yàn)橛绊慓FR，利尿利尿 效果差）效果差） 合并腎功能不全：合并腎功能不全： 降壓速度過(guò)快降壓速度過(guò)快 少尿性少尿性ARF 如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可如心功能狀態(tài)可，平穩(wěn)降壓即可 尿毒癥和透析：脫水要慎重，預(yù)充用鹽水尿毒癥和透析：脫水要慎重，預(yù)充用鹽水 嚴(yán)重心功能不全：首選腹透，因?yàn)槌Ｓ醒ㄐ晕⒀懿。瑖?yán)重心功能不全：首選腹透，因?yàn)槌Ｓ醒ㄐ晕⒀懿。?所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重所以靜脈插管和做內(nèi)瘺要慎重 惡性高血壓的診治u24 其他治療：其他治療： 對(duì)癥支持治療對(duì)癥支持治療 糾正電解質(zhì)，酸堿平衡糾正電解質(zhì)，酸堿平衡 原發(fā)病治療原發(fā)病治療 惡性高血壓的診治

17、u25 預(yù)后預(yù)后 影響因素影響因素 基礎(chǔ)病因基礎(chǔ)病因 腎功能損傷程度腎功能損傷程度 腎臟大小腎臟大小 急性少尿和微血管病性溶血性貧血急性少尿和微血管病性溶血性貧血 惡性高血壓的診治u26 如何預(yù)防惡性高血壓：如何預(yù)防惡性高血壓： 1） 發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)及時(shí)找病因發(fā)現(xiàn)高血壓后應(yīng)及時(shí)找病因 2） 堅(jiān)持降壓治療，保護(hù)心、腦、腎堅(jiān)持降壓治療，保護(hù)心、腦、腎 3） 降壓要達(dá)到目標(biāo)值：降壓要達(dá)到目標(biāo)值：130/80mmHg和和 125/75mmHg 4） 有腎臟病一定要定期檢查血壓，因?yàn)楦哐心I臟病一定要定期檢查血壓，因?yàn)楦哐?壓是腎臟惡化的重要原因壓是腎臟惡化的重要原因 惡性高血壓的診治u27 堅(jiān)持降壓并達(dá)標(biāo)，選用對(duì)腎臟有保護(hù)作用的藥堅(jiān)持