急性腦疝的臨床診斷路徑與處理課件

1、急性腦疝的臨床診斷路徑與處理1 小兒小兒急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的急性腦水腫與顱內(nèi)高壓的 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 神經(jīng)神經(jīng)& &神經(jīng)康復(fù)科神經(jīng)康復(fù)科 楊思達(dá)楊思達(dá) 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理2 顱內(nèi)高壓機(jī)制 腦血容量腦血容量 腦脊液量腦脊液量 腦實(shí)質(zhì)體積腦實(shí)質(zhì)體積 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理3 v顱內(nèi)壓：是顱腔內(nèi)壓力與大氣壓的比較，即顱內(nèi) 壓與大氣壓之差。 v腦疝：腦組織受壓變形或移位常發(fā)生于生理性孔 隙或腦池區(qū)域，即稱腦疝（也稱顱內(nèi)高壓危象） 基本概念 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理4 急急 性性 顱顱 內(nèi)內(nèi) 高高 壓壓 v急癥 v比原發(fā)病的危害更為嚴(yán)重

2、 v具致殘性及致死性 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理5 病歷摘要病歷摘要 v患兒男性，12歲 v主訴：發(fā)熱8天，排尿困難3天，神志不清1天 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理6 病歷摘要病歷摘要 現(xiàn)病史： v8天前出現(xiàn)發(fā)熱，38，伴咽痛、頭痛、排尿次數(shù)減少，無(wú)血尿、 尿急、尿痛。5天前出現(xiàn)嘔吐1次，非噴射性，無(wú)咖啡樣物，在當(dāng) 地?cái)M“腦膜炎”治療， v3天前出現(xiàn)排尿困難，伴雙下肢無(wú)力，不能站立、行走，神志尚清， 仍高熱達(dá)39.4，無(wú)抽搐， v1天前病情加重，神志不清，間有雙眼凝視， v半天前開(kāi)始呼之不應(yīng)、四肢癱瘓、呼吸困難、大汗淋漓、四肢冰 冷，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍。 否認(rèn)毒物接觸或誤服史，個(gè)人

3、史、既往史及家族史無(wú)特殊。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理7 病歷摘要病歷摘要 v病情急劇惡化，外院電傳我院急診科、神經(jīng)科前 往聯(lián)合緊急會(huì)診。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理8 病歷摘要病歷摘要 體格檢查： vT：38.4，HR：85次/分，R：34次/分，BP： 128/83mmHg，SaO2：92。 v昏迷，中度脫水征，雙瞳孔不等大，直徑左側(cè)2mm，右 側(cè)3mm，對(duì)光反射遲鈍，頸強(qiáng)直，呼吸節(jié)律不整，間有 雙吸氣，雙肺呼吸音粗，對(duì)稱，未聞及啰音，心音有力， 律齊，心音搏動(dòng)彌散，腹壁柔軟，肝、脾肋下未及，腸 鳴音減弱，四肢厥冷，雙足背動(dòng)脈減弱，毛細(xì)血管再充 盈時(shí)間4秒。四肢肌力0級(jí)，肌張力減低，腹

4、壁反射、 提睪反射、膝反射、跖反射及病理征均未引出。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理9 v初步診斷？ v如何處理？ 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理10 急診處理急診處理 v 呼吸、循環(huán)功能評(píng)估 v 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理11 呼吸、循環(huán)功能評(píng)估 v快速確認(rèn)氣道是否通暢，能否維持有效通氣。 v確認(rèn)呼吸狀態(tài)包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、呼吸窘迫。 v確認(rèn)循環(huán)功能狀態(tài)包括心率、心律、全身灌注（外周動(dòng) 脈搏動(dòng)、皮膚灌注、尿量、血壓等）。 皮膚灌注情況主要檢查四肢溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 （注意考慮環(huán)境溫度，2秒以上考慮為灌注不良，存在休 克可能）、皮膚顏色等。 本例患兒氣道通暢，但呈現(xiàn)急性呼

5、吸衰竭、休克征象。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理12 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 AVPU意識(shí)水平分級(jí)： vA-Alert（醒覺(jué)） vV-Responsive to Voice（對(duì)聲音刺激有反應(yīng)） vP-Responsive to Pain（對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)） vU- Unresponsive（對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)） 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理13 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 v本例患兒按上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為U級(jí)，約相當(dāng)于 改良Glasgow昏迷評(píng)分3分，為深昏迷。同時(shí)臨床 呈現(xiàn)Cushing三聯(lián)征（呼吸減慢，脈搏徐緩有力， 血壓升高，為中重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，常為腦疝 先兆），并提示顱內(nèi)高壓危象即腦疝形成。 急性腦疝的臨床診斷路

6、徑與處理14 急診處理急診處理 v 呼吸、循環(huán)功能評(píng)估 v 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理15 診斷 v昏迷、癱瘓查因：急性腦脊髓膜炎？ 顱內(nèi)高壓危象 腦疝形成 腦功能衰竭 v急性呼吸循環(huán)衰竭 v感染性休克 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理16 治療方案 v 確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 v 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 v 再次評(píng)估各系統(tǒng)狀況 v 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理17 確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 v保證氣道開(kāi)放 v保證足夠的通氣與氧合 v保證足夠的器官灌注 1.快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓 2.應(yīng)用血管活性藥物：如東莨菪堿、酚妥拉 明或低劑量多巴胺 3

7、.提高膠體滲透壓 ：白蛋白、血漿 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理18 確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 v病情危重不宜轉(zhuǎn)運(yùn)，予就地?fù)尵?。鑒于基層醫(yī)院不具備 高級(jí)生命支持條件，未建立人工氣道，予保持氣道開(kāi)放， 監(jiān)測(cè)并保證足夠的通氣與氧合。 v同時(shí)必須保證足夠的器官灌注，建立雙管有效靜脈通路， 快速擴(kuò)容并提高晶體滲透壓，給予20ml/kg生理鹽水于 20分鐘內(nèi)靜脈注入。 v經(jīng)再次評(píng)估，休克及呼吸衰竭仍然存在，循環(huán)狀態(tài)未改 善，繼予第二、三組生理鹽水（20ml/kg ，分別于20分 鐘內(nèi)靜脈注入）。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理19 控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓 v20%甘露醇，間予速尿 v本例患兒在會(huì)診前2小

8、時(shí)已應(yīng)用20%甘露醇1g/kg， 考慮顱內(nèi)高壓危象仍未解除，予第二組20%甘露 醇1g/kg。30分鐘后患兒瞳孔等圓等大，對(duì)光反 射有改善，呼吸節(jié)律改善，雙吸氣消失。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理20 再次評(píng)估各系統(tǒng)狀況 v患兒氣道開(kāi)放，呼吸節(jié)律規(guī)則 v通氣良好，純氧吸入SaO2監(jiān)測(cè): 90 v四肢冷，掌心毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒，雙下肢嚴(yán)重發(fā) 紺并有大理石紋，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及，足底毛細(xì)血管 再充盈時(shí)間4秒以上，BP：126/80mHg， 留置尿管，尿量約1ml/kghr，提示腎灌注尚好。 vAVPU意識(shí)水平U級(jí)，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射存在 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理21 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與

9、轉(zhuǎn)運(yùn)方案 v經(jīng)急救處理，患兒顱內(nèi)高壓危象、急性腦疝、呼 吸衰竭及休克狀態(tài)未進(jìn)一步加重。 v評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員能力、轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)（即車(chē)載救治 設(shè)備，包括建立人工氣道、供氧系統(tǒng)、呼吸機(jī)、 監(jiān)護(hù)儀、搶救藥品、通信等）工作狀態(tài)及轉(zhuǎn)運(yùn)距 離（時(shí)間），病人最終在搶救小組的監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)入 我院PICU。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理22 治療方案 v 確定優(yōu)先的處理、基礎(chǔ)生命支持 v 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 v 再次評(píng)估各系統(tǒng)狀況 v 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性與轉(zhuǎn)運(yùn)方案 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理23 病情演變與治療 vD1：Glasgow昏迷評(píng)分3分，“顱內(nèi)高壓危象， 腦疝形成，腦功能衰竭；急性呼吸衰竭、休克” 未改善。

10、TCD監(jiān)測(cè)示腦血流灌注不良。 v治療：機(jī)械通氣，大劑量等滲鹽水、膠體液擴(kuò)容 糾正休克；血管活性藥。在保證有效循環(huán)前提下 給予甘露醇， TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)血流灌注狀態(tài)?？刂?體溫及護(hù)腦措施。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理24 病情演變與治療 vD2：生命體征平穩(wěn)，雙瞳孔等圓等大，對(duì)光反射 存在，休克逐步糾正，末梢循環(huán)改善，原下肢淤 血現(xiàn)象改善。 v治療：機(jī)械通氣，繼續(xù)甘露醇脫水，等滲鹽水甚 至高滲鹽水（3%NS）維持晶體滲透壓，間予 20%白蛋白、速尿輔助脫水。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理25 病情演變與治療 vD3：Glasgow昏迷評(píng)分4分。末梢循環(huán)進(jìn)一步改 善，下肢淤血現(xiàn)象消失。生命體征趨向

11、平穩(wěn) 。 v治療：機(jī)械通氣，反復(fù)評(píng)估體循環(huán)及末梢循環(huán)狀 態(tài)，繼續(xù)抗休克的鞏固治療?？刂骑B內(nèi)高壓危象 的治療從甘露醇脫水過(guò)渡至維持血漿次高滲狀態(tài)。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理26 病情演變與治療 v1周 ：按指令完成輕微睜閉目動(dòng)作，面部出現(xiàn) 輕微表情活動(dòng)。TCD示腦血流灌注明顯改善。 v機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)水平，及時(shí)調(diào) 整輸液總量及液體張力，減少內(nèi)環(huán)境波動(dòng)，醒腦 護(hù)腦治療。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理27 病情演變與治療 v3周： Glasgow昏迷評(píng)分逐漸升高，有微弱自 主呼吸。未見(jiàn)肢體肌肉收縮，深淺反射均未引出。 v機(jī)械通氣。積極呼吸道管理，治療與預(yù)防肺部不 張、感染等并發(fā)癥。

12、生命體征穩(wěn)定后神經(jīng)康復(fù)早 期介入。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理28 病情演變與治療 v5周 ：頭輕微轉(zhuǎn)動(dòng)，意識(shí)逐漸恢復(fù)，軀干四肢 仍無(wú)自主動(dòng)作，痛觸覺(jué)漸恢復(fù)，上肢腱反射、淺 反射出現(xiàn)。 v機(jī)械通氣。床邊康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)等。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理29 病情演變與治療 v7周 ：對(duì)外認(rèn)知恢復(fù)，肢體肌力逐漸恢復(fù)（雙 上肢級(jí)，雙下肢級(jí)），膝腱反射、巴氏征未 引出。自主動(dòng)作增多，恢復(fù)自主呼吸。 v撤離呼吸機(jī)。康復(fù)訓(xùn)練。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理30 病情演變與治療 v9周 ：膝腱反射引出、巴氏征出現(xiàn)，肌力恢復(fù) （雙上肢級(jí)以上，雙下肢肌力-級(jí)），自排 大小便。 v繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練。 急

13、性腦疝的臨床診斷路徑與處理31 病情演變與治療 注： v在第5天，因患兒存在肢體癱瘓，胸泵（呼吸肌）乏力， 臨床上呈類“閉鎖綜合癥”狀態(tài)，此時(shí)Glasgow昏迷評(píng) 分法無(wú)法準(zhǔn)確判斷意識(shí)水平，患兒已基本脫離腦疝狀態(tài)， 顱內(nèi)高壓危象已經(jīng)緩解。 v撤離呼吸機(jī)后予神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒最后診斷符合病毒性腦脊髓膜炎改變。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理32 討論討論 v小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝的診斷 v小兒急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及其危象的治療 v 一般處理 v病因治療 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理33 急性腦水腫的診斷 小兒急性腦水腫的診斷應(yīng)符合以上1項(xiàng)主要指征2項(xiàng)次要 指征。 v主

14、要指征：呼吸節(jié)律不規(guī)整；血壓年齡2 100mmHg(13.3kPa)；視神經(jīng)乳頭水腫；瞳孔改變： 縮小、擴(kuò)大或雙側(cè)瞳孔不等大與對(duì)光反射遲鈍；前囟 門(mén)緊張或隆起。 v次要指征：昏迷；驚厥；頭痛；嘔吐；靜脈 推注甘露醇0.251.0g/kg后4小時(shí)內(nèi)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理34 急性顱內(nèi)高壓的診斷 v小兒顱內(nèi)高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（腦脊液直接測(cè)定法） 為： 新生兒0.78kPa(80mmH2O) 嬰幼兒0.98 kPa(100mmH2O) 3歲以上小兒1.96 kPa(200mmH2O) 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理35 急性腦疝的診斷 v腦疝的早期征象通常表現(xiàn)為：頭痛加劇，頻繁嘔吐，

15、 躁動(dòng)不安；意識(shí)狀態(tài)突然改變，迅速進(jìn)入昏迷；瞳 孔縮小或散大，尤其是雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍； 呼吸不規(guī)則，脈搏逐漸變慢，血壓逐漸增高；出現(xiàn) 單癱或一側(cè)肢體癱瘓，或失語(yǔ)等。 v本例患兒先有頭痛、嘔吐，入院前一天突然意識(shí)水平下 降并迅速進(jìn)入昏迷，體查所見(jiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反 射遲鈍、呼吸困難等都符合急性腦水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同 時(shí)提示腦疝形成。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理36 急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療 v急診處理關(guān)鍵 v顱內(nèi)高壓的處理流程 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理37 急診處理關(guān)鍵 v要注意急緩，重視病因； v治療方案需個(gè)體化，并動(dòng)態(tài)調(diào)整； v要有整體觀念，按 “ABCs”（即氣

16、道、呼吸、循環(huán)）反 復(fù)評(píng)估基本生命條件； v注重原發(fā)于其他系統(tǒng)而表現(xiàn)為腦水腫/顱內(nèi)高壓的疾?。?v盡力爭(zhēng)取顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，在具備ICP監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)使顱內(nèi) 壓降至20mmHg以下。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理38 顱內(nèi)高壓的處理流程 v決定是否需要外科處理：開(kāi)顱減壓，腦組織切除，腦室 外引流； v鎮(zhèn)靜：降低氧耗，降低基礎(chǔ)代謝； v血壓處理：有效循環(huán)與液體復(fù)蘇； v滲透性利尿； v過(guò)度換氣（近年不再作為常規(guī)處理手段）； v巴比妥昏迷； v低溫治療。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理39 start CPP 90mmHg ICP 20mmHg? 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)ICP和和MAP CSF引流引流 20ml/h 終止

17、終止 ICP monitoring 終止終止CSF引流引流 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 肌松至肌松至TOF1終止肌松劑終止肌松劑 滲透性治療，滲透壓滲透性治療，滲透壓 =315mOSm/Kg 過(guò)度換氣至過(guò)度換氣至 PCO2=30mmHg 巴比妥昏迷巴比妥昏迷 血藥濃度血藥濃度60mg/ml 終止鎮(zhèn)靜終止鎮(zhèn)靜 終止過(guò)度換氣終止過(guò)度換氣 終止巴比妥昏迷終止巴比妥昏迷 終止?jié)B透性治療終止?jié)B透性治療 Yes No No Yes Step1 Step2 Step3 Step4 Step5 Step6 Step12Step13 Step9 Step10 Step11 Step8 Step7 6小時(shí)遞加 Bruce A. M

18、cKinley,1999 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理40 急性腦水腫、顱內(nèi)高壓及危象的治療 v急診處理關(guān)鍵 v顱內(nèi)高壓的處理流程 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理41 顱內(nèi)高壓的藥物治療 v甘露醇甘露醇 v速尿速尿 v腎上腺皮質(zhì)類固醇腎上腺皮質(zhì)類固醇 v液體平衡液體平衡 v體溫控制及亞冬眠療法體溫控制及亞冬眠療法 v鎮(zhèn)靜與控制驚厥鎮(zhèn)靜與控制驚厥 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理42 甘露醇甘露醇 v應(yīng)用最廣、最有效、但有副作用的高滲性脫水劑 ； v使用時(shí)間不超過(guò)7天（一般35天）； v用藥后15-30分鐘起到脫水作用； v建議將血漿滲透壓維持在300-315mosm/L。 按2（K+Na+）+Glu

19、+Bun公式計(jì)算。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理43 甘露醇甘露醇 v較新研究顯示：甘露醇對(duì)腦血流輕度受損者可改 善顱內(nèi)血流，但當(dāng)TCD頻譜明顯異常，舒張期末 血流速度接近零或舒張期反流時(shí)甘露醇難以發(fā)揮 調(diào)節(jié)腦血流作用，須考慮甘露醇可能無(wú)明顯效果， 甚至?xí)蚰蛄吭黾佣寡獕合陆担率寡h(huán)灌注 不足，當(dāng)舒張期血流消失或反流型TCD頻譜改變 時(shí)提示嚴(yán)重腦損傷、預(yù)后不良。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理44 甘露醇甘露醇 v我科在這方面的研究也符合以上TCD特征，并提 出在有TCD導(dǎo)引的條件下應(yīng)用甘露醇的“窗口期” 為： v符合小兒急性腦水腫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)； vTCD腦血流實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓特征性表現(xiàn)

20、 且仍然存在腦灌注時(shí)，即TCD監(jiān)測(cè)尚未出現(xiàn)雙向 血流（舒張期血流反向）振蕩波；Vd為零的釘子 波；甚至血流信號(hào)消失。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理45 甘露醇使用誤區(qū)甘露醇使用誤區(qū) v只要考慮存在顱內(nèi)病變，首先應(yīng)用甘露醇； v忽略內(nèi)環(huán)境平衡（未能確保有效循環(huán)，酸堿失衡 與水電解質(zhì)紊亂），造成過(guò)度脫水； v不客觀評(píng)估顱內(nèi)壓力，甘露醇用量過(guò)大； v應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)； v認(rèn)為甘露醇靜注越快越好。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理46 甘露醇的不良反應(yīng)甘露醇的不良反應(yīng) v注射甘露醇過(guò)速、過(guò)量時(shí)，大量組織間隙液突然吸入血 循環(huán)，血容量驟增，可導(dǎo)致心力衰竭與急性肺水腫； v大劑量甘露醇在致密斑部位造成一個(gè)異常強(qiáng)烈

21、的傳入刺 激，導(dǎo)致腎單位濾過(guò)率明顯下降，而發(fā)生急性腎衰； v顱內(nèi)高壓危象病人可形成腦疝，宜先予速尿減少血容量， 必要時(shí)配合應(yīng)用酚妥拉明與西地蘭等； v滲透性腎?。ǜ事洞寄I?。?； v低血鈉、低血鉀、低血鈣與低血鎂等水電解質(zhì)紊亂，發(fā) 生率很高。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理47 甘露醇甘露醇 v不主張預(yù)防性使用甘露醇，建議在沒(méi)有明確顱內(nèi)高壓征 象時(shí)慎用甘露醇。 v過(guò)去提出治療腦水腫與顱內(nèi)高壓應(yīng)使病人處于輕度脫水 狀態(tài)，臨床發(fā)現(xiàn)脫水狀態(tài)可造成低血壓，引起腦灌注壓 下降，易造成多器官衰竭，而且低血容量對(duì)腦水腫幾乎 沒(méi)有改善作用。 ！應(yīng)保證有效的循環(huán)血量，并在此前提下應(yīng)用甘露醇。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理48 速尿速尿 v通過(guò)利尿作用而改善腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可使 CSF生成減少4070 v其利尿作用強(qiáng)而脫水作用不及甘露醇 v速尿與甘露醇合用有協(xié)同作用，防止反跳現(xiàn)象， 并特別適用于腦水腫并發(fā)心力衰竭、肺水腫、腎 功能衰竭者。 急性腦疝的臨床診斷路徑與處理49 腎上腺皮質(zhì)類固醇 v近年研究發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)類固醇對(duì)腫瘤和膿腫引 起的血管源性腦水腫有效，但對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫、 腦梗塞引起的占位、腦出血和腦外傷無(wú)效。 v國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者不主張采