子宮頸癌診療常規(guī)

1、子宮頸癌診療常規(guī)診斷常規(guī)一、 詢問(wèn)病史按住院病歷詢問(wèn)并記錄各項(xiàng)內(nèi)容，尤其要詢問(wèn)有無(wú)cin的病史，如有，是否治療過(guò)；治療方法及效果如何；有無(wú)患性傳播性疾??；有無(wú)多個(gè)性伴侶；性生活開始的年齡，孕產(chǎn)次和時(shí)間。二、 臨床表現(xiàn)1. 早期無(wú)癥狀：無(wú)論是cin還是早期宮頸癌患者，一般無(wú)明顯癥狀。2. 陰道出血：常為接觸性出血，多見(jiàn)于性生活或婦科檢查以后。出血量可多可少。早期出血量一般較少，晚期病灶較大時(shí)，可表現(xiàn)為出血量多，甚至大出血。年輕患者也有表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短，經(jīng)量增多等。絕經(jīng)后婦女表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血等。3. 白帶增多：白帶呈白色或血性，稀薄似水樣，也有為粘液、米泔樣，有腥臭。晚期可繼發(fā)感染，白帶呈

2、膿性伴惡臭。4. 晚期繼發(fā)性癥狀：晚期患者根椐病灶范圍、累及的臟器而出現(xiàn)一系列癥狀，如癌灶侵犯盆腔結(jié)締組織、骨盆壁，壓迫輸尿管、直腸、坐骨神經(jīng)等而出現(xiàn)骨盆疼痛、尿頻、尿急、血尿、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、便血、下肢水腫和疼痛等。嚴(yán)重者癌灶壓迫輸尿管，導(dǎo)致輸尿管梗阻、積水，最后導(dǎo)致尿毒癥等。5. 后期衰竭：疾病后期患者出現(xiàn)消瘦、貧血、發(fā)熱和全身衰竭等。三、 婦科檢查：必須由兩位婦科醫(yī)師進(jìn)行雙合診及三合診檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行。1. 宮頸：光滑或呈糜爛狀?？梢?jiàn)癌灶呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、潰瘍或空洞形成，宮頸管型癌癥(宮頸腺癌)，宮頸可呈桶狀，但宮頸表面可光滑或輕度糜爛，未見(jiàn)明顯癌灶。菜花狀癌組織

3、質(zhì)脆，觸之易出血。表面覆蓋有灰色壞死組織。2. 宮體：一般大小正常，若癌灶侵犯子宮，宮體可能增大、固定。3. 宮旁組織：癌腫浸潤(rùn)主韌帶、宮骶韌帶，可使其增厚，呈結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、不規(guī)則，形成團(tuán)塊直達(dá)盆壁、固定。4. 陰道和穹窿部：癌灶侵犯陰道及陰道穹窿部，檢查時(shí)肉眼可見(jiàn)癌灶組織增厚、質(zhì)硬，缺乏彈性等。四、 輔助檢查1. 陰道細(xì)胞學(xué)檢查：凡已婚婦女，初次婦科檢查或防癌普查時(shí)，必須進(jìn)行陰道脫落細(xì)胞檢查。目前，傳統(tǒng)的巴氏涂片(papanicolaous smear)和巴氏5級(jí)分類法已不推薦應(yīng)用，figo建議推廣應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)(cct)和液基超薄涂片(tct)技術(shù)并采用bethesda(tb

4、s)分類法。2. 碘試驗(yàn)：當(dāng)宮頸細(xì)胞涂片異常或臨床為可疑癌而又無(wú)陰道鏡時(shí)，借助碘試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)異常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。細(xì)胞不著色者，為碘試驗(yàn)陽(yáng)性。3. 陰道鏡檢查：陰道鏡可將病變放大640倍，在強(qiáng)光源下用雙目鏡直接觀察子宮頸上皮及血管的細(xì)微形態(tài)變化，主要用于檢查子宮頸癌及癌前病變。陰道鏡檢查時(shí)主要觀察血管形態(tài)、毛細(xì)血管間距、上皮表面、病變界限等，在異常部位進(jìn)行定位活檢即可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性。4. 宮頸活組織檢查和宮頸管內(nèi)膜刮取術(shù)：這是確診宮頸癌及癌前病變最可靠和不可缺少的方法，一般選擇宮頸外口鱗柱狀上皮交界處的3、6、9、12點(diǎn)處取4點(diǎn)活檢，或在碘試驗(yàn)、陰道鏡檢查

5、下觀察到的可疑部位，取活組織進(jìn)行病理檢查。所取組織要包括上皮組織和間質(zhì)組織。若疑為腺癌，特別是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為級(jí)或級(jí)以上而宮頸活檢陰性時(shí)，應(yīng)用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。5. 宮頸錐切術(shù)：當(dāng)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性或活檢為原位癌，但臨床不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，可行宮頸錐切術(shù)，以明確診斷。6. 陰道探頭彩色b超：明確腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)及血流情況，排除盆腔其他疾患。7. 其他檢查：根椐患者具體情況，要確定宮頸癌患者的臨床分期時(shí)，有時(shí)還須進(jìn)行如下輔助檢查，即胸部x線檢查、靜脈腎盂造影、腎圖、膀胱鏡及直腸鏡等。五、 臨床分期：figo（1994）最新修訂的國(guó)際臨床分期

6、0期：原位癌（上皮內(nèi)癌）期：癌灶局限在宮頸a：肉眼未見(jiàn)癌灶，僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5 mm，寬度7 mma1：間質(zhì)浸潤(rùn)深度3 mm，寬度7 mma2：間質(zhì)浸潤(rùn)深度35 mm，寬度a期b1：臨床癌灶體積4cm3期：癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3a：癌累及陰道為主，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)b：癌浸潤(rùn)宮旁為主，無(wú)明顯陰道浸潤(rùn)期：癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3或?qū)m旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能者(非癌所致的腎盂積水或腎無(wú)功能者除外)a：癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3b：癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無(wú)功能者期：癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及

7、直腸粘膜a：癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜b 癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有關(guān)分期的補(bǔ)充說(shuō)明：1. 不分期者：由于臨床無(wú)法估計(jì)宮頸癌是否已擴(kuò)散至宮體。因此，不考慮列入分期。2. 0期：包括上皮全層均有非典型細(xì)胞，但無(wú)基底膜間質(zhì)完整浸潤(rùn)者。3. 期：a期應(yīng)包括最小的鏡下間質(zhì)浸潤(rùn)及可測(cè)量的微小癌。a期再分為a1期和a2期，旨在進(jìn)一步了解這些病變的臨床行為，以往的“ib期隱匿癌”的名詞應(yīng)予取消。4. 期：在進(jìn)行盆、腹腔檢查時(shí)，應(yīng)該由兩位有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師同時(shí)檢查，必要時(shí)可在麻醉下進(jìn)行，以確定期別。腫瘤固定于盆壁，宮旁組織增厚，但增厚為非結(jié)節(jié)狀，并有彈性，與病灶不連續(xù)者，多為炎性浸潤(rùn)；如增厚為結(jié)節(jié)狀或彈性

8、喪失，使腫瘤與盆壁間距離縮短者，則應(yīng)列為b期。從臨床檢查難以確定宮旁組織均勻增厚是炎性還是癌性時(shí)，只有確定宮旁組織增厚至結(jié)節(jié)狀直接蔓延到盆壁，或腫瘤本身擴(kuò)展到盆壁者，方可列為期。即使根椐其他檢查列為期或期者，若有癌性輸尿管狹窄而產(chǎn)生腎盂積水或腎無(wú)功能時(shí)，也應(yīng)列為期。5. 期：膀胱有泡樣水腫者，不能列為期。膀胱鏡檢查見(jiàn)到隆起及溝裂，并在同時(shí)通過(guò)陰道或直腸觸診證實(shí)該隆起或溝裂與腫瘤固定時(shí)，應(yīng)視為膀胱粘膜下浸潤(rùn)。膀胱沖洗液有惡性細(xì)胞時(shí)，應(yīng)在膀胱壁取活體組織檢查證實(shí)。六、 病理分型病理分型主要有：(1)宮頸鱗形細(xì)胞癌；(2)宮頸腺癌；(3)宮頸腺鱗癌。治療常規(guī)應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身情況、設(shè)備條

9、件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施，常用的方法有手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。放療適用于各期患者。手術(shù)適用于aa期患者。cin12級(jí)可采用保守治療，如隨訪觀察、激光、冷凍、電凝、微波及l(fā)eep等；cin3者原則上應(yīng)先行宮頸錐切術(shù)，明確診斷，除外浸潤(rùn)癌。一、手術(shù)治療（一）、適應(yīng)證：iaa期患者，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無(wú)手術(shù)禁忌證，年齡不限，需根椐全身情況能否耐受手術(shù)而定；肥胖患者根椐術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及麻醉?xiàng)l件而定。（二）、術(shù)前準(zhǔn)備：1. 術(shù)前宣教：向家屬及其患者本人交待病情，說(shuō)明術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2. 合并癥處理：發(fā)現(xiàn)并處理可能影響治療的合并癥或異常情況。3. 手術(shù)相關(guān)檢查：血、尿、便常規(guī)；血型、生化20

10、、電解質(zhì)、凝血全項(xiàng)；hbsag、抗hiv、抗hcv、康瓦氏反應(yīng)；胸片、心電圖、肺功能（60歲者）。4. 腫瘤相關(guān)檢查：宮頸hpv檢測(cè)；陰道細(xì)胞學(xué)檢查；碘試驗(yàn)；陰道鏡檢查并取活檢；必要時(shí)行宮頸錐切術(shù)；陰道探頭彩色b超；必要時(shí)靜脈腎盂造影、腎圖、膀胱鏡及直腸鏡檢查。5. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一日3pm開始口服25甘露醇250ml加5倍水口服，術(shù)日前晚流食，灌腸2次，手術(shù)當(dāng)日晨清潔灌腸。6. 其他術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備：備皮、插尿管、備血等。（三）、手術(shù)治療：不同期別的手術(shù)范圍如下1. 0期：宮頸錐切術(shù)為最佳選擇，對(duì)于絕經(jīng)期婦女，全子宮雙附件切除術(shù)應(yīng)慎重選擇以避免術(shù)前假陰性浸潤(rùn)癌。2. a1期：采用全子宮切除術(shù)

11、，年輕有生育要求者可行宮頸錐切術(shù)。3. a2期：次廣泛子宮切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。年輕有生育要求者可行子宮頸廣泛切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4. ba期：采用廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。部分b1期年輕有生育要求者，可考慮行子宮頸廣泛切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。5. 部分b期先行2個(gè)療程髂內(nèi)動(dòng)脈插管化療，病灶局限者，可考慮行廣泛或超廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。6. 年輕卵巢正常者應(yīng)予保留，術(shù)后需要或可能需要盆腔放療的患者，應(yīng)行卵巢移位固定術(shù)。（四）、術(shù)后觀察與處理1. 血壓、脈搏、體溫、呼吸等生命體征的變化2. 心肺情況3. 腸功能恢復(fù)情況4. 腹部切開愈合情況5. 出入量情況，尤其腹膜

12、后引流量的變化6. 尿量及尿色；尿管保留7天（次廣）、14天（廣泛）；拔尿管前三天行膀胱體操；拔尿管時(shí)留取清潔尿行尿液分析檢查；拔尿管后測(cè)殘余尿，殘余尿100ml時(shí)說(shuō)明膀胱麻痹，應(yīng)繼續(xù)留置導(dǎo)尿管，并給予美斯的明、尿安通、vite、谷維素以及針灸等相應(yīng)治療。7. 腹膜后引流管術(shù)后第一日松動(dòng)，第二日拔出引流管，個(gè)別引流量多者可放置72小時(shí)后取出。二、放療（一）、適應(yīng)證：1. 放療可用于宮頸癌各期的治療，但主要用于中、晚期宮頸癌的治療。2. 術(shù)中術(shù)后發(fā)現(xiàn)有盆腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移、宮旁組織癌轉(zhuǎn)移、切緣有癌細(xì)胞殘留者。3. 術(shù)后復(fù)發(fā)者。（二）、放療分類1. 腔內(nèi)放療：目前，大多采用腔內(nèi)后裝放療。其劑量率分為高

13、劑量率(a點(diǎn)劑量率20 cgy/分)，低劑量率(a點(diǎn)劑量率3 cgy/分)及中劑量率(介于高劑量率和低劑量率之間)3種。我國(guó)基本上為高劑量率后裝放療，所用放射源為192ir或60co。2. 體外放療：用60co遠(yuǎn)距離治療機(jī)或加速器進(jìn)行盆腔外垂直照射，與腔內(nèi)照射互相補(bǔ)充。照射方式有：(1)盆腔前后雙野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面積如為全盆腔照射，則為(1518) cm(1315) cm(寬長(zhǎng))，上界相當(dāng)于第45腰椎水平，下界為恥骨聯(lián)合上緣下45 cm，外界為股骨頭中線。此照射野包括髂總下、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結(jié)群，若為4野照射，可于全盆腔照射野中央擋(34

14、) cm(1315) cm鉛塊。（三）、放療方案選擇1. 早期病例腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔；2. 晚期病例則以體外照射為主，腔內(nèi)放療為輔。(四)、姑息性放療：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病變。 (五)、手術(shù)前后放療1. 術(shù)前放療：主要采用腔內(nèi)放療，適應(yīng)于：宮頸較大的外生型腫瘤；a期陰道侵犯較多；粘液腺癌，鱗腺癌，透明細(xì)胞癌；病理分級(jí)級(jí)以上，劑量給予腔內(nèi)放療全量的1/31/2。于放療完成后46周內(nèi)手術(shù)。2. 術(shù)后放療：補(bǔ)充手術(shù)不足，主要采用體外照射，適用于：盆腔或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；血管及淋巴管有癌栓及手術(shù)不徹底者，劑量給予40 gy。由于手術(shù)造成解剖的變異及組織粘連給術(shù)后放療增加了困

15、難，放療前應(yīng)進(jìn)行消化道造影，以了解腫瘤與周圍器官尤其是和腸道的關(guān)系，以便選擇最適宜的治療方案?？捎谑中g(shù)后2周進(jìn)行。(六)、輔助治療1. 放療期間應(yīng)對(duì)有關(guān)合并癥進(jìn)行治療。貧血應(yīng)予糾正，必要時(shí)可輸血，并予高蛋白飲食，輔以維生素b、c等。出現(xiàn)放射反應(yīng)者應(yīng)予以處理，并可服用中西藥物治療，放療反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)應(yīng)注意保持水、電解質(zhì)平衡。2. 治療期間應(yīng)注意盆腔炎癥的防治。應(yīng)進(jìn)行陰道沖洗，對(duì)宮頸腫瘤壞死感染者，可局部用碘氟，也可用2%過(guò)氧化氫液清潔局部；對(duì)有盆腔壓痛、白細(xì)胞高者，可用抗生素治療；應(yīng)注意宮頸管通暢，減少宮腔積膿的發(fā)生；疑有子宮穿孔時(shí)，應(yīng)給予抗生素處理。三、化療（一）化療的概念手術(shù)及放療對(duì)于早期宮頸癌

16、的療效均佳，但對(duì)晚期宮頸癌的療效均不理想。近年來(lái)對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的宮頸癌，采用化療作為手術(shù)或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤，同時(shí)對(duì)于放療有一定的增敏作用，一般采用聯(lián)合化療。（二）、適應(yīng)癥1. 對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療。2. 對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療。3. 對(duì)早期但有不良預(yù)后因素患者術(shù)后或放療中的輔助治療。（三）常用化療藥物常用的有效藥物有ddp、卡鉑(cbp)、環(huán)磷酰胺(ctx)、異環(huán)鱗酰胺(ifo)、5-fu、blm、絲裂霉素(mmc)、長(zhǎng)春新堿(vcr)等，其中以ddp療效較好。（四）、推薦化療方案一般按鱗癌或腺癌選擇不同方案（見(jiàn)下表）。動(dòng)脈內(nèi)插管化療或介入治療，亦

17、可用于晚期及盆腔復(fù)發(fā)患者，用藥可參考上述方案。表 宮頸鱗癌和腺癌的化療方案類別方案藥物組成劑量途徑每療程用藥時(shí)間備注鱗癌pvbddp50mg/m2靜脈注射第1天(須水化)每3周重復(fù)1次vcr1mg靜脈沖入第1天共3個(gè)周期blm20mg/m2靜脈滴注第18天bipblm15mg,g.n1 000 ml靜脈滴注第1天此方案較上述方案ifo1mg/m2林格液500ml靜脈滴注第15天有效率高mesna200mg/m2靜脈注射第0，4，8小時(shí)ddp50 mg/m2靜脈注射第1天每3周重復(fù)1次腺癌pmddp50mg/m2靜脈注射第1，22天每6周重復(fù)1次mmc10mg/m2靜脈注射第1天fip5-fu1

18、 500mg/m2靜脈滴注分3天應(yīng)用，每4周ifo38mg/m2靜脈滴注重復(fù)1次ddp90mg/m2靜脈注射注：meana: 巰乙碳酸鈉胞低于3109/l，血小板低于70109/l，心肌明顯損害或中毒性肝炎、腎炎者必須停藥，并給予相應(yīng)的治療。（五）、化療的毒性反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防及處理1. 造血組織：除blm及vcr(一般劑量)以外，所有藥物對(duì)造血組織均有不同程度的損傷，如ctx，消瘤芥(at1258)、mmc、adm、5-fu等。若骨髓受到嚴(yán)重抑制者，需少量多次輸新鮮血。2. 消化系統(tǒng)：各種藥物均有不同程度的反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。5-fu，adm，blm等易出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍，5-fu常有腹瀉，vcr易引起便秘及腸麻痹。3. 泌尿系統(tǒng)：ctx、ifo易引起膀胱炎，ddp對(duì)腎小管、腎小球有損害，可引起腎功能衰竭，大劑量用藥時(shí)必須水化。4. 神經(jīng)系統(tǒng)：vcr、ddp有周圍神經(jīng)毒性，