合肥港水運工程施工監(jiān)理規(guī)范表格

1、合裕線航道改造工程合肥港綜合碼頭二期工程（試用版）施工監(jiān)理用表 2012.05.01 發(fā)布 2012.05.01 實施 水 運 工 程施工監(jiān)理常用表格匯編版次： 編號： 2012.05.01 發(fā)布 2012.05.01 實施 廣州港工程管理有限公司編制 二一二年五月編 制 說 明為實現(xiàn)工程建設(shè)行為的合法性、科學性和經(jīng)濟性，根據(jù)水運施工監(jiān)理規(guī)范（jtj2162000）的有關(guān)規(guī)定，對工程施工監(jiān)理工作流程內(nèi)容中的“五控制”、“兩管理”、“一協(xié)調(diào)”等方面的常用表進行了匯編，以利工程檢查、驗收的統(tǒng)一掌握，使查驗表格、往來文件的內(nèi)容和要求，逐步實現(xiàn)程序化、規(guī)范化、標準化，避免監(jiān)理工作上的隨意性。本匯編由監(jiān)

2、理用表和承包人用表兩個部分組成，供各工程項目監(jiān)理部在監(jiān)理策劃階段、結(jié)合工程實際選用。編制受監(jiān)工程常用表，并發(fā)送業(yè)主、施工方及有關(guān)單位，以利于工程施工監(jiān)理程序化、規(guī)范化。希使用這些常用表時注意積累資料，將發(fā)現(xiàn)的問題和意見及時報告本公司行政事務部，以便總結(jié)改進，逐步完善。目 錄一、承包人用表序號表 號名 稱頁次1表a.0.1-1施工組織設(shè)計（方案）報審表12表a.0.1-2分包單位資格報審表23表a.0.1-3施工測量放線報驗單34表a.0.1-4工程開工報審表45表a.0.1-5工程材料送檢（試驗）見證單56表a.0.1-6工程材料（試驗）送檢見證單67表a.0.1-7隱蔽/分項工程報驗單78表

3、a.0.1-8整改復查報審單89表a.0.1-9工程質(zhì)量（事故）報告單910表a.0.1-10工程質(zhì)量事故處理方案報審單1011表a.0.1-11技術(shù)核定報審單1112表a.0.1-12工程施工計劃（調(diào)整）報審單1213表a.0.1-13延長工期報審單1314表a.0.1-14復工報審單1415表a.0.1-15預付款申請單1516表a.0.1-16-1工程（月）付款申請表1617表a.0.1-16-2工程（月）付款報審表1718表a.0.1-17工程變更費用申請表1819表a.0.1-18索賠報審表1920表a.0.1-19工程業(yè)務聯(lián)系單2021表a.0.1-20單位工程質(zhì)量核驗申請表212

4、2表a.0.1-21單位工程評定表2223表a.0.1-22交工申請報告單2324表a.0.1-23中間驗收證書2425表a.0.1-24交工驗收證書2526表a.0.1-25工程保修終止證書2627表a.0.1-26單位、分部、分項工程劃分報審表27二、監(jiān)理用表33監(jiān)01監(jiān)理業(yè)務聯(lián)系（通知）單3334監(jiān)02工程停工通知單3435監(jiān)03會議記錄3536監(jiān)04專題報告3637監(jiān)05備忘錄3738監(jiān)06施工監(jiān)理工作月報3839監(jiān)07工程日志3940監(jiān)08監(jiān)理日志4041監(jiān)09工程質(zhì)量控制月報表4142監(jiān)10工程進度控制月報表4243監(jiān)11工程投資控制月報表43一、承包人用表施工組織設(shè)計（方案）報審

5、表 表a.0.1-1施a-01工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 現(xiàn)報上 工程的施工組織設(shè)計（方案）（全套、部分），請予審查和批準。附件：1、2、3、承包單位： 技術(shù)負責人： 報審日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：1、同意2、修改后再報3、不同意并于 月 日前重報監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審批意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理、業(yè)主審定后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。分包單位資格報審表 表a.0.1-2施a-02工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 經(jīng)審查分包人 能勝任下述工程，可以

6、保證工程按全部合同文件的規(guī)定執(zhí)行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。 附件： 1、企業(yè)介紹； 5、有關(guān)許可證； 2、歷年承包主要工程介紹； 6、本項目負責人履歷表； 3、營業(yè)執(zhí)照復印件； 7、企業(yè)主要人員履歷表； 4、企業(yè)資質(zhì)證書；承包人： 負責人： 日期： 工程號分包工程名稱單位數(shù)量單價分包總價占合同總價的%合計分包工程開工日期： 年 月 日分包工程預計完工日期： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師辦公室建議： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：1、建議分包 1、批準分包 2、不同意分包 2、不準分包高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審批意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 本表由承包人

7、填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。施工測量放線報驗單 表a.0.1-3施a-03工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網(wǎng)、點（基線）布設(shè)，請予查驗。 附件： 1、測量控制網(wǎng)、點布設(shè)資料； 2、水準點布設(shè)資料。承包人： 負責人： 日期： 工程或部位名稱放樣內(nèi)容備 注查驗結(jié)果：測量員： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室核驗意見：1、查驗合格 2、糾正差錯后合格3、糾正差錯后再報 監(jiān)理工程師： 時期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 時期： 總監(jiān)理工程師： 時期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主

8、、監(jiān)理、承包人各 份。工程開工報審表 表a.0.1-4施a-04工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 我單位承擔 工程施工準備工作已完成。1、 施工組織設(shè)計（方案）已審批 2、 勞動力按計劃已進場 3、 機械設(shè)備已進場 4、 管理人員全部到位 5、 施工材料已備齊 6、 開工前的各種手續(xù)已辦完（見附件） 特此申報開工，請批準。計劃開竣工日期： 年 月 日至 年 月 日承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審批意見：業(yè)主項目辦負責人： 日期： 工程項目開工由業(yè)主審批，單位工程由監(jiān)理機構(gòu)審批。本表由

9、承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。材料、購配件、設(shè)備報驗單 表a.0.1-5施a-05工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 下列清單所列工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備經(jīng)檢驗，符合設(shè)計及有關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，請批準使用。 名稱規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)廠家復試單/檢驗單附件： 1、出廠合格證 份； 2、復試/檢驗報告 份； 3、準用證 份； 4、商檢證 份； 5、其他 份。承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見： 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、本

10、表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。2、工程材料、構(gòu)配件、設(shè)備為便于統(tǒng)計采用此表時，應分別報驗。工程材料（試驗）送檢見證單 表a.0.1-6施a-06工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 下列材料準備送檢或試驗： 材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。 送檢單位： 送檢人： 日期： 見證監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。隱蔽、分項工程報驗單 表a.0.1-7施a-07工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 按合同文件和規(guī)范要求，已完成 隱蔽、分項工程，并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：自檢資料（隱

11、蔽工程驗收記錄，分項工程質(zhì)量檢驗評定表）承包人： 負責人： 日期： 監(jiān)理工程師驗收意見：經(jīng)檢查質(zhì)量等級：1、 優(yōu)良2、 合格3、 不合格監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。整改復查報審單 表a.0.1-8施a-08工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)第 號監(jiān)理通知單或監(jiān)理要求，我們已于 年 月 日整改完成，情況如下。請予復查承包人： 負責人： 日期： 監(jiān)理工程師復查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。工程質(zhì)量問題（事故）報告單 表a.0.1-9施a-09工程名稱： 施工單位：

12、監(jiān)理機構(gòu)： 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ）發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故），報告如下：1、 問題（事故）經(jīng)過及原因的初步分析；2、 造成損失及人員傷亡；3、 應急（補救）措施及初步處理意見：待進一步調(diào)查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審批意見：業(yè)主項目辦負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。重大質(zhì)量事故報質(zhì)監(jiān)站。工程質(zhì)量事故處理方案報審表 表a.0

13、.1-10施a-10工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 年 月 日 時，在 部位（詳見設(shè)計圖紙 ），發(fā)生的 工程質(zhì)量事故，已于 年 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單，現(xiàn)提出處理方案，請予審查。附件：1、 工程質(zhì)量事故詳細報告；2、 工程質(zhì)量事故處理方案。承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程辦公室構(gòu)意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審批意見：業(yè)主項目辦負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。重大質(zhì)量事故報質(zhì)監(jiān)站。技術(shù)核定報審單 表a.0.1

14、-11施a-11工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 因 的原因，提出第 號技術(shù)核定單請予審批。附件：承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師: 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。工程施工計劃（調(diào)整）報審單 表a.0.1-12施a-12工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 茲報上 工程施工計劃（調(diào)整），請審核批準。編制說明：附件：施工計劃（調(diào)整）表承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：1、 同意2、 不同意3、 應補

15、監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。延長工期報審單 表a.0.1-13施a-13工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 工程，根據(jù)合同文件條款的規(guī)定，由于 的原因，我方要求工期從原來的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 天，請予核準。延長工期計算：附件：承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審定意見：業(yè)

16、主項目辦代表： 日期： 業(yè)主項目辦負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。復工報審單 表a.0.1-14施a-14工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 鑒于 工程的停工因素（見停工通告單第 號）已經(jīng)消除，特請批準復工。附件：具備復工條件的情況說明。承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審查意見：總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。預付款申請表 表a.0.1-15施a-15工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 根據(jù)合同的約定，建設(shè)單位應于 年

17、 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。附件：1、合同金額。 2、預付費保函。承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：經(jīng)審核，承包人的申請符合合同條件規(guī)定，應支付工程預付款為（大寫） 元，請總監(jiān)辦及業(yè)主核定支付。說明：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審核意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。工程（月）付款申請表 表a.0.1-16-1施a-16-1工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，

18、請于量測核驗。附件：1、 工程檢驗認可證明2、 承包單位工程量完成統(tǒng)計報表承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審核意見：附件：工程（ 月）付款報審表監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審核意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。工程（月）付款報審表 表a.0.1-16-2施a-16-2工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請于核驗量測，你計量的結(jié)果將作為我本期申請該工程進度款的依據(jù)。附：承包人 年 月

19、份工程進度統(tǒng)計月報表 承包人： 負責人： 日期： 監(jiān)理機構(gòu)核定與承包人月申報表差別的項目：統(tǒng)計報表序號項目名稱單位承包人申報監(jiān)理機構(gòu)核定數(shù)量單價合價數(shù)量單價合價合計經(jīng)核驗量測本期應付合同項目的工程款為：（ ）（ ）=（ ）施工單位申報總額 監(jiān)理量測有差別項 本期應付工程款監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審核意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 注：1、本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。3、 表內(nèi)申報項目欄不夠，可附另頁，但應編注頁碼號。工程變更費用申請表 表a.0.1-17

20、施a-17工程名稱： 施工單位： 變更項目監(jiān)理機構(gòu)： 依據(jù) 年 月 日第 號工程業(yè)務聯(lián)系單，申請變更費用如下，請審核。項目名稱原設(shè)計數(shù)量變更后數(shù)量工程款增減工程量單位單價合價工程量單位單價合價（+）（-）變更情況及理由：承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審定意見： 業(yè)主項目辦負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。索賠報審表 表a.0.1-18施a-18工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 工程，根據(jù)合

21、同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。索賠金額計算：附件：證明材料承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審核意見：業(yè)主項目辦代表： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。工程業(yè)務聯(lián)系單 表a.0.1-19施a-19工程名稱： 施工單位： 監(jiān)理機構(gòu)： 事由： 內(nèi)容：承包人： 負責人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意

22、見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。單位工程質(zhì)量核驗申請表 表a.0.1-20施a-20工程名稱： 施工單位： 單位工程名稱業(yè) 主承 包 人監(jiān)理機構(gòu)工程造價開、竣工日期申請核驗時間承包人驗收意見及自評等級：技術(shù)負責人： 日期： 項目經(jīng)理： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 設(shè)計單位驗收意見：項目負責人： 日期： 業(yè)主項目辦驗收意見：業(yè)主項目辦負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審

23、批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。單位工程質(zhì)量評定表 表a.0.1-21施a-21工程名稱： 施工單位： 單位工程分部工程分項工程名 稱分部工程優(yōu)良率（%）評定等級名 稱分部工程優(yōu)良率（%）評定等級名 稱符合偏差要求率（%）評定等級本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。交工申請報告單 表a.0.1-22施a-22工程名稱： 施工單位： 工程編號建設(shè)單位實際開工日期合同規(guī)定開工日期實際交工日期合同規(guī)定交工日期工程總價交工部分價值使用單位施工單位交工部分工程簡要內(nèi)容交工準備說明：1、 質(zhì)量自檢情況說明；2、 內(nèi)業(yè)歸檔資料情況說明。承包人： 日期： 項目經(jīng)理： 日期： 駐地監(jiān)理工程師辦公室審查意見：監(jiān)理工程師： 日期： 高級駐地： 日期： 總監(jiān)理工程師辦公室審核意見：監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 業(yè)主項目辦審查意見：業(yè)主項目辦負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式 份，經(jīng)監(jiān)理審批后，業(yè)主、監(jiān)理、承包人各 份。中間驗收證書 表a.0.1-23施a-23工程名稱： 年 月 日 工程編號建設(shè)單位工程總價交工項目開工日期交工工程價值竣工日期驗收日期使用單位工