慢性阻塞性肺疾病(8)課件

1、慢性阻塞性肺疾病(8)1 慢性阻塞性肺疾病COPD 診治指南 成都市第三人民醫(yī)院急診科 徐慈 慢性阻塞性肺疾病(8)2 慢性阻塞性肺疾病(8) 我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示 40 歲以上人群中慢阻肺的患病率高達(dá)8.2%。 n中國(guó)COPD患病率 q40歲及以上人群：8.2% (約4300萬(wàn)) 男性：12.4% 女性：5.1% 農(nóng)村：7.8% 城鎮(zhèn)：8.8% 慢性阻塞性肺疾病(8) COPD將成為全球第三大致死病因 1990 1 2 6 6 3 10 9 7 14 缺血性心臟病 腦血管疾病 COPDCOPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺結(jié)核 胃癌 2020 1 2 3

2、 3 4 5 6 7 8 慢性阻塞性肺疾病(8) 現(xiàn)狀：COPD未得到充分重視 未被 認(rèn)知 診斷 治療 慢性阻塞性肺疾病(8) COPD定義 COPD診斷、評(píng)估、治療 急性加重期的管理 COPD和合并癥 COPD病因病因 COPD2013診治指南的主要內(nèi)容 COPD穩(wěn)定期的管理 慢性阻塞性肺疾病全球倡議 （Global initiative for chronicobstructive lung disease，GOLD） GOLD在2011年對(duì)其技術(shù)文件進(jìn) 行了重要修訂。 慢性阻塞性肺疾病(8)7 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary

3、 disease，簡(jiǎn)稱慢阻肺），簡(jiǎn)稱慢阻肺） 定義：慢阻肺是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾 病，特征是持續(xù)性氣流受限，通常為進(jìn)行性， 與氣道和肺內(nèi)對(duì)有害顆?；驓怏w的慢性炎癥 反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。 急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重 程度。程度。 慢性阻塞性肺疾病(8)8 COPD COPD 的病理改變包括的病理改變包括 4 4 個(gè)部分：個(gè)部分： 中心氣道（內(nèi)徑中心氣道（內(nèi)徑 2 mm 2 mm的軟骨氣道）的軟骨氣道） 外周氣道（內(nèi)徑外周氣道（內(nèi)徑 2 mm 80% 預(yù)計(jì)值 50% FEV1 80%預(yù)計(jì)值 30% FEV1 50%預(yù)計(jì)值 FEV1 2 癥狀（mMRC

4、 or CAT 評(píng)分） 如果 mMRC 0-1 or CAT 2 or CAT 10: 較多癥狀 (B or D) 慢性阻塞性肺疾病(8)32 GOLD 風(fēng) 險(xiǎn) （ 氣 流 受 限 分 級(jí) ） 4 3 2 1 風(fēng) 險(xiǎn) （ 急 性 加 重 史 ） C A mMRC 0-1 CAT 1 次次CD AB GOLD 2011 COPD綜合評(píng)估系統(tǒng)綜合評(píng)估系統(tǒng) 急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高急性加重的風(fēng)險(xiǎn)較高 穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療穩(wěn)定期需給予預(yù)防性治療 mMRC 2 CAT 10 mMRC 2 CAT 10 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) （ 氣氣 流流 受受 限限 GOGO LDLD 分分 級(jí)）級(jí)） 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn) （ 急急 性性 加

5、加 重重 史）史） 慢性阻塞性肺疾病(8)46 輔助檢查：有助于綜合評(píng)估 急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查急性加重期間不推薦進(jìn)行肺功能檢查 n（1）動(dòng)脈血?dú)夥治?n靜息狀態(tài)下在海平面呼吸空氣條件下 nPaO2 60 mmHg 和（或）PaCO2 50mmHg，提示有呼吸衰竭。 n如PaO2 50 mmHg，PaCO2 70 mmHg，pH 7.30 提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán) 密監(jiān)護(hù)或入住ICU 行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。 慢性阻塞性肺疾病(8)47 （2）胸部影像學(xué)和心電圖檢查 n胸部X 線檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他 具有類似癥狀的疾病。 n心電圖對(duì)診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚 有所幫

6、助。 n增強(qiáng)CT 肺動(dòng)脈血管成像對(duì)診斷肺栓塞有重要價(jià)值。 n血漿D- 二聚體陰性有助于排除低?；颊叩募毙苑?動(dòng)脈栓塞。 n同位素通氣灌注掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)段以下肺動(dòng)脈栓塞有 一定診斷價(jià)值。 n低血壓或高流量吸氧后SaO2 不能升至60mmHg 以上則提示可能存在肺栓塞。 慢性阻塞性肺疾病(8)48 （3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查 n血常規(guī)、血生化、降鈣素原等檢查 慢性阻塞性肺疾病(8)49 3.治療 n治療目標(biāo)：最小化本次急性加重的影響，預(yù)防 再次急性加重的發(fā)生。 n需評(píng)估病情后明確住院及收入ICU指征 n主要治療原則：根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、 血?dú)夥治龊托夭坑跋駥W(xué)等指標(biāo)評(píng)估病情的嚴(yán)重 程度，采取相應(yīng)的治療措

7、施。 慢性阻塞性肺疾病(8)50 住院治療的指征 n癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難； n重度慢阻肺； n出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改 變和外周水腫）； n有嚴(yán)重的伴隨疾?。ㄈ缧牧λソ呋蛐陆l(fā)生的心 律失常）； n初始治療方案失?。?n高齡； n診斷不明確； n院外治療無(wú)效或條件欠佳。 慢性阻塞性肺疾病(8)51 收入ICU 的指征 n嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳； n意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）； n經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2 50 mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化， 和（或）高碳酸血癥（PaCO2 70 mmHg） 無(wú)緩解甚至惡化， 和（或）嚴(yán)重呼吸性酸

8、中毒（pH 7.30）無(wú) 緩解，甚至惡化。 慢性阻塞性肺疾病(8)52 治療方案 n（1）氧療 n氧流量調(diào)節(jié)以改善患者的低氧血癥、保證 88% 92% 氧飽和度為目標(biāo)； n氧療30 60 分鐘后應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯?以確定氧合滿意而無(wú)二氧化碳潴留或酸中毒。 n（2）抗菌藥物 n目前推薦抗菌藥物治療的指征： n呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必 要癥狀； n膿性痰在內(nèi)的2 個(gè)必要癥狀； n需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 抗菌藥物的推薦治療療程為5 10 天 靜脈用藥3 天以上，如病情穩(wěn)定可以改為口服。 n（3）支氣管舒張劑 聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。 n（4）激素 宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)

9、上，口服或靜脈滴注激素 口服潑尼松30-40 mg/d，連續(xù)用10-14 天后停藥 靜脈給予甲潑尼龍40mg,每日1次,3-5天后改為口服 n（5）輔助治療 n維持液體和電解質(zhì)平衡 n補(bǔ)充要素飲食或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) n對(duì)有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)病員，均需考慮使用肝素 或低分子肝素抗凝治療 n排痰治療 n識(shí)別及治療合并癥（如冠心病、糖尿病和高 血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi) 凝血和上消化道出血等）。 慢性阻塞性肺疾病(8)53 治療方案 n（6）機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)通氣為首選方法 無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證：具有下列至少1 項(xiàng) 呼吸性酸中毒（動(dòng)脈pH 7.35 和（或）PaCO2 45 mmHg） 嚴(yán)重呼吸困難且

10、具有呼吸肌疲勞或呼吸功增加的 臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸肌、腹 部矛盾運(yùn)動(dòng)或肋間隙凹陷 慢性阻塞性肺疾病(8)54 無(wú)創(chuàng)通氣禁忌證（符合下列條件之一） 呼吸抑制或停止 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常和心 肌梗死） 嗜睡、意識(shí)障礙或患者不合作 易發(fā)生誤吸（吞咽反射異常、嚴(yán)重上消化道出血） 痰液黏稠或有大量氣道分泌物 近期曾行面部或胃食管手術(shù) 頭面部外傷，固有的鼻咽部異常 極度肥胖 嚴(yán)重胃腸脹氣 慢性阻塞性肺疾病(8)55 有創(chuàng)機(jī)械通氣在慢阻肺急性加重期 的應(yīng)用指征 n不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣，或無(wú)創(chuàng)通氣失敗，或存在使 用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證 n呼吸或心搏驟停 n呼吸暫停導(dǎo)致意識(shí)喪失或窒息 n意識(shí)模糊、鎮(zhèn)靜無(wú)效的精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng) n嚴(yán)重誤吸 n持續(xù)性氣道分泌物排出困難 n心率 50 次/ 分且反應(yīng)遲鈍 n嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,補(bǔ)液和血管活性藥無(wú)效 n嚴(yán)重的室性心律失常 n