抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講課件

1、抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講1 抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的臨床應(yīng)用 北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科 楊瑞紅楊瑞紅 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講2 抗菌藥物的分類及各自特點抗菌藥物的分類及各自特點 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講3 一般概念一般概念 抗微生物藥物抗微生物藥物(antimicrobial agents) l 由微生物生物合成由微生物生物合成-抗生素抗生素(antibiotics) 青霉素青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等。 l 以微生物生物合成的抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進以微生物生物合成的抗生素為基礎(chǔ)對其結(jié)構(gòu)進 行改造行改造-半合成抗生素半合成抗生素(Semi

2、synthetic antibiotics) l 完全由人工合成完全由人工合成-抗菌藥抗菌藥(antibacterial drug) 磺胺類，喹諾酮類磺胺類，喹諾酮類 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講4 抗菌藥物分類抗菌藥物分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 -內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其它內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其它-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類）類） 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 林可霉素類林可霉素類 糖肽類糖肽類 四環(huán)素類四環(huán)素類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 磺胺，抗菌增效劑磺胺，抗菌增效劑 硝基呋喃類硝基呋喃類 抗結(jié)核分支桿菌類抗結(jié)核分支桿菌類 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講5 按作用機制分類

3、按作用機制分類 作用于細菌細胞壁：作用于細菌細胞壁：-內(nèi)酰胺類，糖肽類內(nèi)酰胺類，糖肽類 抑制細菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán)抑制細菌蛋白質(zhì)合成：氨基糖苷類、四環(huán) 素類、大環(huán)內(nèi)酯類素類、大環(huán)內(nèi)酯類 抑制細菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、抑制細菌核酸合成：磺胺類、喹諾酮類、 利福霉素類利福霉素類 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講6 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類（頭孢烯類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）頭霉烯類） 碳青酶烯類碳青酶烯類 單環(huán)單環(huán) 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講7 一、青霉素類一、青霉素類: 1. 針對革蘭氏陽性球菌針對革蘭氏陽性球菌 不耐青霉素酶：不耐青霉素酶：青霉素青霉

4、素G、芐星青霉素及青霉素芐星青霉素及青霉素V 耐青霉素酶：耐青霉素酶：甲氧西林（新青甲氧西林（新青）、苯唑西林）、苯唑西林 （新青（新青）、萘夫西林等；）、萘夫西林等； 2.廣譜不抗綠膿：廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；氨芐西林、羥氨芐西林等； 3. 廣譜抗綠膿：廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林哌拉西林、替卡西林、美洛西林 主要不良反應(yīng)：過敏；藥物熱；青霉素腦病主要不良反應(yīng)：過敏；藥物熱；青霉素腦病 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講8 二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類 第一代：第一代：主要針對革蘭氏陽性球菌，對革蘭氏陰主要針對革蘭氏陽性球菌，對革蘭氏陰 性桿菌效果差；對性桿菌效果差；對-內(nèi)酰胺

5、酶不穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定 。 頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉，頭孢氨芐，頭孢羥氨芐，頭孢唑啉， 頭孢拉啶頭孢拉啶 第二代：第二代：對革蘭氏陰性菌的作用較第一代增強，對革蘭氏陰性菌的作用較第一代增強， 但對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差；但對腸桿菌科細菌和綠膿桿菌等的抗菌活性仍差； 對多數(shù)對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 。 頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁，頭孢呋新，頭孢克羅，頭孢替安；頭孢西丁， 頭孢丙烯等。頭孢丙烯等。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講9 二、頭孢菌素類二、頭孢菌素類 第三代：第三代：對革蘭氏陰性菌的抗菌活性強，中某些品對革蘭氏陰性菌的抗菌活性強，中某些品 種對綠膿桿菌有

6、良好作用。對多種種對綠膿桿菌有良好作用。對多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)內(nèi)酰胺酶穩(wěn) 定，但對定，但對AmpC酶、酶、ESBL酶不穩(wěn)定。酶不穩(wěn)定。 頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢噻肟，頭孢三嗪，頭孢哌酮，頭孢他啶頭孢哌酮，頭孢他啶等。等。 口服：頭孢地尼口服：頭孢地尼（全澤復(fù)），（全澤復(fù)），頭孢克肟，頭孢泊頭孢克肟，頭孢泊 肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯肟酯，頭孢布烯，頭孢妥侖酯；頭孢他美酯 第四代：第四代：保留對革蘭氏陰性菌活性，對革蘭氏陽性保留對革蘭氏陰性菌活性，對革蘭氏陽性 球菌活性增加，對球菌活性增加，對AmpC酶穩(wěn)定。酶穩(wěn)定。 頭孢吡肟，頭孢吡肟，頭孢匹羅頭孢匹羅，頭孢唑蘭，頭孢瑟利。頭孢唑蘭，頭

7、孢瑟利。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講10 三、碳青霉烯類三、碳青霉烯類 亞胺培南亞胺培南(Imipenem) 在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶在體內(nèi)易受腎脫氫肽酶(DHP-1)降解降解 泰能泰能：亞胺培南：亞胺培南/西司他汀西司他汀 美洛培南美洛培南(Meropenem)，美平美平 l1位上帶有甲基，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可位上帶有甲基，對腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可 單獨使用。單獨使用。 l誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶的頻率低內(nèi)酰胺酶的頻率低 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講11 三、碳青霉烯類三、碳青霉烯類 超廣譜（革蘭氏陽性菌、陰性菌、厭氧菌）超廣譜（革蘭氏陽性菌、陰性菌、厭氧菌） 對所有對所有-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 嗜麥芽

8、窄食單孢菌天然耐藥嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥 對不典型致病菌無效對不典型致病菌無效 對對MRSA無效，對腸球菌效差無效，對腸球菌效差 不良反應(yīng)：過敏不良反應(yīng)：過敏 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能泰能） 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講12 針對針對陰性桿菌，有強大抗菌活性陰性桿菌，有強大抗菌活性 對對陽性菌、厭氧菌幾乎無活性陽性菌、厭氧菌幾乎無活性 結(jié)構(gòu)簡單，可完全人工合成結(jié)構(gòu)簡單，可完全人工合成 與其他與其他 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講13 五、五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 1、 -內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑： 克拉維酸、舒巴坦、克拉維酸、舒巴坦、 他唑巴坦他唑巴坦 2、 -內(nèi)酰胺酶抑制

9、劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑: 安滅菌安滅菌 Augmentin (阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸) 優(yōu)力新優(yōu)力新 Urysin (氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦) 舒普深舒普深 Sulperazone (頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦) 特美汀特美汀 Timentin (替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸) 特治星特治星 Tazocin（哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦） 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講14 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 分分 類類 一代：一代： 二代：二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星環(huán)丙沙星，氧氟沙星 三代：三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等 四代：

10、四代：莫西沙星，加替沙星，莫西沙星，加替沙星，吉米沙星吉米沙星 呼吸喹諾酮：呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布濃度大、在呼吸道分布濃度大 2、對肺炎鏈球菌效果好、對肺炎鏈球菌效果好 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講15 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 抗菌活性抗菌活性 第一代 第二代 第三代 第四代 抗 菌 譜 G 桿菌 G 桿菌 G 桿菌 G 桿菌 為主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厭氧菌厭氧菌 非典型及胞內(nèi)寄生菌 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講16 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 l 優(yōu)點優(yōu)點 l 口服吸收好，組織穿透力強，肺組織口服吸收好，組織穿透力強，肺組織 濃度高；

11、臨床應(yīng)用方便；濃度高；臨床應(yīng)用方便； l 對非典型病原體（軍團菌、支原體及對非典型病原體（軍團菌、支原體及 衣原體等有效；衣原體等有效； l 對結(jié)核分支桿菌有效；對結(jié)核分支桿菌有效； 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講17 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 缺點缺點 耐藥逐漸增多，交叉耐藥；耐藥逐漸增多，交叉耐藥； 肝損害肝損害 光敏反應(yīng)光敏反應(yīng) 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，嚴重可發(fā)生癲癇神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，嚴重可發(fā)生癲癇 影響幼年動物骨骼發(fā)育影響幼年動物骨骼發(fā)育 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講18 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 十四元環(huán)：紅霉素，十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素克拉霉素，地紅霉，地紅霉 素，素，羅紅霉素羅紅霉素 十五元環(huán)：十五元環(huán)：

12、阿奇霉素阿奇霉素 十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥 迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺 旋霉素，美歐卡霉素旋霉素，美歐卡霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講19 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 l紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素 及交沙霉素及交沙霉素; l新大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素、阿齊霉素及新大環(huán)內(nèi)酯類：羅紅霉素、阿齊霉素及 克拉霉素等克拉霉素等; l新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)改善，半衰期新大環(huán)內(nèi)酯類藥代動力學(xué)改善，半衰期 延長，組織穿透力進一步增強，口服吸延長，組織穿透力進一步增強，口服吸 收好，副作用減少。收

13、好，副作用減少。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講20 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 優(yōu)點優(yōu)點 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講21 缺點缺點 胃腸道副作用，靜脈炎；胃腸道副作用，靜脈炎； 對肺炎鏈球菌耐藥嚴重，已達對肺炎鏈球菌耐藥嚴重，已達70以上。以上。 對對 G 桿菌作用不肯定；桿菌作用不肯定； 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講22 l品種很多，國內(nèi)目前常用的為：品種很多，國內(nèi)目前常用的為： l鏈霉素鏈霉素 l卡那霉素卡那霉素 l慶大霉素慶大霉素 l妥布霉素妥布霉素 l阿米卡星（丁胺卡那）阿米卡星（丁胺卡那） l奈替米星（力確星奈替米星（力確星/力克菌星）力克菌星） l依替米星（愛大）依替米星（愛大） 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講

14、23 氨基糖甙類的特點氨基糖甙類的特點 l 抗結(jié)核桿菌：抗結(jié)核桿菌：鏈霉素鏈霉素,卡那霉素卡那霉素 l 抗綠膿桿菌：抗綠膿桿菌：慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星， 奈替米星，衣替米星奈替米星，衣替米星 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講24 氨基糖甙類的不足氨基糖甙類的不足 l 耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用； l 老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；老年人慎用或適當(dāng)減少劑量； l 神經(jīng)肌肉阻滯；神經(jīng)肌肉阻滯； l 同類之間有交叉耐藥。同類之間有交叉耐藥。 l 單獨應(yīng)用此類藥物，細菌可在短時間單獨應(yīng)用此類藥物，細菌可在短時間 內(nèi)產(chǎn)生耐藥；內(nèi)產(chǎn)生耐藥； 抗菌素

15、的臨床應(yīng)用學(xué)生講25 糖肽類糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素 l 替考拉寧替考拉寧 l主要針對主要針對G+ 球菌，尤其球菌，尤其MRSA l對對 G 桿菌幾乎無活性桿菌幾乎無活性 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講26 萬古霉素萬古霉素 l嚴重嚴重 MRSA 感染唯一可單獨治療并能有效感染唯一可單獨治療并能有效 控制感染的藥物，控制感染的藥物， 有效率達有效率達73-95%； l耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）/對萬古霉素耐對萬古霉素耐 藥的金黃色葡萄球菌（藥的金黃色葡萄球菌（VRSA） l上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目上述耐藥菌分離率一般很低，萬古霉素目 前仍是前仍

16、是MRSA、腸球菌所致重癥感染，尤腸球菌所致重癥感染，尤 其是全身感染的首選藥物。其是全身感染的首選藥物。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講27 萬古霉素的毒性萬古霉素的毒性 l萬古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性，萬古霉素的毒性作用包括：耳、腎毒性， 變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜 合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細胞減少合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細胞減少 l萬古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)，萬古霉素的毒性作用主要與產(chǎn)品純度有關(guān)， 產(chǎn)品純度提高可減少藥物毒性產(chǎn)生；產(chǎn)品純度提高可減少藥物毒性產(chǎn)生； l 常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常少見常規(guī)劑量應(yīng)用上述毒副作用非常

17、少見 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講28 合理應(yīng)用萬古霉素合理應(yīng)用萬古霉素-減少毒副作用發(fā)生減少毒副作用發(fā)生 l成人劑量：成人劑量：0.5g Q8-6Qh； 1g Q12h l老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量；老年人、兒童可適當(dāng)減少劑量； l 靜脈輸注速度不能過快（每克藥物的輸注速靜脈輸注速度不能過快（每克藥物的輸注速 度必須大于度必須大于1小時）小時） l 腎功能不全禁用。如確需應(yīng)用嚴格按照肌酐腎功能不全禁用。如確需應(yīng)用嚴格按照肌酐 清除率制訂給藥方案，監(jiān)測腎功能；清除率制訂給藥方案，監(jiān)測腎功能； l 各種腎毒性藥物避免與本藥合用。各種腎毒性藥物避免與本藥合用。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講29 腎功能不全病人

18、所用萬古霉素劑量表腎功能不全病人所用萬古霉素劑量表 肌酐清除率（毫升肌酐清除率（毫升/分鐘）分鐘） 萬古霉素劑量（毫克萬古霉素劑量（毫克/天）天） 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講30 肌酐清除率計算公式肌酐清除率計算公式 l當(dāng)只有血清肌酐濃度，可以根據(jù)以下當(dāng)只有血清肌酐濃度，可以根據(jù)以下 公式計算出肌酐清除率。公式計算出肌酐清除率。 l男性：男性： 體重（公斤）體重（公斤） （140 年齡）年齡） 72 血清肌酐濃度（毫克血清肌酐濃度（毫克/分升）分升）

19、 l女性：女性：0.85 以上數(shù)據(jù)以上數(shù)據(jù) 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講31 替考拉寧（替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）壁霉素） 萬古霉素后第一個應(yīng)用于臨床的糖肽類；萬古霉素后第一個應(yīng)用于臨床的糖肽類； l親脂性是萬古霉素的親脂性是萬古霉素的30-100倍，有極好的組倍，有極好的組 織和細胞滲透性，半衰期很長；織和細胞滲透性，半衰期很長； l 耐受性良好，毒副作用明顯低于萬古霉素，耐受性良好，毒副作用明顯低于萬古霉素， 較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。 l成人劑量：成人劑量：200-400mg qd 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講32 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉

20、素 l 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌 作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素； l 抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球球 菌及各種厭氧菌引起的感染；菌及各種厭氧菌引起的感染； 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 過敏；偽膜性腸炎；神經(jīng)肌肉阻滯；過敏；偽膜性腸炎；神經(jīng)肌肉阻滯； 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講33 磺胺類磺胺類 磺胺對常見的細菌耐藥率很高；磺胺對常見的細菌耐藥率很高； l 對于對于奴卡菌、卡氏肺囊蟲奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體的等特殊病原體的 感染，磺胺是特效藥，對當(dāng)前院內(nèi)感染中感染，磺胺是特

21、效藥，對當(dāng)前院內(nèi)感染中 分離率越來越高的分離率越來越高的嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌感染，感染， 磺胺也是幾種有效的抗菌藥物之一；磺胺也是幾種有效的抗菌藥物之一； l 磺胺磺胺體外試驗常對體外試驗常對MRSA敏感，但本品單敏感，但本品單 獨使用時耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確獨使用時耐藥性產(chǎn)生較快，臨床療效不確 實，實，與其他藥物（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用，與其他藥物（如萬古霉素）聯(lián)合應(yīng)用， 可增強萬古霉素的療效?？稍鰪娙f古霉素的療效。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講34 四環(huán)素類四環(huán)素類 四環(huán)素對常見的細菌耐藥率非常高，基四環(huán)素對常見的細菌耐藥率非常高，基 本趨于淘汰，目前僅用于本趨于淘汰，目前僅用于

22、奴卡菌或非典型奴卡菌或非典型 病原體（支原體或衣原體）病原體（支原體或衣原體）的治療；的治療； l強力霉素（多西環(huán)素）：該藥是美國社區(qū)強力霉素（多西環(huán)素）：該藥是美國社區(qū) 下呼吸道感染常用的抗菌素之一；下呼吸道感染常用的抗菌素之一； l 對當(dāng)前院內(nèi)感染中的對當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌 感染，強力霉素亦是有效的藥物。感染，強力霉素亦是有效的藥物。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講35 甲硝唑與替硝唑甲硝唑與替硝唑 對厭氧菌具強大活性，主要用于厭氧菌感染對厭氧菌具強大活性，主要用于厭氧菌感染 口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿 菌導(dǎo)致的

23、胃竇炎及牙周炎。菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。 對滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲有抗菌活性對滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲有抗菌活性 濃度依賴抗生素濃度依賴抗生素 不良反應(yīng)：過敏；粒細胞減少；周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)：過敏；粒細胞減少；周圍神經(jīng)炎等 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講36 抗菌素抗菌特點總結(jié)（一）抗菌素抗菌特點總結(jié)（一） 一般一般 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講37 抗菌素抗菌特點總結(jié)（二）抗菌素抗菌特點總結(jié)（二） 抗綠膿桿菌：抗綠膿桿菌：頭孢他啶頭孢他啶,頭孢哌酮頭孢哌酮,頭孢吡肟；替卡頭孢吡肟；替卡 西林西林,哌拉西林哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧氟沙星；左氧氟沙星； 氨基糖苷類；碳青

24、霉烯類；氨基糖苷類；碳青霉烯類；大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 抗厭氧菌：抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、 碳青酶稀類、四代喹諾酮碳青酶稀類、四代喹諾酮 對細胞內(nèi)致病菌有效的藥物：對細胞內(nèi)致病菌有效的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸 喹諾酮類，四環(huán)素類喹諾酮類，四環(huán)素類 MRSA：萬古霉素，替考拉寧萬古霉素，替考拉寧 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講38 抗菌素合理應(yīng)用抗菌素合理應(yīng)用 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講39 抗菌素抗菌素PK/PD參數(shù)參數(shù) 藥代動力學(xué)（藥代動力學(xué)（PK） ：即藥物的吸收、分布及清除，即藥物的吸收、分布及清除， 它與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時

25、間，從而它與給藥方案一起，決定了血藥濃度的時間，從而 決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期；決定了藥物的血漿半衰期與組織半衰期； 藥效動力學(xué)（藥效動力學(xué)（PD）：即藥物的抗菌活性與血藥和即藥物的抗菌活性與血藥和 組織濃度的關(guān)系組織濃度的關(guān)系； PK/PD參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時間依賴參數(shù)分為濃度依賴性抗生素和時間依賴 型抗生素。型抗生素。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講40 Time (hours) 濃度濃度 MIC 重要參數(shù)：重要參數(shù)： Cmax (Peak) Time MIC 曲線下面積曲線下面積: Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生

26、講41 濃度依賴型抗菌素濃度依賴型抗菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講42 時間依賴型抗菌素時間依賴型抗菌素 青霉素的青霉素的需需 ；頭孢菌素類需；頭孢菌素類需 ；碳青霉烯；碳青霉烯 類需類需 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講43 抗生素的后效應(yīng)（抗生素的后效應(yīng)（Postantibiotic Effect, PAE）是指細菌在接觸抗生素后，細菌生長是指細菌在接觸抗生素后，細菌生長 持續(xù)受抑制的作用。持續(xù)受抑制的作用。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講44 PAE與細菌和藥物種類的關(guān)系與細菌和藥物種類的關(guān)系 l 當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽性球菌時，幾乎當(dāng)藥物作用于敏感的革蘭氏陽性球菌時，幾乎 所有抗菌藥物均產(chǎn)生所有抗菌藥

27、物均產(chǎn)生PAE； l 僅有部分抗菌素對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生僅有部分抗菌素對革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)生PAE。 l 對于革蘭氏陰性桿菌，對于革蘭氏陰性桿菌，氨基糖苷類、氟喹諾酮氨基糖苷類、氟喹諾酮 類、類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生四環(huán)素、氯霉素以及利福平等可產(chǎn)生PAE； l -內(nèi)酰胺類中僅有碳青霉烯類對革蘭氏陰性桿內(nèi)酰胺類中僅有碳青霉烯類對革蘭氏陰性桿 菌產(chǎn)生較長的菌產(chǎn)生較長的PAE。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講45 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講46 抗菌素的抗菌素的PK/PD參數(shù)參數(shù) 及及PAE對用藥方法的影響對用藥方法的影響 藥代動力學(xué)藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)藥效動力學(xué)及及PAE決定了決定了 抗菌素的用藥

28、濃度與用藥間隔時間；抗菌素的用藥濃度與用藥間隔時間； 根據(jù)上述三個參數(shù)將抗菌素分為三類型根據(jù)上述三個參數(shù)將抗菌素分為三類型 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講47 抗菌素分類及合理應(yīng)用抗菌素分類及合理應(yīng)用 抗菌藥類別抗菌藥類別PK/PD參數(shù)參數(shù)藥藥 物物用藥方法用藥方法 時間依賴性時間依賴性 （短（短PAE） TMIC青霉素類、頭孢青霉素類、頭孢 菌素類、菌素類、氨曲南氨曲南 每日每日3-4次或次或 持續(xù)靜脈點滴持續(xù)靜脈點滴 時間依賴性時間依賴性 （較長（較長PAE） AUC 0-24/MIC萬古霉素、碳青萬古霉素、碳青 霉烯類、克林霉霉烯類、克林霉 素、大環(huán)內(nèi)酯類素、大環(huán)內(nèi)酯類 每日每日2-3次給次給

29、藥藥 濃度依賴性濃度依賴性AUC 0-24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖甙類、氟氨基糖甙類、氟 喹諾酮、喹諾酮、 甲硝唑甲硝唑 每日單次給藥每日單次給藥 特殊時間依特殊時間依 賴性抗生素賴性抗生素 半衰期長半衰期長羅氏芬羅氏芬 阿齊霉素阿齊霉素 每日單次給藥每日單次給藥 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講48 A B 血血 中中 濃濃 度度 MIC 時間時間 AB給藥間隔時間 Time Above MIC B/A Time above MIC 與給藥間隔時間 比值，如4h / 8h=50% 時間依賴性抗菌素時間依賴性抗菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講49 A B 血血 中中 濃濃 度度 MIC 時間時

30、間 AB給藥間隔時間 Time above MIC B/A Time above MIC 與給藥間隔時間 比值，如5h / 8h=62% 選MIC值 低的藥 時間依賴性抗菌素時間依賴性抗菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講50 A 6h B 血血 中中 濃濃 度度 MIC 時間時間 AB給藥間隔時間 Time above MIC B/A Time above MIC 與給藥間隔時間 比值，如4h / 6h=67% 增加給藥次數(shù) 3次/天 4次/天 A 8h 時間依賴性抗菌素時間依賴性抗菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講51 A B 血血 中中 濃濃 度度 MIC 時間時間 AB給藥間隔時間 Time abo

31、ve MIC B/A Time above MIC 與給藥間隔時間 比值 在允許范圍內(nèi)增 加單次劑量： 相當(dāng)于相對降低 了MIC值 B A 時間依賴性抗菌素時間依賴性抗菌素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講52 l 常用抗菌藥物劑量常用抗菌藥物劑量 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星: 400 : 400 mg q8h; mg q8h; 左氧氟沙星左氧氟沙星 400- 400-750750 mg qDmg qD 亞胺培南：亞胺培南：1 1gm q8h or 500mg q6h;gm q8h or 500mg q6h;美羅培南美羅培南 1 1gm q8-6h gm q8-6h 哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦：三唑巴坦： 4

32、.5 4.5g q8-6hg q8-6h 頭孢吡肟（馬斯平）：頭孢吡肟（馬斯平）： 2 2g q12-8hg q12-8h 頭孢他啶：頭孢他啶： 2 2g q12-8 hg q12-8 h 慶大霉素慶大霉素 or or 妥布霉素：妥布霉素： 7 7mg/kg/day mg/kg/day 阿米卡星阿米卡星 20 20mg/kg/day mg/kg/day 400 400 mg qDmg qD 萬古霉素：萬古霉素： 1g q12h1g q12h或或500500mg q8-6hmg q8-6h 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講53 腎功能不全時抗生素應(yīng)用腎功能不全時抗生素應(yīng)用 禁用：禁用：四環(huán)素，土霉素，呋喃

33、妥因，奈啶酸四環(huán)素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸 避免應(yīng)用，避免應(yīng)用，確有用藥指征應(yīng)調(diào)整給藥方案確有用藥指征應(yīng)調(diào)整給藥方案 （慎用），需進行血藥濃度檢測，或按照肌（慎用），需進行血藥濃度檢測，或按照肌 酐清除率調(diào)整給藥劑量和間期：氨基糖苷類，酐清除率調(diào)整給藥劑量和間期：氨基糖苷類， 糖肽類，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液糖肽類，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液 可應(yīng)用，適當(dāng)減少劑量：可應(yīng)用，適當(dāng)減少劑量：青霉素，羧芐西林，阿洛西林青霉素，羧芐西林，阿洛西林,頭頭 孢唑林，頭孢噻吩，頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢呋新，頭孢唑林，頭孢噻吩，頭孢氨芐，頭孢拉定，頭孢呋新，頭 孢西丁，頭孢他定，頭孢唑肟，頭孢吡肟，氨曲南，泰

34、能，孢西丁，頭孢他定，頭孢唑肟，頭孢吡肟，氨曲南，泰能， 美平，喹諾酮類，磺胺類，氟康唑，吡嗪酰胺美平，喹諾酮類，磺胺類，氟康唑，吡嗪酰胺 基本按原量應(yīng)用：基本按原量應(yīng)用：大環(huán)內(nèi)酯類，大多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類，大多數(shù) -內(nèi)酰胺類，甲硝內(nèi)酰胺類，甲硝 唑，氯霉素，兩性霉素唑，氯霉素，兩性霉素B，異煙肼異煙肼 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講54 肝功能不全時抗生素應(yīng)用肝功能不全時抗生素應(yīng)用 避免使用：避免使用：紅霉素酯化物，四環(huán)素，氯霉素，利紅霉素酯化物，四環(huán)素，氯霉素，利 福平，磺胺類福平，磺胺類,兩性霉素兩性霉素B，酮康唑，咪康唑，特酮康唑，咪康唑，特 比奈芬比奈芬 肝病時減量慎用：肝病時減量慎用：林可霉素，

35、培氟沙星，異煙肼林可霉素，培氟沙星，異煙肼 嚴重肝病時減量慎用：嚴重肝病時減量慎用：美洛西林，哌拉西林，阿美洛西林，哌拉西林，阿 洛西林，羧芐西林，頭孢噻吩，頭孢噻肟，頭孢洛西林，羧芐西林，頭孢噻吩，頭孢噻肟，頭孢 曲松，頭孢哌酮，紅霉素，克林霉素，甲硝唑，曲松，頭孢哌酮，紅霉素，克林霉素，甲硝唑， 氟胞嘧啶，伊曲康唑氟胞嘧啶，伊曲康唑 基本按原量應(yīng)用：基本按原量應(yīng)用：氨基糖苷類，糖肽類，喹諾酮氨基糖苷類，糖肽類，喹諾酮 類，青霉素，頭孢他定，頭孢他定等類，青霉素，頭孢他定，頭孢他定等 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講55 抗生素的經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素的經(jīng)驗性應(yīng)用 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講56 輕中度社區(qū)獲得

36、性肺炎（輕中度社區(qū)獲得性肺炎（CAP） l年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈年輕、健康、輕度患者常見病原：肺炎鏈 球菌、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎球菌、非典型病原體（肺炎衣原體、肺炎 支原體、軍團菌，共支原體、軍團菌，共4848 ） l老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體老年人或有基礎(chǔ)疾病者常見病原體:肺炎鏈肺炎鏈 球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（MSSAMSSA）、）、卡他莫拉菌等?？ㄋ?。 l抗菌藥物選抗菌藥物選擇：擇：第二代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 類類/內(nèi)酰胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代內(nèi)酰

37、胺酶抑制劑、非抗綠膿桿菌三代 頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類。新喹諾酮類。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講57 重度社區(qū)獲得性肺炎（重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 無綠膿桿菌感染高危因素：無綠膿桿菌感染高危因素： 非抗綠膿桿菌非抗綠膿桿菌III代頭孢菌素代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯 類或呼吸喹諾酮類類或呼吸喹諾酮類 有綠膿桿菌感染高危因素：有綠膿桿菌感染高危因素： 抗綠膿桿菌抗綠膿桿菌 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講58 醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 早發(fā)早發(fā)HAP：住院住院5天以內(nèi)發(fā)生的天以內(nèi)發(fā)生的HAP，如如 無無MDR感染的危險因素，病原菌基本同感染的危險因素，病

38、原菌基本同 CAP 晚發(fā)晚發(fā)HAP：住院住院5天以上發(fā)生。感染病原天以上發(fā)生。感染病原 體多為體多為G-桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯桿菌如：腸桿菌屬，肺炎克雷伯 桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌，桿菌、銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSA MDR（多藥耐藥菌）多藥耐藥菌）主要指：主要指：MRSA，銅銅 綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌綠假單孢菌，不動桿菌，肺炎克雷伯桿菌 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講59 醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） MDRMDR感染的危險因素感染的危險因素 90 90 天前抗菌素治療史天前抗菌素治療史 住院時間住院時間 5 5 天以上天以上 當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)?MDR MDR 菌分離

39、率高菌分離率高 存在存在 HCAP HCAP 危險：危險： 本次感染前本次感染前9090天住院史（天住院史（22天）天） 住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院 本次感染前本次感染前3030天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的 定期到醫(yī)院接受血液透析治療的定期到醫(yī)院接受血液透析治療的 免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講60 無無MDRMDR危險因素、早發(fā)危險因素、早發(fā) 院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 MSSA 較敏感革蘭陰性桿菌較敏感革蘭陰性桿菌 腸桿菌屬腸桿菌

40、屬. 大腸桿菌大腸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬. 變形桿菌屬變形桿菌屬. 粘質(zhì)沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌屬 推薦抗菌素推薦抗菌素: 2代或無抗綠膿活性的代或無抗綠膿活性的3代頭代頭 孢菌素如羅氏芬或孢菌素如羅氏芬或 Beta-Beta-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /beta-beta-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 抑制劑或抑制劑或 厄他培南（厄他培南（ErtapenemErtapenem）或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講61 晚發(fā)、有晚發(fā)、有MDR MDR 危險因素的重癥肺炎危險因素的重癥肺炎 主要致病菌主要致病菌 加上加上: 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動桿菌不動桿菌 MRMRSASA 抗綠膿的

41、青霉素或抗綠膿的青霉素或 頭孢他定，頭孢吡肟或頭孢他定，頭孢吡肟或 氨曲南或亞胺培南，美羅培南或氨曲南或亞胺培南，美羅培南或 Beta-Beta-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/ /beta-beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 加上加上: 氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮 加上加上: 萬古霉素萬古霉素 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講62 綠膿桿菌感染高危因素綠膿桿菌感染高危因素 近期住院（近期住院（90天內(nèi)）天內(nèi)） 頻繁應(yīng)用抗生素頻繁應(yīng)用抗生素 結(jié)構(gòu)性肺病結(jié)構(gòu)性肺病 支氣管擴張支氣管擴張 重度重度COPD（FEV130%） 肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化 既往曾經(jīng)分離出

42、銅綠假單孢菌定植患者既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者 人工氣道、機械通氣患者人工氣道、機械通氣患者 聯(lián)合用藥，治療聯(lián)合用藥，治療10-14天天 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講63 厭氧菌感染高危因素厭氧菌感染高危因素 存在誤吸或誤吸高危因素存在誤吸或誤吸高危因素 發(fā)病前醉酒、嘔吐史發(fā)病前醉酒、嘔吐史 神志障礙、飲水進食嗆咳神志障礙、飲水進食嗆咳 氣管插管過程中誤吸氣管插管過程中誤吸 口腔衛(wèi)生不佳口腔衛(wèi)生不佳 痰液惡臭痰液惡臭 肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并 有肺膿腫形成有肺膿腫形成 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講64 金葡菌感染高危因素金葡菌感染高危因素 糖尿病、頭部外

43、傷糖尿病、頭部外傷 急性呼吸道傳染病后急性呼吸道傳染病后 長期應(yīng)用抗生素或免疫機能受抑制患者長期應(yīng)用抗生素或免疫機能受抑制患者 ICU發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎 肺炎進展快，全身癥狀重肺炎進展快，全身癥狀重 多發(fā)肺膿腫多發(fā)肺膿腫 最終確診依靠培養(yǎng)最終確診依靠培養(yǎng) 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講65 明確病原菌的抗菌素治療明確病原菌的抗菌素治療 根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素 選用選用MIC值低的抗菌素值低的抗菌素 正確留取痰標本正確留取痰標本 結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準確性結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準確性 如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不 符，以臨

44、床為準符，以臨床為準 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講66 培養(yǎng)結(jié)果判定培養(yǎng)結(jié)果判定 合格痰標本：合格痰標本：鱗狀上皮細胞鱗狀上皮細胞102525個個/ /低倍視野低倍視野, ,或二者比例或二者比例1:2.5 1:2.5 確定感染：確定感染：血或胸液培養(yǎng)到病原菌血或胸液培養(yǎng)到病原菌;經(jīng)纖維支經(jīng)纖維支 氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)到病原菌濃度 105cfu/mL(半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管肺泡灌洗液 (BALFBALF)標本標本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷樣本、防污染毛刷樣本 (PSBPSB)或防污染標本或防污染標本103 cf

45、u/mL(+);呼吸呼吸 道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈道標本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增倍增 高高;血清肺炎在原體抗體滴度呈血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或倍或4倍以上增倍以上增 高高;血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴血清嗜肺軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴 度度4倍升高。倍升高。 抗菌素的臨床應(yīng)用學(xué)生講67 培養(yǎng)結(jié)果判定培養(yǎng)結(jié)果判定 有意義有意義合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長 (+);合格痰標本少量生長合格痰標本少量生長,但與徐片鏡檢結(jié)但與徐片鏡檢結(jié) 果一致果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉 菌