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醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 申請(qǐng)書(shū)醫(yī)院名稱(chēng) 醫(yī)院級(jí)別 醫(yī)院類(lèi)別 擬申請(qǐng)等次 上級(jí)主管部門(mén) 申請(qǐng)時(shí)間 年 月 日云南省衛(wèi)生廳制填寫(xiě)說(shuō)明一、本申請(qǐng)書(shū)供云南省醫(yī)院等級(jí)評(píng)審使用。二、申請(qǐng)?jiān)u審醫(yī)院根據(jù)本申請(qǐng)書(shū)要求，認(rèn)真填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)。三、申請(qǐng)書(shū)打印字體選用小四號(hào)宋體，打印紙張選用a4紙。四、申請(qǐng)書(shū)報(bào)送紙質(zhì)版二份和電子版一份。紙質(zhì)版必須與電子版一致，并請(qǐng)加蓋醫(yī)院公章。電子版通過(guò)網(wǎng)絡(luò)遞交。五、本申請(qǐng)書(shū)制訂單位為云南省醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)?？蓮脑颇鲜⌒l(wèi)生廳網(wǎng)頁(yè)下載（）。六、云南省等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室咨詢(xún)電話(huà)e-mail: wstygc ，聯(lián)系人：姚小康常亞萍劉海。 一、 一般情況醫(yī)院名稱(chēng)第一名稱(chēng) 第二名稱(chēng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 登記號(hào)最近校驗(yàn)日期有效日期院 長(zhǎng)姓 名最高學(xué)歷任現(xiàn)職時(shí)間與高等院校所屬關(guān)系 附屬醫(yī)院 教學(xué)醫(yī)院 無(wú)所有制形式 公立 民營(yíng) 合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別 綜合性 專(zhuān)科 目前等級(jí) 三級(jí)甲等 三級(jí)乙等 二級(jí)甲等 二級(jí)乙等 一級(jí) 未定等級(jí)申請(qǐng)?jiān)u審緣由 首次評(píng)審 復(fù)評(píng)審 編制床位數(shù) 實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)醫(yī)院地址 聯(lián)系電話(huà) e-mail郵編 傳真醫(yī)院評(píng)審負(fù)責(zé)人姓 名職 務(wù)職 稱(chēng)手 機(jī)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)系人姓 名職 務(wù)職 稱(chēng)手 機(jī)二、醫(yī)院申請(qǐng)意見(jiàn)醫(yī)院申請(qǐng)意見(jiàn)：院長(zhǎng)簽字醫(yī)院蓋章日期縣、市、區(qū)衛(wèi)生局審核意見(jiàn)：蓋章日期州
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