醫(yī)院臨床路徑實(shí)施情況檢查表

1、臨床路徑實(shí)施情況檢查表（滿分3分）科室落實(shí)臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施工作方案情況，并提供科室臨床路徑管理實(shí)施小組名單（1分）外一區(qū)得分外二區(qū)得分婦產(chǎn)科得分科室有無制定臨床路徑具體實(shí)施計劃？（1分）外一區(qū)得分外二區(qū)得分婦產(chǎn)科得分1.常見病種路徑入組率50% 2.入組率完成率70% （共1分）外一區(qū)得分外二區(qū)得分婦產(chǎn)科得分（復(fù)印一份給科室）檢查日期： 年 月 日紫金縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，開展臨床路徑管理。依照衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的要求，特制定本院臨床路徑管理制度。 一、臨床路徑的組織管理 （一）臨床路徑管理委員會 醫(yī)院建立臨床路徑管理委員

2、會，由院長和分管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任正、副主任，主管職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。 臨床路徑管理委員會的職責(zé)包括：制訂醫(yī)院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；確定實(shí)施臨床路徑的病種；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。 （二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組 醫(yī)院建立臨床路徑指導(dǎo)評價小組，由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，主管職能部門負(fù)責(zé)人任成員。 臨床路徑指導(dǎo)評價小組的職責(zé)包括：對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的

3、改進(jìn)措施。 醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況指定醫(yī)療質(zhì)量管理委員會承擔(dān)指導(dǎo)評價小組的工作。 （三）臨床路徑實(shí)施小組 實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組。臨床路徑實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，科室醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)人員任成員。 臨床路徑實(shí)施小組的職責(zé)包括：負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 （四）臨床路徑個案管理員 臨床路徑實(shí)施小組設(shè)立臨床路徑個案管理員

4、，由臨床科室具有副高級以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。 臨床路徑個案管理員的職責(zé)包括：負(fù)責(zé)臨床路徑實(shí)施小組與臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。 二、臨床路徑的開發(fā)與制訂 （一）臨床路徑病種 醫(yī)院按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：常見病、多發(fā)??；治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本的病

5、種。 （二）臨床路徑診療項目 臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。醫(yī)囑類項目遵循循證醫(yī)學(xué)原則，參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。 （三）確定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程完成時間 醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。 循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用基于實(shí)證依據(jù)，或基于專家共識。制訂臨床路徑的專家討論和評估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 （四）臨床路徑文本 一般包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床

6、路徑告知單。 1醫(yī)師版臨床路徑表 醫(yī)院制訂有醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。 2患者版臨床路徑告知單 醫(yī)院制訂有患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。 三、臨床路徑的實(shí)施 （一）實(shí)施臨床路徑的條件 實(shí)施臨床路徑具備的條件包括：具備以患者為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；臨床路徑文本所列診療項目的可及性、連續(xù)性有保障；相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。 （二）實(shí)施臨床路徑前的培訓(xùn) 臨床路徑實(shí)

7、施前，醫(yī)院對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度。 （三）實(shí)施臨床路徑的流程 1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室臨床路徑個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估； 2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； 3相關(guān)護(hù)理組在為患者做入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容； 4經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及病情的變化

8、，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； 5醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人在相應(yīng)的簽名欄簽名。 （四）進(jìn)入和退出臨床路徑的要求 進(jìn)入臨床路徑的患者診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。 進(jìn)入臨床路徑的患者退出臨床路徑的情況包括：在實(shí)施臨床路徑過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案；患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式；患者診斷有誤；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。 醫(yī)院設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值指患者在臨床路徑實(shí)施過程中，出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣，應(yīng)迅速給予有效干預(yù)措施和治療的情況。 （五）臨床路徑的變異 臨床路徑的

9、變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序，或根據(jù)臨床路徑在接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。 臨床路徑變異處理遵循的步驟包括：醫(yī)務(wù)人員及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中；經(jīng)治醫(yī)師與臨床路徑個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；經(jīng)治醫(yī)師及時向臨床路徑實(shí)施小組報告變異原因和處理措施，與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。 對于較普通的變異，通過組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。 四、臨床路徑評價與改進(jìn) 臨床路徑實(shí)施小組每

10、月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組。臨床路徑指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，及時上報臨床路徑指導(dǎo)評價小組。 臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價內(nèi)容包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，手術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)，手術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用，藥品費(fèi)用，醫(yī)療耗材費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等。 非

11、手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價內(nèi)容包括：病情嚴(yán)重程度，主要藥物選擇，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用，藥品費(fèi)用，醫(yī)療耗材費(fèi)用，患者轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，患者滿意度等。 五、臨床路徑工作的管理 醫(yī)院加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接。將臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理。 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)上述工作。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室制定有臨床路徑工作管理職責(zé)，建立有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 建立有臨床路徑質(zhì)量管理信息平臺。對臨床路徑質(zhì)量管理實(shí)時監(jiān)測。及時收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷。聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析

12、，提出改進(jìn)措施。實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價分析，改進(jìn)質(zhì)量管理。 臨床路徑管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目標(biāo)，開展臨床路徑管理的科室和病種符合相關(guān)要求。臨床路徑開展工作覆蓋率達(dá)到相關(guān)要求。 醫(yī)院制訂有入臨床路徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。收集、分析常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。醫(yī)院及時調(diào)整病種、修訂文本，優(yōu)化路徑。 醫(yī)院有臨床路徑質(zhì)量管理病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序。執(zhí)行“臨床路徑”病例有平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。每季度對監(jiān)測信息進(jìn)行匯總與分析。 對實(shí)施“臨床路徑質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本的衛(wèi)生

13、經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評估。對實(shí)施病種“臨床路徑質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。對臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。 符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)患者入組率60%，入組完成率70%。2013-9-4醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案為適應(yīng)醫(yī)改，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，降低醫(yī)療成本、規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制收費(fèi)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，結(jié)合我院實(shí)際，制訂我院臨床路徑管理實(shí)施方案。臨床路徑（clinical pathways，cp）是醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其疾病（或手術(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)?、有順?/p>

14、性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序。一、實(shí)施臨床路徑管理的意義臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征，按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情合理安排住院時間和費(fèi)用。它不僅可以規(guī)范診療過程，減少一些不必要、不合理的診療行為，而且還可以規(guī)范診療行為的時間等，增強(qiáng)診療活動的計劃性。在提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)改革下，臨床路徑提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，保證醫(yī)療護(hù)理等措施在既定時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，并達(dá)到預(yù)期的醫(yī)療效果，促使了醫(yī)療資源的有效利用。同時，通過使用患者版的臨床路徑，幫助患者及家屬了解醫(yī)護(hù)詳細(xì)過程和時間安排，使患方能積極配合和監(jiān)督醫(yī)院的工作，促進(jìn)醫(yī)患之間

15、的交流和溝通，使醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提高。二、臨床路徑的組織管理（一）領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：主管院長組員：醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、病案室主任、質(zhì)控科主任、參與臨床路徑的各科主任及護(hù)士長職責(zé)：1.建立以臨床路徑為指導(dǎo)的單病種限價管理模式，制定單病種限價管理有關(guān)制度、規(guī)定；2.組織全院科主任、護(hù)士長以及其他相關(guān)人員培訓(xùn)教育；3.審核臨床路徑文本；4.協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實(shí)施臨床路徑所需要的幫助；5.審核臨床路徑的評價結(jié)果和改進(jìn)措施；6.定期召開討論會，以便對臨床路徑政策進(jìn)性及時修訂。（二）評價小組組長：主管院長組員：醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、院內(nèi)感染科主任、藥劑科主任、審計科主任

16、、財務(wù)部主任、供應(yīng)部主任、病案室主任、信息辦主任、醫(yī)保辦主任、質(zhì)控科主任職責(zé)：1.提供病種相關(guān)數(shù)據(jù)，對科室建立臨床路徑實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)；2.制定臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；3.對開展的臨床路徑病例進(jìn)行專項檢查；4.對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析；5.根據(jù)評價分析結(jié)果，提出合理化的整改意見。（三）實(shí)施小組各科室成立臨床路徑管理實(shí)施小組，科室主任任組長，成員由副主任、護(hù)士長和臨床醫(yī)師、護(hù)士，輔助科室相關(guān)人員?？剖抑概膳R床路徑個案管理員，至少一名護(hù)士、一名醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱，包括主治醫(yī)師）。職責(zé)：1.負(fù)責(zé)搜集病種相關(guān)資料；2.負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科工作人員臨床路徑相關(guān)知識，宣傳醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理

17、的意義；3.制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)診療措施；4.制定本科臨床路徑表格、標(biāo)準(zhǔn)化長期醫(yī)囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；5.做好變異記錄，定期閱讀變異分析報告，提議需要改良服務(wù)的項目；6.個案管理員負(fù)責(zé)查核項目執(zhí)行情況和臨床路徑的進(jìn)度并與評價小組溝通；7.參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。三、臨床路徑制訂階段實(shí)施小組成員需在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真收集科室近1年來各病種的常規(guī)信息，共同商討，擬訂出具有科學(xué)性、合理性的臨床路徑。（一）病案室和網(wǎng)絡(luò)信息辦公室提供近1年來各病種相關(guān)病歷資料和各項醫(yī)療費(fèi)用的明細(xì)。（二）醫(yī)師收集此病種平均

18、住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗(yàn)、治療、并發(fā)癥等常規(guī)，對于手術(shù)患者還需界定術(shù)前住院期限、手術(shù)方式、麻醉方式等。（三）護(hù)士收集此病種每日護(hù)理的實(shí)施情況和各項處置操作（包括手術(shù)中的處置操作）。對這些資料歸類、討論和分析，明確診療環(huán)節(jié)上的處理改進(jìn)目標(biāo)，以時間為序?qū)φ麄€診療活動進(jìn)行描述，設(shè)計合理的執(zhí)行實(shí)施計劃。包括接收患者的護(hù)理工作流程、治療與監(jiān)測的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、護(hù)士每日標(biāo)準(zhǔn)工作計劃、患者每日康復(fù)訓(xùn)練、飲食營養(yǎng)要求、健康教育計劃以及預(yù)期目的。（四）擬定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，即依據(jù)某一病種的病情發(fā)展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，如治療、用藥等。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑應(yīng)與臨床路徑的內(nèi)容相對應(yīng)。（五）制定醫(yī)師版路徑的同時，也要為患者設(shè)計通俗易懂的患者版臨床路徑（患者版臨床路徑告知單）。四、臨床路徑申報流程表五、臨床路徑的實(shí)施階段（一）醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，接診后對患者進(jìn)行全面檢查，對確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認(rèn)后，在“入院通知單”上注明“臨床路徑”字樣，護(hù)士負(fù)責(zé)向患者講解治療臨床路徑，告知患者診療護(hù)理方案、檢查檢驗(yàn)項目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容等。（二）醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照臨床路徑有計劃、有目的、循序漸進(jìn)地規(guī)范診療行為。（三）臨