粒乏伴熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南課件

1、粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 1 2012年中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴 發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 東直門(mén)醫(yī)院血液科抗生素學(xué)習(xí) 中華血液學(xué)雜志 2012 年 8 月第 33 卷第 8 期 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 2 IDSA 1997年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次 發(fā)表了發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指 南，并于2002年和2010年進(jìn)行了更新 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 3 流行病學(xué) 10%50%的實(shí)體腫瘤患者和 80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者 在1個(gè)療程化療后 會(huì)發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有

2、關(guān)的發(fā)熱。 國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下，外周血WBC 0.5l09/L時(shí)，感染發(fā)生率明顯增高。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 4 感染部位 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常 不典型 常見(jiàn)的感染部位有上呼吸道、肺部、消化 道、皮膚軟組織和血流。 10%25%患者出現(xiàn)血流感染 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 5 血液病患者感染的致病菌以革蘭陰性菌為 主。 但從20世紀(jì)90年代末起，革蘭陽(yáng)性菌感染 率逐漸上升。 耐藥性革蘭陰性和陽(yáng)性菌屬在中性粒細(xì)胞 缺乏伴發(fā)熱患者中引起的感染數(shù)量呈增加 趨勢(shì)。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 6 細(xì)菌病原體分布 中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見(jiàn)細(xì)菌病原體分 布

3、常見(jiàn)革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷 伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜 麥芽窄食單胞菌； 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌：凝固酶陰性葡萄球菌、 金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌 （包括VRE）、鏈球菌屬。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 7 絕大多數(shù)在中性粒細(xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱 的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常 常也無(wú)病原學(xué)陽(yáng)性的培養(yǎng)結(jié)果。 盡管如此，專(zhuān)家組還是推薦對(duì)發(fā)熱伴中性 粒細(xì)胞缺乏的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早 應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療，因?yàn)檫@些患 者的感染有可能迅速進(jìn)展，應(yīng)快速啟動(dòng)高 危患者治療路徑。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 8 定義 1中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞

4、絕 對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)0.5l09/L，或預(yù)計(jì)48 d后 ANC0.5l09/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指 ANC0.1l09/L。 2發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定38.3， 或38.0持續(xù)超過(guò)1 h。 對(duì)于全身狀況不良，尤其是老年患者應(yīng)警 惕感染時(shí)可能無(wú)發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 9 應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度（和直腸檢查），以 防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周?chē)つず?軟組織。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 10 危險(xiǎn)分層 低?；颊撸旱臀；颊呤侵钢行粤＜?xì)胞缺乏 預(yù)計(jì)在7d內(nèi)消失，無(wú)活動(dòng)性合并癥，同時(shí) 肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定。 需要注意的是：不符合上述低危標(biāo)準(zhǔn)的患 者

5、在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治 療。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 11 高?；颊?符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均被認(rèn)為是高?；颊撸擃?lèi)患者應(yīng)首 選住院接受經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗菌藥物治療。 (1)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC0.1l09/L)或預(yù)計(jì)中性粒 細(xì)胞缺乏持續(xù)7 d。 (2)有以下任一種臨床合并癥（包括但并不限于）： 血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難； 胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉； 新發(fā) 的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀； 血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其 是導(dǎo)管隧道感染； 新發(fā)的肺部浸潤(rùn)或低氧血癥，或有 潛在的慢性肺部疾病。 (3)肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）或腎 功

6、能不全（定義為肌酐清除率 30 ml/min）。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 12 實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、血肌 酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅 素測(cè)定等。并應(yīng)至少每3d進(jìn)行復(fù)查。 微生物學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)重視血培養(yǎng)結(jié)果。CVC的管腔 +外周靜脈采集；或不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn) 行培養(yǎng)。仍持續(xù)發(fā)熱，可以每間隔2d進(jìn)行1次重 復(fù)培養(yǎng)。 有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 13 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 旨在降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病 死率，其原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā) 癥或威脅其生命的最常見(jiàn)和毒力較強(qiáng)的病 原菌，

7、直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。 選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和良 好安全性的藥物。 高危患者需要住院治療，靜脈應(yīng)用可覆蓋 銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣 譜抗菌藥物。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 14 初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 15 注意 當(dāng)有并發(fā)癥例如低血壓和（或）肺炎、疑 有或確診為耐藥菌感染時(shí)，可加用其他抗 菌藥物。 不推薦萬(wàn)古霉素（或其他抗需氧革蘭陽(yáng)性 球菌活性藥物）作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌藥物治 療的一部分。因?yàn)槌跏贾委熂佑萌f(wàn)古霉素 并不能使發(fā)熱時(shí)間縮短或總病死率明顯降 低。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 16 初始經(jīng)驗(yàn)性用藥何

8、時(shí)需要 加入抗革蘭陽(yáng)性菌活性的藥物 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)； X線影像學(xué)確診的肺炎； 在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭 陽(yáng)性菌； 臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染； 任一部位的皮膚或軟組織感染； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌或耐青 霉素肺炎鏈球菌定植； 已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療 時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。 可以選擇的藥物包括萬(wàn)古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 17 抗菌藥物的調(diào)整 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 18 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或 持續(xù)發(fā)熱3 d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查， 包

9、括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀 進(jìn)行相關(guān)的檢查以尋找感染源。 對(duì)于病情穩(wěn)定卻有無(wú)法解釋的發(fā)熱患者很 少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展， 則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 19 有持續(xù)性發(fā)熱但無(wú)明確來(lái)源、血液動(dòng)力學(xué) 不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者，應(yīng)將其抗 菌方案擴(kuò)展至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌 和革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌和真菌。 碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南或美羅培南） 頭孢菌素類(lèi)+一種氨基糖苷類(lèi)藥物、環(huán)丙沙 星、氨曲南或萬(wàn)古霉素。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 20 使用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物療效不佳的患者，除了 考慮真菌和耐藥革蘭陽(yáng)性球菌感染以外，還要考 慮對(duì)碳青霉

10、烯耐藥的革蘭陰性細(xì)菌（包括非發(fā)酵 菌）感染的可能性，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較 好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦等。 應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療47 d后仍有持續(xù)或反復(fù) 發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)10 d的患者建議加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 21 抗菌藥物應(yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞 缺乏期間（直至ANC0.5l09/L），如臨 床需要，用藥時(shí)間可適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)。 粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用 指南 22 療程 深部組織感染、心內(nèi)膜炎，抗菌藥物治療療程需 要4周或至病灶愈合、癥狀消失； 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，至少需要14 d； 對(duì)MRSA血流感染，使用糖肽類(lèi)藥物至少14 d； 對(duì)MRSA或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后 需持續(xù)抗菌藥物治療57 d。 如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染所有癥狀 和體征消失、仍然存在中性粒細(xì)胞缺乏的患者， 可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞