賀寶榮癥狀性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折治療策略

1、 賀寶榮賀寶榮 西安紅會(huì)醫(yī)院西安紅會(huì)醫(yī)院 脊柱外科脊柱外科 骨質(zhì)疏松癥占國(guó)內(nèi)總?cè)丝诠琴|(zhì)疏松癥占國(guó)內(nèi)總?cè)丝?2.5%12.5%14.8%14.8% 6060歲以上人群歲以上人群1/31/3患患骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥癥 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥患者患者中中9 910%10%發(fā)生胸腰椎骨折發(fā)生胸腰椎骨折 5 5年內(nèi)死亡率高達(dá)年內(nèi)死亡率高達(dá)23233434 隨著老齡化，患病率逐年提高隨著老齡化，患病率逐年提高 1.華錦明，等.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2013，9：1347-1349. 2.郝定均，等. 中華外科雜志，2005，43：509-510. 流行病學(xué)流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)

2、骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO 推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA（雙能（雙能X線吸收法）線吸收法） 測(cè)定骨密度值（測(cè)定骨密度值（T值）：值）： T值值/=-1.0SD為正常為正常 -2.5 SD T值值 -1.0 為骨量減少為骨量減少 T值值/=-2.5SD 為骨質(zhì)疏松為骨質(zhì)疏松 符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有骨折為嚴(yán)符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)伴有骨折為嚴(yán) 重骨質(zhì)疏松重骨質(zhì)疏松 GenantGenant半定量法半定量法- -大體觀察大體觀察 0 0級(jí)（正常）：椎體的形態(tài)及大小正常級(jí)（正常）：椎體的形態(tài)及大小正常 1 1級(jí)：椎體高度降低級(jí)：椎體高度降低20%-25%20%-25%和椎體投影面積降低和

3、椎體投影面積降低10%-20%10%-20% 2 2級(jí)：椎體高度降低級(jí)：椎體高度降低25%-40%25%-40%和椎體投影面積降低和椎體投影面積降低25%-40%25%-40% 3 3級(jí)：椎體高度和椎體投影面積降低大于級(jí)：椎體高度和椎體投影面積降低大于40% 40% 缺點(diǎn)：對(duì)治療指導(dǎo)意義不缺點(diǎn)：對(duì)治療指導(dǎo)意義不 骨質(zhì)疏松性骨折分型骨質(zhì)疏松性骨折分型 Genant HK,et al.J Bone Miner Res,1993,8:1137-1148 骨質(zhì)疏松性骨折分型骨質(zhì)疏松性骨折分型 - Heini - Heini分型分型 急性、亞急性單純骨折急性、亞急性單純骨折 骨折后持續(xù)椎體不穩(wěn)、骨折不愈

4、合骨折后持續(xù)椎體不穩(wěn)、骨折不愈合 多節(jié)段椎體壓縮骨折并軀體姿勢(shì)改變多節(jié)段椎體壓縮骨折并軀體姿勢(shì)改變 伴有繼發(fā)性椎管狹窄并神經(jīng)癥狀伴有繼發(fā)性椎管狹窄并神經(jīng)癥狀 缺點(diǎn)：缺乏影像學(xué)參數(shù)缺點(diǎn)：缺乏影像學(xué)參數(shù) Heini PF, et al. Eur Spine J, 2004, 3: 184-192. Heini PF, et al. Eur Spine J, 2004, 3: 184-192. 骨質(zhì)疏松性骨折分型骨質(zhì)疏松性骨折分型 - - 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)分型分型 壓縮性骨折壓縮性骨折 爆裂性骨折爆裂性骨折 1.骨質(zhì)疏松骨折診療指南骨質(zhì)疏松骨折診療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)中

5、華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì))，2009 缺點(diǎn)：過(guò)于簡(jiǎn)單對(duì)治療指導(dǎo)意義不大缺點(diǎn)：過(guò)于簡(jiǎn)單對(duì)治療指導(dǎo)意義不大 2.郝定均，等郝定均，等. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013,18（7）：）：414-416. 目前尚無(wú)令人滿(mǎn)意的分型方法目前尚無(wú)令人滿(mǎn)意的分型方法 胸腰段骨質(zhì)疏松型骨折分型系統(tǒng)（胸腰段骨質(zhì)疏松型骨折分型系統(tǒng)（TLOFCSTLOFCS） 參數(shù)參數(shù) 分值分值 形態(tài)學(xué)改變（形態(tài)學(xué)改變（X X線片及線片及CTCT） 正常正常 壓縮骨折（單凹改變或者雙凹改變）壓縮骨折（單凹改變或者雙凹改變） 爆裂骨折爆裂骨折 MRIMRI檢查檢查 正常正常 長(zhǎng)長(zhǎng)T1T1長(zhǎng)長(zhǎng)T2T2信號(hào)改變信號(hào)改變 椎體內(nèi)真空

6、現(xiàn)象椎體內(nèi)真空現(xiàn)象/ /積液征積液征/ /夾層餅樣改變夾層餅樣改變 骨密度骨密度 T T值值-2.5-2.5 -2.5-2.5T T值值-3.5 -3.5 T T值值 -3.5-3.5 腰背痛與神經(jīng)功能腰背痛與神經(jīng)功能 無(wú)明顯痛無(wú)明顯痛 體位改變誘發(fā)痛體位改變誘發(fā)痛 持續(xù)明顯痛或脊髓損傷持續(xù)明顯痛或脊髓損傷 0 0 1 1 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 1 1 2 2 0 0 1 1 2 2 總分（總分（TOTEL)TOTEL) T T4 4分分 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 T = 4T = 4分分 非手術(shù)治療或者手術(shù)治療非手術(shù)治療或者手術(shù)治療 T T5 5分分 建議手術(shù)治療建議手術(shù)治療

7、TLOFCSTLOFCS的臨床指導(dǎo)意義的臨床指導(dǎo)意義 骨質(zhì)疏松性脊柱骨折骨質(zhì)疏松性脊柱骨折治療策略治療策略 無(wú)癥狀：無(wú)需治療無(wú)癥狀：無(wú)需治療 有癥狀者治療策略的確定三因素：有癥狀者治療策略的確定三因素： 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn) 患者的意向患者的意向 AAOSAAOS有癥狀有癥狀骨質(zhì)疏松性脊柱骨折骨質(zhì)疏松性脊柱骨折 治療治療指南概要指南概要 根據(jù)根據(jù): :系統(tǒng)回顧已發(fā)表的系統(tǒng)回顧已發(fā)表的SOSCFSOSCF的相關(guān)研究的相關(guān)研究 目的目的: :為為醫(yī)生在臨床決策中醫(yī)生在臨床決策中提供提供最最新最簡(jiǎn)新最簡(jiǎn) 潔潔的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)。的詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 治療目的：治療目的：緩解疼痛緩解疼痛 恢

8、復(fù)活動(dòng)恢復(fù)活動(dòng) AAOS 研究證據(jù)等級(jí)研究證據(jù)等級(jí) 級(jí)研究證據(jù)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究級(jí)研究證據(jù)：前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 級(jí)研究證據(jù)：前瞻性非隨機(jī)的對(duì)照研究級(jí)研究證據(jù)：前瞻性非隨機(jī)的對(duì)照研究 級(jí)研究證據(jù)：回顧性病例對(duì)照研究級(jí)研究證據(jù)：回顧性病例對(duì)照研究 級(jí)研究證據(jù)：病例系列研究級(jí)研究證據(jù)：病例系列研究 V級(jí)研究證據(jù)：級(jí)研究證據(jù)：臨床經(jīng)驗(yàn)描述性研究或臨床經(jīng)驗(yàn)描述性研究或 專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn) AAOS AAOS 判斷證據(jù)的質(zhì)量與可信度判斷證據(jù)的質(zhì)量與可信度 級(jí)證據(jù)定義為高，可信級(jí)證據(jù)定義為高，可信 、級(jí)證據(jù)定義為中，中度可信級(jí)證據(jù)定義為中，中度可信 、級(jí)證據(jù)定義為低，低度可信

9、級(jí)證據(jù)定義為低，低度可信 納入文獻(xiàn)的流程圖納入文獻(xiàn)的流程圖 AAOS 推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)烈推薦：至少兩篇一級(jí)證據(jù)強(qiáng)烈推薦：至少兩篇一級(jí)證據(jù) 中等推薦：至少一篇一級(jí)證據(jù)或兩篇以上中等推薦：至少一篇一級(jí)證據(jù)或兩篇以上 II/III級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 有限推薦：至少一篇有限推薦：至少一篇II/III證據(jù)或兩篇以上證據(jù)或兩篇以上IV/V 級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 不確定推薦：至少一篇不確定推薦：至少一篇IV/V級(jí)證據(jù)級(jí)證據(jù) 不推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù)不推薦：該醫(yī)療行為缺少科學(xué)證據(jù) 藥物治療藥物治療 臥床休息臥床休息 支具治療支具治療 功能鍛煉功能鍛煉 椎體成型與后凸成型術(shù)椎體成型與后凸成型術(shù) 固定

10、融合固定融合/減壓固定融合術(shù)減壓固定融合術(shù) 骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療治療 降鈣素降鈣素對(duì)骨折對(duì)骨折早期早期疼痛的作用？疼痛的作用？ 骨折后或出現(xiàn)癥狀骨折后或出現(xiàn)癥狀5天之內(nèi)，使用天之內(nèi)，使用4周的周的降降 鈣素鈣素對(duì)骨折對(duì)骨折早期早期疼痛疼痛治療治療效果良好效果良好 伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶抗骨質(zhì)疏松伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶抗骨質(zhì)疏松作用？作用？ 可有效可有效預(yù)防其他椎體預(yù)防其他椎體再發(fā)生再發(fā)生癥狀性壓縮骨折癥狀性壓縮骨折 臥床休息或阿片類(lèi)等止痛藥物治療臥床休息或阿片類(lèi)等止痛藥物治療 的作用？的作用？ 目前目前只有只有IV/V級(jí)研究證級(jí)研究證據(jù)據(jù)主張骨折主張骨折 后適當(dāng)后適當(dāng)臥

11、床休息臥床休息或應(yīng)用或應(yīng)用阿片類(lèi)等阿片類(lèi)等止止 痛藥物痛藥物 患者的偏向有很重要的患者的偏向有很重要的決定決定作用作用 L2神經(jīng)根阻滯封閉神經(jīng)根阻滯封閉對(duì)對(duì)骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)疏松性L3或或L4椎體椎體 壓縮骨折壓縮骨折背部疼痛背部疼痛治療治療作用？作用？ 可有效可有效緩解疼痛緩解疼痛，可，可作為一治療選擇作為一治療選擇 功能鍛煉對(duì)慢性期功能鍛煉對(duì)慢性期OTLFOTLF患者的作用？患者的作用？ 結(jié)果：幾個(gè)指標(biāo)在隨訪結(jié)果：幾個(gè)指標(biāo)在隨訪6月或月或12月鍛煉組優(yōu)于對(duì)照月鍛煉組優(yōu)于對(duì)照 組，組，功能鍛煉對(duì)慢性期功能鍛煉對(duì)慢性期OTLFOTLF患者有好處患者有好處 只有一篇二級(jí)文獻(xiàn)研究了支具的作用只有一篇二

12、級(jí)文獻(xiàn)研究了支具的作用 支具支具對(duì)對(duì)OTLFOTLF治療治療作用？作用？ 支具治療組緩解疼痛及日常生活自理能力支具治療組緩解疼痛及日常生活自理能力 上均優(yōu)于對(duì)照組，上均優(yōu)于對(duì)照組，支具支具對(duì)對(duì)OTLFOTLF患者治療有效患者治療有效 電刺激電刺激對(duì)對(duì)OTLFOTLF治療治療作用？作用？ 在緩解疼痛及生活質(zhì)量方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異在緩解疼痛及生活質(zhì)量方面兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 椎體成形術(shù)（椎體成形術(shù)（PVPPVP）治療作用？）治療作用？ 研究級(jí)別高研究級(jí)別高 結(jié)果如何？結(jié)果如何？ 兩篇一級(jí)研究?jī)善患?jí)研究(209例例) 結(jié)果結(jié)果:手術(shù)組與對(duì)照組在緩解疼痛、身體功手術(shù)組與對(duì)照組在緩解疼痛、身體功 能、身心

13、健康及生活質(zhì)量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異能、身心健康及生活質(zhì)量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 果真如此？果真如此？ 研究對(duì)象研究對(duì)象:一篇一篇亞急性亞急性（傷后（傷后9周），另一篇周），另一篇 慢性慢性（傷后（傷后18周），而臨床就診周），而臨床就診80%為急性為急性 期期 兩篇急性骨折兩篇急性骨折級(jí)研究（級(jí)研究（210例）例） 緩解疼痛：隨訪緩解疼痛：隨訪6周時(shí)，手術(shù)組較對(duì)照組好周時(shí)，手術(shù)組較對(duì)照組好 用止痛藥人數(shù)少于對(duì)照組用止痛藥人數(shù)少于對(duì)照組 身體功能身體功能/生活質(zhì)量：隨訪生活質(zhì)量：隨訪2周時(shí)較對(duì)照組好周時(shí)較對(duì)照組好 以上方面，超過(guò)以上方面，超過(guò)6月后兩組間無(wú)差別月后兩組間無(wú)差別 死亡率：隨訪死亡率：隨訪6月

14、明顯較對(duì)照組低，但月明顯較對(duì)照組低，但2年時(shí)，年時(shí)， 高于對(duì)照組。高于對(duì)照組。 PVP對(duì)急性期患者近期治療比非手術(shù)效果好對(duì)急性期患者近期治療比非手術(shù)效果好 椎體后凸成形術(shù)（椎體后凸成形術(shù)（PKPPKP）治療作用？）治療作用？ PKP PKP 組治療作用均優(yōu)于對(duì)照組，有效治療組治療作用均優(yōu)于對(duì)照組，有效治療 25%25%體積比的骨水泥注入劑量后的上下終體積比的骨水泥注入劑量后的上下終 板應(yīng)力分布和術(shù)前上下終板最接近，提示板應(yīng)力分布和術(shù)前上下終板最接近，提示 該注入量是較為合理的注入劑量該注入量是較為合理的注入劑量 骨水泥注射多少最好？骨水泥注射多少最好？ 改變穿刺點(diǎn)及方向改變穿刺點(diǎn)及方向 橫突橫

15、突關(guān)節(jié)突移形部入路關(guān)節(jié)突移形部入路 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 1.賀寶榮，脊柱外科雜志，2012，10 2.賀寶榮，等.中華創(chuàng)傷雜志，2013.5:478-481 減少關(guān)節(jié)面損傷減少關(guān)節(jié)面損傷 降低術(shù)后疼痛發(fā)生率降低術(shù)后疼痛發(fā)生率 椎弓根橫突注射骨水泥療效椎弓根橫突注射骨水泥療效 如何？如何？ 綠色標(biāo)記點(diǎn)：綠色標(biāo)記點(diǎn)：常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)及方向常規(guī)進(jìn)釘點(diǎn)及方向 紅色標(biāo)記點(diǎn)：經(jīng)橫突紅色標(biāo)記點(diǎn)：經(jīng)橫突-關(guān)節(jié)突移形部穿刺技術(shù)進(jìn)關(guān)節(jié)突移形部穿刺技術(shù)進(jìn) 針點(diǎn)針點(diǎn) 經(jīng)經(jīng)單側(cè)注射骨水泥可取得與雙側(cè)同樣療效單側(cè)注射骨水泥可取得與雙側(cè)同樣療效 骨水泥在椎體內(nèi)如何分布最好？骨水泥在椎體內(nèi)如何分布最好？ 骨水泥分

16、布在椎體前骨水泥分布在椎體前2/3力學(xué)性能最佳力學(xué)性能最佳 前路空心螺釘復(fù)位固定融合效果？前路空心螺釘復(fù)位固定融合效果？ MACS TL空心螺釘 郝定均，等郝定均，等. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，中國(guó)脊柱脊髓雜志，2005,15（7）：）：414-416 術(shù)后2年 2.5年螺釘斷裂年螺釘斷裂 優(yōu)點(diǎn)：螺釘直徑粗、螺紋切跡優(yōu)點(diǎn)：螺釘直徑粗、螺紋切跡 深，把持力強(qiáng)，填充的松質(zhì)骨深，把持力強(qiáng)，填充的松質(zhì)骨 缺點(diǎn)缺點(diǎn):不能提供足夠的穩(wěn)定性不能提供足夠的穩(wěn)定性, , 空心螺釘容易斷裂空心螺釘容易斷裂 女，女，5454歲，平地摔倒致腰劇烈疼痛難忍，翻身歲，平地摔倒致腰劇烈疼痛難忍，翻身 困難困難2424小時(shí)，時(shí)有下

17、肢放射疼，小時(shí)，時(shí)有下肢放射疼，T T值：值：-3.0-3.0 爆裂骨折怎么辦？爆裂骨折怎么辦？ 爆裂骨折怎么辦？爆裂骨折怎么辦？ 釘?shù)缽?qiáng)化固定復(fù)位釘?shù)缽?qiáng)化固定復(fù)位 -固化固化- 融合有效融合有效 郝定均，劉鵬，賀寶榮，等，脊柱外科雜志，郝定均，劉鵬，賀寶榮，等，脊柱外科雜志，2012，10 楊小彬楊小彬，賀寶榮賀寶榮 ，郝定均郝定均，等，等. CT精確定位穿刺與常規(guī)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療精確定位穿刺與常規(guī)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療 Kmmells病的對(duì)照研究病的對(duì)照研究J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，11:1101-1104. Kummells 病怎么辦？病怎么辦？ 雙

18、節(jié)段雙節(jié)段Kummell病怎么辦？病怎么辦？ kummell Kummells 病怎么辦？病怎么辦？ 經(jīng)椎弓根植骨后路固定可行嗎？經(jīng)椎弓根植骨后路固定可行嗎？ GW Lee, JS Yeom, H-J Kim, et al. Spine 2013 ; 38(4) : E244-250 . F, 68-ys. severe back pain for 5 months. (A) T12 Fra. vacuum cleft (B) Transpedicular bone graft with instrumentation (C) 1 year post op. cleft again with

19、recollapse of vertebra 合并脊髓損傷怎么辦？ 女女 ，8181歲，歲，腰背疼痛10年，加重伴大便失禁， 小便潴留2天。下肢肌力3-4級(jí)，鞍區(qū)痛覺(jué)減退 合并脊髓損傷怎么辦？ 減壓減壓-病椎固化病椎固化-釘?shù)缽?qiáng)化固定釘?shù)缽?qiáng)化固定-植骨融合有效植骨融合有效 并發(fā)椎管狹窄癥怎么辦？ 女女 ，6565歲，歲，腰背部疼痛伴雙下肢放射痛間歇性行3月， 逐漸加重，雙下肢要背棘突旁壓痛陽(yáng)性，直腿抬高 試驗(yàn)陽(yáng)性，T = - 3.5 并發(fā)椎管狹窄癥怎么辦？ 骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療小結(jié)小結(jié)1 非手術(shù)治療：藥物（非手術(shù)治療：藥物（降鈣素降鈣素、NSAID類(lèi)、類(lèi)、 伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶伊班膦酸鹽和雷尼酸鍶）， 神經(jīng)阻滯，臥床，支俱，鍛神經(jīng)阻滯，臥床，支俱，鍛 煉等煉等 手術(shù)治療：椎體成型，后凸成型，減壓融手術(shù)治療：椎體成型，后凸成型，減壓融 合固定合固定 缺乏根本上治療骨折缺乏根本上治療骨折疏松癥的辦法疏松癥的辦法 缺乏一級(jí)研究評(píng)支具、鍛煉，理療或缺乏一級(jí)研究評(píng)支具、鍛煉，理療或PVP/PKPPVP/PKP的的 療效。療效。 臨床指標(biāo)缺乏骨折類(lèi)型，骨折部位及后凸程度臨床指標(biāo)缺乏骨折類(lèi)型，骨折部位及后凸程度 等等 骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折治療小結(jié)小結(jié)2 待研究解決的問(wèn)題待研究解決的問(wèn)題