醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)自查報(bào)告

1、醫(yī)院“三好一滿意”活動(dòng)自查報(bào)告根據(jù)衛(wèi)生部、內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于開展“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)部署和安排，我院制定了相應(yīng)的活動(dòng)方案，并按方案組織實(shí)施各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容的落實(shí)。 “三好一滿意” 、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作的自查情況匯報(bào)如下：一、加強(qiáng)宣傳教育，提高法律意識(shí)1. “三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” 活動(dòng)學(xué)習(xí)宣傳有專人負(fù)責(zé)，并制定了學(xué)習(xí)宣傳計(jì)劃。2.在活動(dòng)中由專門責(zé)任部門院辦隨時(shí)收集典型人物和事例，并及時(shí)進(jìn)行宣傳。3.主要的宣傳方式有醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳欄、院內(nèi)簡報(bào)等。4.建立了宣傳工作的檢查考核制度，并從網(wǎng)上下載衛(wèi)生部組織編寫的相關(guān)醫(yī)學(xué)科普讀物和宣教材料進(jìn)行宣

2、傳學(xué)習(xí)。5.醫(yī)院嚴(yán)格按醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無超范圍行醫(yī)行為。6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，未變更者不能上崗執(zhí)業(yè)，職業(yè)是按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，無超范圍執(zhí)業(yè)情況。7.醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療廣告的審批程序，嚴(yán)謹(jǐn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告行為。8.醫(yī)院經(jīng)常利用全院職工大會(huì)、醫(yī)務(wù)人員例會(huì)、門診全體人員例會(huì)、崗前培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)等多種形式進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、法律法規(guī)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)等教育，提高了全體員工的遵法守法、弘揚(yáng)高尚醫(yī)德、自覺抵制商業(yè)賄賂的自覺性。9.廉政風(fēng)險(xiǎn)防范管理有領(lǐng)導(dǎo)、有制度、有計(jì)劃、有檢查，而且此項(xiàng)工作獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，賞罰嚴(yán)明。10.醫(yī)院下發(fā)有行業(yè)作風(fēng)管理文件，建立有抵制商業(yè)賄賂的管理機(jī)制，今年醫(yī)院為

3、發(fā)現(xiàn)收受“回扣”、“紅包”、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。二、落實(shí)規(guī)章制度、確保醫(yī)療安全1.醫(yī)院制定有各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，并能將其貫徹落實(shí)在日常醫(yī)療工作中，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.積極組織實(shí)施臨床路徑工作，爭取今年建立1-3個(gè)優(yōu)勢病種開展臨床路徑。三、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高其滿意度1.制訂了醫(yī)院志愿者服務(wù)工作開展計(jì)劃，積極組織志愿者開展活動(dòng)。2.建立了預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，正在完善預(yù)約門診的工作機(jī)制。3.能夠提供電話預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約等多種形式的復(fù)診預(yù)約服務(wù)。4.制定推進(jìn)“先診療、后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，并建立有“先診療、后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制，一實(shí)施“先診療、后結(jié)算”服務(wù)，并運(yùn)行良

4、好。5.醫(yī)院有方便患者就醫(yī)的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、幫助引導(dǎo)、繳費(fèi)取藥、攙扶病人等。6.醫(yī)院早已實(shí)行無假日醫(yī)院，節(jié)假日、雙休日門診，病房各科正常接診。7.患者出院時(shí)有專人送入、送出病房，出院時(shí)能及時(shí)給病人便利出院和結(jié)算費(fèi)用。四、落實(shí)安全措施，實(shí)施院務(wù)公開1.制定有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度并按制度執(zhí)行多年。2.制定有重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，并對(duì)全院員工進(jìn)行過培訓(xùn)。3.醫(yī)院制定有查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等制度，在各項(xiàng)檢查、治療過程中認(rèn)真檢查和確認(rèn)病人身份，采取了手術(shù)安全檢查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)平復(fù)等措施以保證醫(yī)療安全。4.成立了“院務(wù)公開領(lǐng)

5、導(dǎo)小組”，健全了院務(wù)公開制度，院務(wù)公開途徑有：院內(nèi)公示欄、醫(yī)院網(wǎng)站、職工代表會(huì)、文件、觸摸查詢機(jī)等。按上級(jí)部門要求公開相關(guān)內(nèi)容。5.醫(yī)院無急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病室、血液透析室、輸血科、醫(yī)學(xué)美容科。五、加強(qiáng)技術(shù)管理，完善管理制度1.醫(yī)院制定有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度，并對(duì)本院已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面梳理，目前醫(yī)院開展的技術(shù)項(xiàng)目均是比較成熟的。2.醫(yī)院制定有手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理。六、加強(qiáng)藥事管理，推進(jìn)合理用藥1.醫(yī)院設(shè)立有藥事管理委員會(huì)，并定期召開例會(huì)研究臨床用藥管理工作。2.醫(yī)院成立了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院院長為組長，是第一責(zé)任人。3.制定有抗菌

6、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌藥物應(yīng)用情況，并將統(tǒng)計(jì)分析資料上報(bào)衛(wèi)生局。4.醫(yī)院有基本藥物供應(yīng)目錄，其中抗菌藥物品種數(shù)經(jīng)過認(rèn)真梳理，符合市、區(qū)衛(wèi)生局的控制指標(biāo)。5.醫(yī)院認(rèn)真開展處方點(diǎn)評(píng)工作，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)，從6月份統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上，我院門診和住院病人及手術(shù)病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區(qū)衛(wèi)生局要求的控制指標(biāo)。6.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員大于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)任官總數(shù)的8%。7.毒、麻、精藥品能嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院相關(guān)制度管理。七、加強(qiáng)護(hù)理管理，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)1.醫(yī)院已啟動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)，已制定相應(yīng)工作計(jì)劃，采取切實(shí)可行的工作措施，扎實(shí)有效地開展優(yōu)

7、質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作。2.醫(yī)院護(hù)理管理組織體系健全，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議中定期研究和解決護(hù)理工作的問題。3.醫(yī)院護(hù)理工作有發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并能逐項(xiàng)實(shí)施。4.醫(yī)院護(hù)理方面的規(guī)章制度健全，各類疾病的護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、完善。5.護(hù)理部能夠按照臨床護(hù)理工作量配備全院臨床科室護(hù)士，人員配備合理。6.制定全年護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，上半年全院護(hù)士培訓(xùn)2次。7.醫(yī)院每月進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，并將病人提出的意見和建議及時(shí)反饋院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門安妥解決。8.有護(hù)理不良事件報(bào)告制度，如出現(xiàn)護(hù)理不良事件能及時(shí)進(jìn)行分析并改進(jìn)。9.病房實(shí)行責(zé)任制護(hù)理，護(hù)士長及各崗位護(hù)士分工明確，責(zé)任護(hù)士能掌

8、握所分管病人的情況。10.醫(yī)院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標(biāo)識(shí)清晰，符合要求。11.護(hù)士長能對(duì)護(hù)士的工作數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿意度進(jìn)行績效考核，考核結(jié)果獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。八、加強(qiáng)院感管理、防止交叉感染1.醫(yī)院有醫(yī)院感染相關(guān)制度，并不斷完善和修正。2.醫(yī)院設(shè)置有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院有年度工作計(jì)劃和總結(jié)。3.醫(yī)院開展醫(yī)院感染監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效的改進(jìn)措施。4.醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)有工作計(jì)劃，實(shí)施記錄和總結(jié)。2011年全年已全員培訓(xùn)3次。5.醫(yī)院手術(shù)器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程符合醫(yī)院感染管理規(guī)范。九、重視生物安全，全面質(zhì)量控制1.醫(yī)院設(shè)有生物安全委員會(huì)，醫(yī)院院長為主任委

9、員，是第一責(zé)任人，委員會(huì)成員職責(zé)明確，各負(fù)其責(zé)。2.醫(yī)院建立了相應(yīng)的生物安全管理制度，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。3.醫(yī)院建立并維持風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制程序，醫(yī)院了廢棄物處理符合相應(yīng)法律法規(guī)規(guī)定。4.醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果配備了相應(yīng)的防護(hù)設(shè)備和用品，如手套、防護(hù)服、口罩、帽子等，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)的生物安全需要配備了防火和生物安全設(shè)備。5.建立有實(shí)驗(yàn)室人員的檔案管理，實(shí)驗(yàn)室人員定期進(jìn)行健康體檢，經(jīng)常開展內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)嚴(yán)格實(shí)行考核合格上崗制度。十、重視放射管理，防護(hù)工作到位1.醫(yī)院放射設(shè)備和人員資質(zhì)符合有關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院建立放射防護(hù)組織機(jī)構(gòu)，制定有相應(yīng)的管理制度。3.醫(yī)院配備了院、科兩級(jí)放射防護(hù)管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)，制定有放射及時(shí)應(yīng)急處理預(yù)案。4.有放射防護(hù)培訓(xùn)記錄和健康檔案，進(jìn)行了放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測。5.醫(yī)院配備并合理使用放射防護(hù)設(shè)備。十一、加強(qiáng)安全生產(chǎn)，做好后勤保障1.醫(yī)院有安全管理委員會(huì)，制定有安全生產(chǎn)責(zé)任制并認(rèn)真貫徹執(zhí)行。2.醫(yī)院廢棄物處理重點(diǎn)管理，符合相關(guān)規(guī)定。3.醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)和安全管理部門定期對(duì)