剖宮產(chǎn)的歷史

1、剖宮產(chǎn)的歷史及現(xiàn)狀1 剖宮產(chǎn)的歷史 剖宮產(chǎn)原名剖腹產(chǎn) , 是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上最古老的外科手術(shù)。早在公元前7 0 余年 , 羅馬帝國即頒布了關(guān)于剖腹產(chǎn)的法令: 規(guī)定凡孕產(chǎn)婦在妊娠后期死亡或行將死亡時, 醫(yī)師必須將胎兒從母親的腹中取出。這一法令維持了兩千余年。但在當(dāng)時, 僅限于對已死亡或行將死亡的孕產(chǎn)婦實(shí)施 ,孕產(chǎn)婦死后 , 胎兒在子宮內(nèi)僅僅只能存活5 一 20 分鐘 ,因此即使將胎兒取出 , 也都是非死即殘, 存活率幾乎等于零。到公元巧世紀(jì) ,開始對難產(chǎn)的孕婦施行剖腹產(chǎn)術(shù), 并取得了初步成功。但是, 由于當(dāng)時手術(shù)技能尚未成熟,既沒有麻醉, 又不懂得如何消毒, 而醫(yī)生在取出胎兒后也不知如何縫合子宮切口

2、 , 而是任其自然收縮止血。所以幾乎所有的產(chǎn)婦 , 在施行手術(shù)后的一周內(nèi) ,相繼因出血或感染而身亡。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是消毒技術(shù)、切口技術(shù)和縫合技術(shù)的發(fā)展, 剖腹產(chǎn)術(shù)逐漸被醫(yī)生們所采納 , 并不斷推廣。2 國內(nèi)外剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀據(jù) richard 報道 , 美國的剖宮產(chǎn)率在20 世紀(jì) 70 年代初為 5.5 % ,到 1978 年為 15.2 % ,而到 1988 年升到 25.0% , 是當(dāng)初的 5 倍, 發(fā) 展的速度也是極快的。但是從80 年代起 , 美國及其它發(fā)達(dá)國家開始關(guān)注這種趨勢, 使剖宮產(chǎn)率逐步下降,到 80 年代中期達(dá)到一個比較穩(wěn)定的水平。 francix 在 1944 年對挪威、 英

3、國、 瑞典、 美國 1980-1990年剖宮產(chǎn)率的變化作了比較, 見表 1 。 南美國家,如巴西,在 1986 年全國的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到 36.4 , 一些地區(qū)超過了 50 %。我國據(jù) 1989 年全國剖宮產(chǎn)學(xué)術(shù)研討會資料報道,50 年代剖宮產(chǎn)率僅 為 1% 一 2 % , 到 1988 年上升到 22% 。北京婦產(chǎn)醫(yī)院 1960 年一1994 年 35 年間資料分析, 60 年代剖宮產(chǎn)率 5 % , 70 年代末到 80年代為 20 % ,90 年代上升到 4o % 。上海市 1950 年剖宮產(chǎn)率為9.95 % , 1977 年上升到 45.51% 。浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院剖宮產(chǎn)率 1980

4、一 1984 年為 18.60 % , 1995 年上升到 48.24% 。國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為 40 % 左右 , 但少數(shù)已超過60 % 。 更為令人憂慮的是在城市醫(yī)院設(shè)法控制剖宮產(chǎn)率的同時, 區(qū)、縣醫(yī)院, 甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正在熱衷于開展剖宮產(chǎn)術(shù), 剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)80 % 以上。 國外剖宮產(chǎn)率上升的迅速階段在70 年代 ,到 80 年代已趨于穩(wěn)定,而 90 年代則逐步下降,這種上升的趨勢持續(xù)了大約 20 年。 美國婦產(chǎn)科學(xué)會提出的目標(biāo)是到 2000 年剖宮產(chǎn)率要降到 15% 以下 , 其中初次剖宮產(chǎn)率要 12 % , 再次剖宮產(chǎn)率 3% 。挪威、英國及瑞典1990 年的剖宮產(chǎn)率已在1

5、5 % 以下 , 日本僅為 7 % -8 % 。我國剖宮產(chǎn)率迅速上升在80 年代中期與90 年代 , 目前尚未達(dá)到穩(wěn)定水平,并且繼續(xù)上升。目前, 據(jù)調(diào)查 , 剖宮產(chǎn)率已經(jīng)到 75 % , 甚至更高。剖宮產(chǎn)的起源，歷史發(fā)展及我國剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變遷1, 剖宮產(chǎn)的起源及歷史發(fā)展剖宮產(chǎn)的起源剖宮產(chǎn)術(shù) （ceasarean section） 原名剖腹產(chǎn) ,在西方又稱為凱撒大帝剖腹產(chǎn),或君王剖腹術(shù),是一種經(jīng)腹壁（剖腹術(shù)）和子宮壁（子宮切開術(shù)）切口幫助產(chǎn)婦娩出胎兒的外科手術(shù)。相傳因凱撒大帝為剖腹而生,故此得名。后經(jīng)學(xué)者考證,根據(jù)當(dāng)時的醫(yī)療技術(shù)水平,此說法不足為信。只是凱撒一詞在拉丁文中有“切開”的意思,與

6、凱撒大帝之名同音,純屬巧合。世界上第一個有關(guān)剖宮產(chǎn)的記載出自我國,見于史記楚世家第十卷 “: 吳四生陸終,陸終生子六人,坼剖而產(chǎn)焉” “, 坼剖而產(chǎn)”即剖腹產(chǎn)。這段記載發(fā)生在公元前 2400 年,遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于西方各國。 干寶的集解中也提到“近魏黃初五年,汝南屈雍妻王氏生男兒從右胳下水腹上出 ,而平和自若,數(shù)月創(chuàng)合,母子無恙,斯蓋近事之信也。”他認(rèn)為很久以前就有這方面的記載,但不足為據(jù),黃初五年汝南人剖腹產(chǎn)的事情卻比較可信。詩經(jīng)中也有“不坼不副,無災(zāi)無害”的記載,可見中國古代的確有過剖腹產(chǎn)。西方關(guān)于剖宮產(chǎn)的記載可追溯到古羅馬時期。 據(jù)傳,公元前715前 67 年,古羅馬的numa pompolius

7、 王朝曾頒布剖宮產(chǎn)律 ,規(guī)定死亡的臨產(chǎn)婦或孕婦 ,必須剖腹取出胎兒方可埋葬。這可能就是尸體剖宮產(chǎn)術(shù)的起源。 這一法令維持了兩千余年,1749 年,西西里島仍有一位醫(yī)生因未將胎兒從孕婦遺體中取出而獲極刑。剖宮產(chǎn)律規(guī)定了醫(yī)生的行為,但當(dāng)時剖腹產(chǎn)的對象僅限于死亡或?yàn)l死的孕產(chǎn)婦。母親死后,胎兒在子宮內(nèi)只能存活5-20 分鐘,此時取出胎兒,存活的可能性微乎其微。盡管如此,剖宮產(chǎn)的產(chǎn)生仍具有進(jìn)步意義,因?yàn)榧词固旱拇婊盥试俚?也有挽救生命的希望。剖宮產(chǎn)的歷史發(fā)展剖宮產(chǎn)的最初目的,是在死亡或臨終的母親身上挽救胎兒。1581 年francois sousset 報道了 14 例成功為存活孕婦施行的剖腹產(chǎn)術(shù),這

8、是首次有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)對這種術(shù)式進(jìn)行描述。 所報道的也非作者親手所作而是從朋友處得到的信息。 1610 年首例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血,使醫(yī)生對剖宮產(chǎn)望而生畏,直到 1876 年 porro 實(shí)施剖宮產(chǎn)同時行部分子宮切除術(shù),使病死率下降到50%85%, 也使剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)成為處理難產(chǎn)的一大進(jìn)展。該術(shù)式現(xiàn)用于子宮破裂、子宮卒中、多發(fā)性子宮肌瘤以及無法控制的子宮出血或?qū)m腔嚴(yán)重感染的病例。 1882 年 ,德國萊比錫的 max saumlnger 首創(chuàng)子宮體部縱切口剖宮產(chǎn) （古典式剖宮產(chǎn)）,有效地控制了出血和感染,并保留子宮,預(yù)后較好,安全性也明顯提高。 max 對剖宮產(chǎn)術(shù)式的改進(jìn)做出了革命性的貢獻(xiàn),使剖

9、宮產(chǎn)術(shù)的臨床應(yīng)用成為現(xiàn)實(shí),但對術(shù)后感染的控制仍不夠理想。1907年,frand提出腹式腹膜外剖宮產(chǎn)，1908年,latzko設(shè)計了從膀胱側(cè)窩進(jìn)入子宮下段的途徑 ,后經(jīng) norton 等人改進(jìn)為側(cè)入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。 1940 年 waters 又提出從膀胱頂部進(jìn)入子宮下段,即頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)。這些術(shù)式對防止感染有一定作用,但存在操作復(fù)雜的缺點(diǎn)。1912年,kronig發(fā)明了子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，即切開膀胱反折暴露子宮下段 ,于子宮下段橫切口取出胎兒,縫合子宮肌層后縫合膀胱反折腹膜的術(shù)式。 這是剖宮產(chǎn)發(fā)展史上的一大進(jìn)步。 此后,蘇格蘭的murroken 對此進(jìn)行改進(jìn),將 pfannen-stie

10、l 發(fā)明的下腹壁橫切口用于剖宮產(chǎn)術(shù)。這種切口不易出現(xiàn)腹壁疝,且較為美觀,很快被發(fā)達(dá)國家接受。缺點(diǎn)為操作復(fù)雜,手術(shù)時間長,腹直肌剝離面大。1988 年,以色列醫(yī)生stark 改進(jìn)了下腹壁橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)采用 joel-cohen 的開腹方法及獨(dú)具風(fēng)格的關(guān)腹方法4 。開腹時對皮下脂肪采取撕拉的方法,使走行其中的血管、神經(jīng)借助其本身彈性完整地保留下來。 減少了出血及因結(jié)扎血管或電凝止血造成的局部組織缺血 ,縮短了開腹到胎兒娩出的時間;子宮肌層一層縫合,不縫合臟、壁層腹膜 ;關(guān)腹時皮膚、皮下脂肪全層寬針距縫合,整個切口僅縫合2-3針。該術(shù)式簡單省時,利于愈合,疤痕形成少 ,且具有手術(shù)時間短、損傷

11、小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、拆線時間短等優(yōu)點(diǎn)。綜上所述,剖宮產(chǎn)術(shù)經(jīng)歷了尸體剖宮產(chǎn)、切開卻不縫合子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)、 porro 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹式腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)、腹式腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)等幾個發(fā)展階段。歷經(jīng)幾個世紀(jì)的探索 ,剖宮產(chǎn)術(shù)已成為一種成熟的手術(shù),各種術(shù)式日趨完善 ,因其在解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命方面不可替代的作用 ,已成為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)之一。2 剖宮產(chǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)剖宮產(chǎn)的分類目前 ,國外一般以決定剖宮產(chǎn)時間與分娩發(fā)動的關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn) ,將剖宮產(chǎn)分為兩種情況,一類稱為選擇性剖宮產(chǎn),另一類稱為急診剖宮產(chǎn)。選擇性剖宮產(chǎn)是指在婦女懷孕期間,

12、也就是在分娩發(fā)動前就已決定實(shí)施的剖宮產(chǎn)術(shù),其指征分為明確指征和潛在指征。明確指征包括頭盆不稱、重度前置胎盤和高風(fēng)險的多胎妊娠;潛在指征包括臀先露、中度到重度的先兆子癇、 產(chǎn)婦身體狀況不宜自然分娩、 糖尿病或梅毒、胎兒宮內(nèi)成長受限、產(chǎn)前大出血、已確診的胎兒畸形（如腦積水 ）等情況。急診剖宮產(chǎn)是指孕晚期或分娩期母親或胎兒出現(xiàn)突然或非預(yù)期的異常情況,如前置胎盤大出血、胎盤早剝、梗阻性難產(chǎn)、臍帶脫垂及子宮破裂等嚴(yán)重危及健康的急診時,為挽救母兒生命在緊急情況下所施行的快速剖宮產(chǎn)。 目前國際上急診剖宮產(chǎn)有廣義與狹義之分。 嚴(yán)格意義上 ,其手術(shù)決定的最大時間范圍限定在產(chǎn)程開始后至嬰兒出生前。有些情況下,雖然

13、產(chǎn)程中出現(xiàn)了一些需要及時解決的 狀況 ,但尚有一些時間可以讓醫(yī)生與父母比較輕松地商議手術(shù)及可推薦的方案。這屬于廣義的而非嚴(yán)格意義上的急診剖宮產(chǎn)。與國外對剖宮產(chǎn)所做的劃分不同 ,國內(nèi)目前的教科書中沒有專門針對急診剖宮產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)做出定義。很多研究報告中,題目是急診剖宮產(chǎn)的相關(guān)研究, 內(nèi)容中則摻雜了急診剖宮產(chǎn)、選擇性剖宮產(chǎn)和剖宮產(chǎn)三個名詞 ,且相互指代不清,意義混淆,或?qū)⑦x擇性剖宮產(chǎn)也作為急診剖宮產(chǎn)的一部分。剖宮產(chǎn)緊急程度的劃分關(guān)于剖宮產(chǎn)的劃分標(biāo)準(zhǔn),目前國外學(xué)界尚存有較大爭議。英國的國家剖宮產(chǎn)統(tǒng)計報告中曾將決定-分娩的時間間隔不超過30 分鐘作為第一等級的劃分標(biāo)準(zhǔn),但這種觀點(diǎn)過于激進(jìn)和機(jī)械,未

14、被廣泛接受。目前應(yīng)用較廣泛的是2000 年左右 lucas 等人按緩急程度劃分的四個等級。其詳細(xì)劃分標(biāo)準(zhǔn)見表1。表 1 剖宮產(chǎn)術(shù)的緊急程度分類標(biāo)準(zhǔn)等級定義（ 以做出手術(shù)決定時情況為準(zhǔn) ）1 類直接威脅產(chǎn)婦或胎兒生命2 類危及產(chǎn)婦或胎兒安全,但不造成直接生命威脅3 類需提前結(jié)束妊娠但不危及產(chǎn)婦或胎兒安全4 類手術(shù)定于對產(chǎn)婦和產(chǎn)科團(tuán)隊都適合的時間這種劃分方法中,第一、二類手術(shù)是“急診”的,第三類（如產(chǎn)婦已預(yù)約好選擇性剖宮產(chǎn),然而分娩發(fā)動在預(yù)定的手術(shù)時間之前）就不再是選擇性剖宮產(chǎn) ,但也非真正意義的“急診” 。5 我國剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的發(fā)展趨勢剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征嚴(yán)格來說,剖宮產(chǎn)僅用于不可經(jīng)陰道分娩,或陰

15、道分娩會危及母嬰的病例。然而隨著圍產(chǎn)期保健觀念的更新,產(chǎn)婦與胎兒地位上升, 目前的剖宮產(chǎn)已不只限于上述情況。 現(xiàn)有的剖宮產(chǎn)指征包括醫(yī)學(xué)指征和社會因素兩方面。 醫(yī)學(xué)指征是指那些如繼續(xù)妊娠或分娩將嚴(yán)重影響母親和/ 或胎兒的并發(fā)癥,包括不能或不宜陰道分娩的情況。社會因素國外亦稱非臨床因素,包括高齡初產(chǎn)、珍貴兒、臍帶繞頸及無明確指征產(chǎn)婦或家屬要求剖宮產(chǎn)者。我國剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變化趨勢目前我國各級醫(yī)院的趨勢是剖宮產(chǎn)指征盲目擴(kuò)大,不合理剖宮產(chǎn)不斷增加。 社會和家庭對胎兒過度關(guān)注、 醫(yī)患關(guān)系緊張及醫(yī)療糾紛增加等 ,迫使產(chǎn)科醫(yī)生采取妥協(xié)態(tài)度,把剖宮產(chǎn)當(dāng)成防止分娩意外的預(yù)防性手術(shù)或緩解醫(yī)患矛盾、 解決醫(yī)療糾紛的

16、方式。 對有高危因素的產(chǎn)婦或各種因素造成產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者大多以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,對不配合的產(chǎn)婦放寬手術(shù)指征。 研究顯示,剖宮產(chǎn)指征在1992-1998 年以難產(chǎn)為第一位 ;1999-2002 年以胎兒因素為第一位;而 2003-2006 年以社會因素為第一位。 社會因素和胎兒因素在各年剖宮產(chǎn)指征中所占比例逐年上升 ,尤其是社會因素 ,1992 年僅占 6.5%,而 2006 年增至 32.3% 。 可見 ,在迅速增長的剖宮產(chǎn)率中, 以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)起了關(guān)鍵性的作用。社會因素系指無明顯醫(yī)學(xué)指征,孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)手術(shù)。分析其原因 ,大致有以下幾方面:1）心理因素:孕婦 （特別是初產(chǎn)婦）精神緊張,過分恐懼產(chǎn)痛,缺乏陰道分娩的信心,害怕陰道試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)增加痛苦 ,或擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響性生活。 2）孕婦及家屬過分相信剖宮產(chǎn)的安全性和挽救母子生命的有效性 ,對并發(fā)癥和后遺癥知之甚少。3）一些孕婦受周圍環(huán)境的影響,錯誤認(rèn)為剖宮產(chǎn)兒聰明,做手術(shù)簡單且方便。 4）迷信思想,個別孕婦及家屬算時辰,要求擇期剖腹分娩。 5） 由于分娩過程難以預(yù)測 ,部分產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士為避免承擔(dān)風(fēng)險和可能導(dǎo)致的醫(yī)療