糖尿病大血管并發(fā)癥20130301

1、糖尿病大血管并發(fā)癥的危害 防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理 糖尿病心血管危險因素的篩查與控制 糖尿病下肢血管病變的診斷及治療 目錄 防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標 1 中國已成為糖尿病第一大國，防治形勢嚴峻 2012年全球糖尿病患者達到3.71億，并造成480萬例糖尿病患者死亡； 預計到2030年，全球糖尿病患者人數(shù)將超過5億。 2 糖尿病大血管及微血管并發(fā)癥 p大血管并發(fā)癥 n 心血管病 n 腦血管病 n 外周動脈疾病 p微血管并發(fā)癥 n 糖尿病視網膜病變 n 糖尿病腎病 n 糖尿病神經病變 中國2型糖尿病防治指南（2010）.3 糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率高 中國醫(yī)學科學院學報. 200

2、2;24:447-451. 中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組報告，主要為三甲 醫(yī)院中住院的2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥患病率分別為： 并發(fā)癥患病率（%） 4 3B研究顯示： 絕大多數(shù)糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常 3B研究結果：單純罹患糖尿病的患者僅占27.9%，糖尿病合并 高血壓的患者占30.1%，糖尿病合并血脂異常的患者占12.2%， 糖尿病合并高血壓和血脂異常的患者占29.7%。 絕大多數(shù)（72.1%）糖尿病患者伴發(fā)高血壓和/或血脂異常 5 1. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。 2. Diabetes Care 2003; 2

3、6 (Suppl. 1):S94S98. 3. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病腎病 終末期腎病的首 要原因2 心血管疾病 糖尿病患者中每10人 有8人死于心血管事件4 腦卒中 危險性增加 2-4倍3 糖尿病神經病變 導致非創(chuàng)傷性下 肢截肢手術的主 要原因5 外周血管病變 導致非創(chuàng)傷性下肢截 肢手術的主要原因5 糖尿病眼病 成年人致盲的 首要原因 微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 糖尿病患者確診時50%的患者已存在并

4、發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身 6 心腦血管疾病是糖尿病死亡的主要原因 IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation 2009. 65% 7 糖尿病截肢患者多合并大血管并發(fā)癥 糖尿病足截肢患者合并癥情況糖尿病足截肢患者并發(fā)癥情況 百分率（%） 百分率（%） 8 8 有大血管并發(fā)癥的糖尿病患者醫(yī)療費用增加 p 中國城市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)：我國大城市治療2型糖尿病及其并 發(fā)癥的年直接醫(yī)療費用187. 5 億元，其中治療并發(fā)癥的年直接 醫(yī)療費用為151. 7億元, 占總治療費用的81%1。 p 陳興寶等人的研究顯示，2型糖尿病

5、伴大血管并發(fā)癥患者的 年治療費用是無并發(fā)癥患者的4.13倍2。 年人直接醫(yī)療費用（元） 9 3B研究顯示，血糖、血壓、血脂控制不理想 3B研究顯示：超過一半患者的血糖控制不達標，僅有5.6% 的患者血壓、血脂、血糖水平同時控制達標。 DM患者達標百分率(%) 10 防治大血管并發(fā)癥勢在必行，刻不容緩 p糖尿病大血管并發(fā)癥危害嚴重，是糖尿病患者致死、 致殘的主要原因 p大血管并發(fā)癥患病率高 p大血管并發(fā)癥明顯增加患者的醫(yī)療費用，增加社會經 濟負擔 p糖尿病綜合控制不理想 11 糖尿病大血管并發(fā)癥的危害 防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理 糖尿病心血管危險因素的篩查與控制 糖尿病下肢血管病變的診斷及治療

6、 目錄 防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標 12 13 生活方式干預生活方式干預 控制高血糖控制高血糖 HbA1c7% 或或6.5% 嚴格降壓嚴格降壓 130/80mmHg 積極調脂積極調脂 LDL-C水平水平 無無CHD: 2.6mmol/L 有有CHD: 2.1mmol/L 預防微血管并發(fā)癥預防微血管并發(fā)癥降低大血管事件降低大血管事件 改善生活質量改善生活質量 防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理 中國2型糖尿病防治指南： 強調2型糖尿病患者應積極實施綜合管理策略 大量的循證醫(yī)學證據(jù)顯 示包括生活方式干預、 降血糖、降血壓、調脂 和抗血小板等綜合治療 （標準治療）是顯著減 少糖尿病大、小血管并 發(fā)

7、癥和死亡發(fā)生風險的 最有效措施。 14 UKPDS研究： 降低HbA1c可以降低心血管風險 14% decrease per 1% reduction in HbA1c p0.0001 0.5 1 5 0567891011 平均HbA1c 風險比 HbA1c每降低1%，致死和非致死性 心梗的風險降低14%，p4 0 歲， LDL-C 2.5mmol/L或 TC4.5mmol/L 他汀類 40歲以下者，同時存在其他心血管疾病危險因素他汀類 甘油三酯濃度超過4.5mmo l / L 先用貝特類藥物 他汀類藥物治療后LDL-C已達標，但甘油三酯 2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L 加

8、用貝特類 無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受其他種類的調脂 藥物 糖尿病心血管危險因素的控制血脂異常 35 中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識. 中華內分泌代謝雜志. 2012;28(9):700-703 高LDL-C血癥的治療流程 糖尿病心血管危險因素的控制血脂異常 36 混合性高脂血癥(高LDL-C+高TG)的治療流程 中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識. 中華內分泌代謝雜志. 2012;28(9):700-703 糖尿病心血管危險因素的控制血脂異常 2型糖尿病患者調脂治療中應注意的若干問題： p提倡規(guī)范使用調脂藥 p調脂藥劑量與療效：不宜片面追求達標而過度增大藥物劑量， 必要

9、時他汀類可與其他調脂藥合用 p聯(lián)合用藥：T2DM患者常見混合性高脂血癥，為提高達標率多 需聯(lián)合應用不同類型的調脂藥，包括： n 他汀類和貝特類聯(lián)用：適用于混合性高脂血癥經單用他汀類或貝 特類藥物治療后未達標者 n 他汀類和依折麥布聯(lián)用：適用于單用他汀類調脂藥治療后LDL-C 仍未達標者 p應堅持長期調脂治療，可使患者更大獲益 p加強血脂異?；颊叩慕】到逃凸芾?37 中國2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識. 中華內分泌代謝雜志. 2012;28(9):700-703 糖尿病心血管危險因素的控制抗血小板治療 糖尿病患者心腦 血管事件患病風 險增加 糖尿病患者的 高凝血狀態(tài)是 發(fā)生大血管病 變的重

10、要原因 阿司匹林可有效 預防 可以有效預防 包括卒中、心 梗在內的心腦 血管事件 已被推薦用于 糖尿病患者和 非糖尿病患者 的一級預防和 二級預防，可 使心肌梗死降 低約30%，卒 中降低約20% 建議 長期使用阿司 匹林時的最佳 劑量為75- 100mg/天， 以減少消化道 損傷 38 心血管風險評估 39 高危心血管風險 10年心血管風險10%，包括大部分50歲的 男性或60歲的女性合并1項危險因素者（即心 血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；?蛋白尿） 中危心血管風險 有1個或多個危險因素的中青年患者（即男性 50歲或女性50歲或女性60歲），或10年 心血管風險5%10%的患者 低

11、危心血管風險 男性50歲或女性60歲且無其他心血管危險 因素，或10年心血管風險5% 40 具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司 匹林75150 mg/d作為二級預防措施 二級預防 具有高危心血管風險患者：應服用小劑量 （75150 mg/d）阿司匹林 具有中危心血管風險患者：可考慮使用小劑 量阿司匹林（75150 mg/d） 低危心血管風險成人糖尿病患者：不推薦阿 司匹林 一級預防 抗血小板治療用法推薦 抗血小板治療用法推薦 41 不推薦應用阿司匹林21歲以下人群 可考慮使用氯吡格雷（75 mg/d）作為替代治 療 已有心血管疾病且對 阿司匹林過敏者 使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年 發(fā)

12、生急性冠狀動脈綜 合征的糖尿病患者 其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出 血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及 不能應用阿司匹林的活動性肝病患者 替代治療藥物 降脂、降壓、抗凝標準治療中的篩查和臨床決策路徑 42 糖尿病大血管并發(fā)癥的危害 防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理 糖尿病心血管危險因素的篩查與控制 糖尿病下肢血管病變的診斷及治療 目錄 防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標 43 糖尿病下肢血管病變 p主要是指下肢動脈病變，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞 p糖尿病患者發(fā)病年齡更早、病情更嚴重、病變更廣泛、預后 更差 p下肢動脈病變患者的主要死亡原因是心血管事件 p大多數(shù)患者無癥狀，僅10%

13、20%患者有間歇性跛行 44 糖尿病下肢血管病變的特點 p低診斷率 n 50歲以上人群中對下肢動脈病變的知曉率只有16.6%33.9% p低治療率（使用率） n 抗血小板藥物（59.3%）、他汀類藥物（20.3%）、硝酸鹽類 （24.1%）、ACEI或ARB類藥物（41.3%） p高致殘率和死亡率 n 導致下肢缺血性潰瘍和截肢 n 確診1年后心血管事件發(fā)生率達21.14%，與已發(fā)生心腦血管病變者再 次發(fā)作風險相當 45 糖尿病周圍動脈疾病的篩查路徑 注：ABI：踝肱指數(shù)；TBI：趾肱指數(shù)；PAD：周圍動脈疾病 46 無論患者有無下肢不適的 癥狀，診斷PAD 靜息ABI0.90 如踏車平板試驗后

14、ABI下降 15%-20%，診斷PAD 運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI0.90 診斷為嚴重肢體缺血 靜息ABI0.40或踝動脈壓 50mmHg或趾動脈壓1.3 47 PAD的診斷 PAD的分類與分期 Fontaine 分期Rutherford 分類 分 期臨床評估分 級分 類臨床評估 I無癥狀00無癥狀 IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行 IIb 中到重度 間歇性跛行 I2中度間歇性跛行 I3重度間歇性跛行 III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛 IV潰瘍或壞疽 III5小部分組織缺失 III6大部分組織缺失 48 PAD的治療目的和原則 49 改善患者下肢缺血癥 降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢

15、和死亡的 風險 治療目的 控制高血糖、高血壓 糾正血脂異常 阿司匹林治療 戒煙和限制酒精攝入 治療原則 PAD的治療方法 50 鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉間歇性跛行患者 前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他 唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等 使用血管擴張劑 介入治療 血管外科成型術 成型術 血管旁路手術 交感神經切除術 外科手術 糖尿病大血管并發(fā)癥的危害 防治大血管并發(fā)癥強調綜合管理 糖尿病心血管危險因素的篩查與控制 糖尿病下肢血管病變的診斷及治療 目錄 防治大血管并發(fā)癥要盡早降糖治療達標 51 血糖水平與心血管并發(fā)癥呈線性相關 95783名受試者隨訪12.4年，共發(fā)生3707例心血管事件 Diabet

16、es Care. 1999 Feb;22(2):233-40 發(fā)生心血管事件的相對風險 52 DCCT/EDIC研究： 1型糖尿病患者早期強化治療降低心血管事件的發(fā)生風險 強化治療組全部事先定義的心血管終點 相對危險下降42，P0.02 強化治療組非致死性心肌梗死、卒中和心血 管死亡相對危險下降57，P0.02 53 UKPDS研究中的3277名存活的患者參與了試驗后隨訪，其目的 是明確早期改善血糖控制是否對大血管預后具有長期效應 Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359(15):1577-89. 1997年 UKPDS結束 所有糖尿病相關終點 微血管疾

17、病 心肌梗死 全因死亡 P值 0.029 0.0099 0.052 0.44 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 P值 0.040 0.001 0.01 0.007 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 相對風險 相對風險 2007年 10年隨訪 UKPDS10年隨訪研究 早期強化、長期控糖可使患者長期獲益 54 中晚期T2DM患者強化血糖干預難以獲益 研究 名稱 患者 平均 年齡 基線 HbA1c （%） 病史 （年） 強化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組 ACCORD (n=10,251) 628.110 全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致 死性卒中和慢性心衰均無顯著性變化，僅非 致死

18、性心梗顯著下降 ADVANCE (n=11,140) 667.27 復合主要終點顯著下降，主要大血管事件僅 有下降趨勢，但無顯著性降低，主要微血管 事件有顯著下降 VADT (n=1,791) 609.411 大血管事件發(fā)生風險無顯著差異，甚至部分 微血管病變亦無顯著差異 55 中國2型糖尿病防治指南 二級預防策略：嚴格控制血糖來減少并發(fā)癥發(fā)生的風險 本指南建議： 在新診斷和處在糖尿病早 期的2型糖尿病患者，采 用嚴格控制血糖的策略來 減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的 風險 56 中國2型糖尿病指南2010版 57 生活方式干預 一線治療藥物 二甲雙胍 或糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑 或 糖苷酶抑制劑 胰

19、島素促分泌劑 噻唑烷二酮類藥物或DDP- 抑制劑 二線治療藥物 或 每日1-2次預混胰島素 基礎胰島素 或糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮 類藥物或DDP- 抑制劑 胰島素促分泌劑 三線治療藥物 基礎胰島素+餐時胰島素 或 每日3次預混胰島素類似物 基礎胰島素 或 每日1-2次預混胰島素 四線治療藥物 生 活 方 式 干 預 或 GLP-1受體 激動劑 血糖不達標（HbA1c7.0%）則進入下一步治療 主要治療路徑 次要治療路徑 Charpentier G, et al. Diabetic Medicine 2001;18(10):828-34. 格列美脲聯(lián)合用藥，全面降糖效果更顯著 一項多中心、隨機

20、、雙盲的研究 納入372例二甲雙胍單藥治療控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者 隨機接受二甲雙胍安慰劑(75例)、亞莫利 安慰劑(150例)或亞莫利二甲雙胍（147例)治療，共20周 血糖自基線的變化(mmol/L) 亞莫利1-6mg qd + 二甲雙胍850mg tid(n=147) 3.0 2.0 1.0 0 -1.0 -2.0 -3.0 二甲雙胍850mg tid +安慰劑(n=75) HbA1C自基線的變化(%) 0.8 0.6 0.4 0.2 0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -2.4 * 0.8 2.6 * 1.1 -0.74 * 0.07

21、HbA1CFPGPPG *與二甲雙胍+安慰劑組相比：P 0.001 聯(lián)合二甲雙胍 格列美脲有效改善胰島素抵抗，低血糖風險小 治療前 治療后4.1 1.2 亞莫利亞莫利組組格列齊特組格列齊特組 14.3 14.6 13.1 10.5 （P0.01）空腹胰島素空腹胰島素(mU/L) 楊敏等.實用醫(yī)學雜志.2009;25(13):2153-4. 亞莫利組格列齊特組 5 4 3 2 1 0 低血糖（人次）低血糖（人次） 1 5 6 P60歲，新診斷的T2DM患者 隨機接受二甲雙胍1.0g聯(lián)合亞莫利1mg（根據(jù)血糖調整，最大劑量6mg/d）或格列齊特80-160mg （根據(jù)血 糖調整，最大劑量240mg

22、/d）治療 觀察FPG、2hPG、HbA1c、空腹胰島素（FINS）及BMI變化 口服藥控制不佳推薦起始基礎胰島素 2012 ADA/EASD立場聲明 60 2012最新ADA/EASD 2型糖尿病高血糖治療立場聲明 p在12種口服藥治療方案的基礎上加用基礎胰島素，通常是最佳的胰島素起始治療方案（實線） p如果患者愿意接受多次注射或A1C較高（9%）可以考慮每日2次預混胰島素或基礎+餐時胰島素方案（虛線） p對于已接受基礎胰島素治療，空腹血糖達標而A1C未達標（ 9%），考慮增加餐時胰島素13次（實線）。部分患者也可考慮 轉換為每天2次預混胰島素（虛線），如果依然不達標，轉換為基礎-餐時胰島素

23、方案（實線） 注射次數(shù)方案復雜 程度 1次 2次 口服降糖藥物 基礎胰島素 （通常是最佳的起始方案） 基礎胰島素 +1針餐時胰島素 每日2次預混胰島素 更靈活不靈活靈活性 基礎胰島素 + 2針餐時胰島素 3次 低 中 高 甘精胰島素：100%一天一次，獨特的24小時平穩(wěn)釋放 更好地模擬生理性基礎胰島素分泌 | | 6161 Lepore M, et al. Diabetes. 2000 Dec;49(12):2142-8. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetes Care. 2007;30(6):1364-9. Yki-Jrvinen H, et al. Diabetol

24、ogia. 2006 Mar;49(3):442-51. Riddle MC, et al. Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6. Bretzel RG, et al. Lancet.2008;371(9618):1073-84. Meneghini LF, et al. Endocr Pract. 2010 Jul-Aug;16(4):588-99. INITIATE 4.0-5.6 0.60 （IU/kg/d） 2.0% LANMET 4.0-5.6 0.69 （IU/kg/d） 2.0% TTT 5.6 0.48 （IU/kg/d） 1.6% AP

25、OLLO 5.6 0.59 （IU/kg/d） 1.7% MENEGHINI 4.0-5.6 51-59 （IU/d） 2.5% 空腹血糖控制 目標(mmol/L) 甘精胰島素 終點劑量 9% 7% A1C降幅（%） 甘精胰島素治療組低血糖發(fā)生率為2.4-5.2次/人年 各類研究證實甘精胰島素可強效降糖且低血糖風險小 63 有大血管并發(fā)癥的糖尿病患者醫(yī)療費用增加 p 中國城市統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)：我國大城市治療2型糖尿病及其并 發(fā)癥的年直接醫(yī)療費用187. 5 億元，其中治療并發(fā)癥的年直接 醫(yī)療費用為151. 7億元, 占總治療費用的81%1。 p 陳興寶等人的研究顯示，2型糖尿病伴大血管并發(fā)癥患者的

26、 年治療費用是無并發(fā)癥患者的4.13倍2。 年人直接醫(yī)療費用（元） 64 UKPDS： 嚴格血壓控制降低大血管并發(fā)癥的風險和糖尿病死亡率 UKPDS研究證明，嚴格血壓控制（BP144/82mmHg）與一般血壓 控制（BP154/87mmHg）相比，降低卒中風險及糖尿病死亡率。 糖尿病 有關終點 糖尿病 有關死亡 腦卒中微血管終點 (p=0.0046) (p=0.019) (p=0.013) (p=0.0092) 風險降低百分率（%） 65 66 檢測指標 中國2型糖尿病防 治指南1 ADA糖尿病診療標 準（2012）2 HbA1c(%)7.0 血壓(mmHg)130/80 LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病2.6 2.6 合并冠心病2.07 2型糖尿病患者血糖、血壓及血脂的控制目標 糖尿病心血管危險因素的控制高血壓 p藥物治療 n 綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等 n ACEI或ARB為首選藥物 n 通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用 推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物，聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、 小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性受體阻滯劑 67 降壓藥物選擇的建議