結(jié)合細(xì)菌耐藥性監(jiān)測談抗菌藥物的臨床應(yīng)用

1、內(nèi)容 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 1 隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，細(xì)菌耐 藥率呈上升趨勢，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況，藥率呈上升趨勢，為了了解我省細(xì)菌耐藥情況， 為臨床合理用藥提供參考，在為臨床合理用藥提供參考，在2004年至年至2009年期年期 間隨機抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì)間隨機抽取了我省不同地區(qū)醫(yī)院臨床分離的細(xì) 菌菌7341株進(jìn)行耐藥監(jiān)測，具體報道如下株進(jìn)行耐藥監(jiān)測，具體報道如下: 2 3 387株革蘭陽性球菌的分布（2009年） MR比例（CHINET數(shù)據(jù)） 4 5 2009年腸桿菌科細(xì)菌分布 6 2009年葡萄糖非發(fā)酵細(xì)菌分布

2、 7 2,292 Isolates, 49% 17% 9% 6% 4% 3% 1% 11% Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacae Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundii Stenotr

3、ophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers 8 9 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率 10 表皮葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率 11 溶血性葡萄球菌對抗菌藥物的敏感率 腸球菌對抗菌藥物的敏感率 12 多重耐藥菌株可考慮用利奈唑胺多重耐藥菌株可考慮用利奈唑胺 13 大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率 14 克雷伯菌屬對抗菌藥物的敏感率 15 腸桿菌屬對抗菌藥物的敏感率 16 變形桿菌屬對抗菌藥物的敏感率 17 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率 多多 重重 耐耐 藥藥 菌菌 株株 可可 考考 慮慮 用用 多多 粘粘 菌菌 素素 E

4、 18 不動桿菌對抗菌藥物的敏感率 多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素多重耐藥菌株可考慮用多粘菌素E、替加環(huán)素、替加環(huán)素 19 嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的敏感率 內(nèi)容 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 抗菌藥物的臨床應(yīng)用 20 21 一、對抗菌藥物充分了解 了解抗菌譜及抗菌特點 了解組織分布 了解不良反應(yīng) 22 抗真菌藥物活性比較 兩性兩性 霉素霉素 伊曲伊曲 康唑康唑 酮康酮康 唑唑 氟康唑氟康唑卡泊卡泊 芬凈芬凈 伏立康伏立康 唑唑 念株菌屬念株菌屬 白色白色 光滑光滑 挪威挪威 克柔克柔 葡萄牙葡萄牙 近平滑近平滑 熱帶熱帶 曲霉曲霉 毛霉毛霉 Brain 9 X Eye 5 X Kidney 6 X Lun

5、g 4-12 X CSF 1.7 X Heart 4 XSpleen 6 X Voriconazole Pharmacokinetics Tissue Levels As Multiple of Plasma Level Liver 11 X 23 24 青霉素青霉素？ 紅霉素紅霉素？ 亞胺培南亞胺培南 ？ 氟喹諾酮類氟喹諾酮類？ 25 二、經(jīng)驗性用藥如何選? 是否感染？Yes 感染部位？ 那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？ 那類細(xì)菌?革蘭陽性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)? 革蘭陽性菌：金葡

6、菌：MRSA？腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ 病情的評估？ 確定給藥方案確定給藥方案 如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染? 血常規(guī)及中性分類 CRP 病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感染?(甲流) 確定給藥方案確定給藥方案 26 27 感染部位明確后我們做什么？ 有沒有出現(xiàn)其它部位的感染？ 膽道感染、泌尿道感染有沒有 繼發(fā)敗血癥？ 盡力查明病原體 培養(yǎng)等 炎癥指標(biāo)隨訪 經(jīng)驗治療到位 目標(biāo)治療 縮短療程 28 三、盡可能明確病原體 是正確治療的關(guān)鍵 是合理用藥的基礎(chǔ) 29 病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇? 可以獲得藥敏結(jié)果 根據(jù)細(xì)菌耐藥機制(有一定規(guī)律) 病情評估 新的藥物使用 例如利奈唑胺 抗菌活性(與成

7、熟的比較) 組織濃度 安全性 現(xiàn)有使用經(jīng)驗 30 四、正確對待培養(yǎng)結(jié)果 區(qū)分作為病原菌的可能性? 例如凝固酶陰性葡萄 球菌 療效不佳時?更加注意診斷的問題! 31 五、及時給予有效治療 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 0.50.51 12 23 34 45 56 6 Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy Survivial (%) Each hour of delay carries 7.6% re

8、duction in survival Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596. 2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy 迅速的合理的治療重要嗎？迅速的合理的治療重要嗎？ 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥 21天病死率 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007 定義：首次血培養(yǎng)陽性，定義：首次血培養(yǎng)陽性， 72小時后應(yīng)用

9、體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。小時后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。 0102030405060 碳青霉烯碳青霉烯 -內(nèi)/其抑制劑合劑-內(nèi)/其抑制劑合劑 氨基糖苷氨基糖苷 氟喹諾酮氟喹諾酮 發(fā)病前充分治療 發(fā)病前充分治療 糾正治療糾正治療 21天病死率天病死率% 32 33 六、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時 要充分發(fā)揮智慧 根據(jù)最新研究進(jìn)展 根據(jù)臨床經(jīng)驗 34 FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性 被 抑 制 不 動 桿 菌 累 計 % 舒巴

10、坦的濃度g/ml 35 High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43. 0.785 0.303 0.580 0.568 0.936 p value 36 碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌感染治療 舒普深3g，q6h（6g舒巴坦） 亞胺培南或美洛培能0.5 q6h舒巴坦制劑 相當(dāng)于舒巴坦1g，q6h 37 七、重視PK/PD參數(shù)的優(yōu)化 保證感染部位濃度 保證臨床療效 38 抗菌藥物的PK/PD分類 39 MRSA VRE 產(chǎn)產(chǎn)ESBLs 菌株菌株 MDR銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 MDR不動桿

11、菌不動桿菌 難辨梭狀芽孢桿菌難辨梭狀芽孢桿菌 四代頭孢菌素四代頭孢菌素 ( (頭孢吡肟頭孢吡肟) ) 碳青霉烯類碳青霉烯類 ( (亞胺培南亞胺培南/ /美羅培南美羅培南) ) 三三 代代 頭頭 孢孢 菌菌 素素 氟氟 喹喹 諾諾 酮酮 八、重視抗菌藥物的附加損害 MR比例（CHINET數(shù)據(jù)） 41 2,292 Isolates, 49% 17% 9% 6% 4% 3% 1% 11% Escherichia coliEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeKlebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosaPseudomona

12、s aeruginosaEnterobacter cloacaeEnterobacter cloacae Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumanniiCitrobacter freundiiCitrobacter freundii Stenotrophomonas maltophiliaStenotrophomonas maltophiliaothersothers 42 43 大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率 44 銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率 多多 重重 耐耐 藥藥 菌菌 株株 可可 考考 慮慮 用用 多多 粘粘 菌菌 素素 E 45 三、盡可

13、能明確病原體 是正確治療的關(guān)鍵 是合理用藥的基礎(chǔ) 迅速的合理的治療重要嗎？迅速的合理的治療重要嗎？ 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥 21天病死率 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007 定義：首次血培養(yǎng)陽性，定義：首次血培養(yǎng)陽性， 72小時后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。小時后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。 0102030405060 碳青霉烯碳青霉烯 -內(nèi)/其抑制劑合劑-內(nèi)/其抑制劑合劑 氨基糖苷氨基糖苷 氟喹諾酮氟喹諾酮 發(fā)病前充分治療 發(fā)病前充分治療 糾正治療糾正治療 21天病死率天病死率% 46 47 FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and