結(jié)核病及抗結(jié)核藥物

1、 結(jié)核病的防治認(rèn)識 結(jié)核分支桿菌 結(jié)核病在人群中的傳 播 發(fā)病機(jī)制 病理轉(zhuǎn)變 臨床癥狀 結(jié)核病的分型 各種檢查 并發(fā)癥 對癥治療 預(yù)防措施 卡介苗及其作用機(jī)制 http:/ 結(jié)核分枝桿菌，是引起結(jié)核病的病原菌?？?侵犯全身各器官，以肺結(jié)核最為多見。 分型：人型、牛型、鼠型、非洲型 該菌屬無鞭毛、無芽胞、不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性與菌體成分有關(guān)。 引起的疾病都呈慢性，并伴有肉芽腫。 滅菌方法：加熱或紫外線，高壓蒸汽（120）30min 多形態(tài) 抵抗力強(qiáng)（對外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，生存能力強(qiáng)） 生長緩慢 無運(yùn)動性（寄生在未激活的巨噬細(xì)胞內(nèi)，自我復(fù)制） 抗酸性（抗酸染色法） 結(jié)構(gòu)復(fù)雜 傳染源傳染源: :排

2、菌病人排菌病人 （主要是（主要是痰檢陽性菌痰檢陽性菌） 傳播途徑傳播途徑: :飛沫傳播飛沫傳播 易感人群：嬰幼兒、老年人、易感人群：嬰幼兒、老年人、HIVHIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、糖尿病感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、糖尿病 患者，以及生活貧窮、居住擁擠、營養(yǎng)不良人群，新移民，塵肺和與傳染性肺結(jié)核患者患者，以及生活貧窮、居住擁擠、營養(yǎng)不良人群，新移民，塵肺和與傳染性肺結(jié)核患者 密切接觸者。密切接觸者。 傳染性：傳染性：化療化療2周細(xì)菌負(fù)荷即減周細(xì)菌負(fù)荷即減 至原有菌量的至原有菌量的5% 發(fā)病率：人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，發(fā)病率：人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚巩?dāng)

3、抵抗 力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引，才可能引 起臨床發(fā)病。若起臨床發(fā)病。若 能及時診斷，并予合理治療，能及時診斷，并予合理治療， 大多可獲臨床痊愈。大多可獲臨床痊愈。 宿主反應(yīng)及生物學(xué)過程 淋巴細(xì)胞免疫（CMI） 遲發(fā)型過敏反應(yīng)（DTH） 結(jié)核菌核糖體RNA能激發(fā)CMI，而結(jié)核蛋 白及脂質(zhì)能引起DTH。 當(dāng)菌量少，毒力低或感染早期，表現(xiàn)為CMI為 主，CMI通過激活巨噬細(xì)胞來殺滅細(xì)胞內(nèi) 吞噬的結(jié)核菌。同時，輕度的DTH則通過 殺死含菌而未被激活的巨噬細(xì)胞及改變其 鄰近的細(xì)胞組織，以消除對細(xì)菌生長有利 的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境。 當(dāng)菌量大，毒性強(qiáng)或感染后期，表現(xiàn)

4、劇烈的 DTH為主，則造成組織潰爛、壞死液化和 空洞形成，已被吞噬的結(jié)核菌釋放至細(xì)胞 外，取得養(yǎng)料，從而進(jìn)行復(fù)制和增殖，并 引起播散。 總體上DTH的免疫損傷超過免疫保護(hù)作用。 1.滲出型病變：滲出型病變：組織充血、水腫、壞死液化，形成新 的細(xì)菌養(yǎng)殖場； 2.增生型病變：增生型病變：由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層 排列包繞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)核性肉芽腫； 3.干酪樣壞死：干酪樣壞死：惡化的表現(xiàn)，死灶可多年不變，菌量 少，較穩(wěn)定，但免疫力低時，可重新活動。 特點：破壞修復(fù)同時進(jìn)行，三種變化多同時存特點：破壞修復(fù)同時進(jìn)行，三種變化多同時存 在，可相互轉(zhuǎn)化在，可相互轉(zhuǎn)化，吸收愈合慢，多反復(fù)惡化，吸收

5、愈合慢，多反復(fù)惡化， 播散播散。 一癥狀一癥狀(20%的活動性肺結(jié)核病人可以無癥狀或僅的活動性肺結(jié)核病人可以無癥狀或僅 有輕微癥狀有輕微癥狀),典型者典型者 全身癥狀：發(fā)熱(低熱)、疲乏、消瘦、盜汗等。 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸 困難。 二體征二體征 取決于病變性質(zhì)、部位、病變范圍、病程長短、 病情嚴(yán)重程度的不同而可有不同的體征。 三、特殊表現(xiàn)三、特殊表現(xiàn) (一)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn):亦稱結(jié)核風(fēng)濕性,多 見于青少年女性,臨床表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱,如 多發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎伴皮膚損害、低 熱,但水楊酸制劑治療無效. (二)無反應(yīng)性結(jié)核病:亦稱結(jié)核性敗血癥, 是一種嚴(yán)重網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病. (

6、三)少見實驗室表現(xiàn):可表現(xiàn)為貧血,粒細(xì) 胞減少或三系減少,類白血病反應(yīng),肝功能 損害,電解質(zhì)異常等. 一般檢查一般檢查：血常規(guī)，觀察白細(xì)胞與紅細(xì)胞數(shù)量，：血常規(guī)，觀察白細(xì)胞與紅細(xì)胞數(shù)量， 血沉速度。血沉速度。 病原體檢查病原體檢查：痰檢痰檢、分離培養(yǎng)、特異性核酸檢測。、分離培養(yǎng)、特異性核酸檢測。 免疫學(xué)檢測免疫學(xué)檢測：結(jié)核菌素皮試（：結(jié)核菌素皮試（PPDPPD）、血清分析）、血清分析 影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷：X X射線、射線、CTCT。 內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、 腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結(jié)核病可提供病原學(xué)腹腔鏡、膀胱鏡等，對某些結(jié)核病可

7、提供病原學(xué) 和病理學(xué)診斷；和病理學(xué)診斷； 活體組織檢查活體組織檢查：對不排菌的肺結(jié)核以及與外界不：對不排菌的肺結(jié)核以及與外界不 相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、 脾等，可通過活體組織來進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診脾等，可通過活體組織來進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診 斷。斷。 14 1、原發(fā)型肺結(jié)原發(fā)型肺結(jié) 核核 3、浸潤型肺浸潤型肺 結(jié)核結(jié)核 5、其他肺外、其他肺外 結(jié)核結(jié)核 4、慢性纖維慢性纖維 空洞型空洞型 肺結(jié)核肺結(jié)核 2、血行播散型血行播散型 肺結(jié)核肺結(jié)核 6、結(jié)核型胸膜炎結(jié)核型胸膜炎 原發(fā)型肺結(jié)核: （初次感染） 多發(fā)生在上葉底 部、中葉（肺門） 或

8、下葉上部,引起淋 巴管炎和淋巴結(jié)炎， 可發(fā)生干酪性壞死， 多見于兒童及邊遠(yuǎn) 山區(qū)農(nóng)村初次進(jìn)入 城市的成人。 血行播散性肺結(jié)核 多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展 而來，成人則更多見繼發(fā) 于肺或肺外結(jié)核病灶潰破 到血管引起;起病急,有全身 毒血癥狀。在人體免疫力 較強(qiáng)，小量結(jié)核菌分批進(jìn) 入肺部時，則形成亞急性 或慢性血行播散性肺結(jié)核。 繼發(fā)型肺結(jié)核 （再次感染，病灶新老并存，多形態(tài)病灶） 浸潤性肺結(jié)核 最常見的成人繼發(fā)性肺結(jié) 核。結(jié)核球和干酪性肺炎屬于此型。最初 為炎癥浸潤，中心有干酪壞死，周圍有滲 出性周圍炎，因機(jī)體免疫力和變態(tài)反應(yīng)， 細(xì)菌數(shù)量和毒力不同，所致病變范圍、病 理改變、病變表現(xiàn)與發(fā)展各異。 浸潤

9、型肺結(jié)核 干酪性肺炎 結(jié)核球 纖維空洞型肺結(jié)核纖維空洞型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核的晚期類型。一般不易完 全治愈，也是結(jié)核病的主要傳染源。多為 發(fā)現(xiàn)過遲或治療不當(dāng)。結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而 持續(xù)排菌，空洞長期不能閉合，空洞壁逐 漸變厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化。長期反復(fù) 發(fā)展可合并肺氣腫、慢性肺源性心臟病等。 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 肺外結(jié)核 骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核、 皮膚結(jié)核、生殖器官結(jié)核等。 肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺 不張和肺源性心臟病等；不張和肺源性心臟病等； 結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；

10、結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等； 腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等； 生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。 中毒癥狀中毒癥狀：重者臥床休息：重者臥床休息 咳嗽咳嗽：噴托維林、土根散、可待因等：噴托維林、土根散、可待因等 高熱高熱：急性粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出伴嚴(yán)重毒血癥狀，：急性粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出伴嚴(yán)重毒血癥狀， 在有效抗結(jié)核治療的同時，在有效抗結(jié)核治療的同時，糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素有助于改善癥狀、有助于改善癥狀、 促進(jìn)滲出液吸收，減少粘連。促進(jìn)滲出液吸收，減少粘連。 咯血咯血

11、（致死原因致死原因）：腎上腺色腙、垂體后葉素、凝血酶、）：腎上腺色腙、垂體后葉素、凝血酶、 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 胸痛胸痛：糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。：糖皮質(zhì)激素對已形成的胸膜增厚及粘連并無作用。 臥床休息，避免多過運(yùn)動。臥床休息，避免多過運(yùn)動。 失眠及盜汗者失眠及盜汗者：給予心理輔導(dǎo)，增加營養(yǎng)及維生素，中藥：給予心理輔導(dǎo)，增加營養(yǎng)及維生素，中藥 輔助治療。輔助治療。 全程督導(dǎo)化療方案全程督導(dǎo)化療方案 主要控制傳染源主要控制傳染源（及時發(fā)現(xiàn)并治療）（及時發(fā)現(xiàn)并治療） 抓好化療及卡介苗接種抓好化療及卡介苗接種,歸口管理歸口管理。 注意鍛煉身體，提高自身抵抗力注意鍛煉身體，提

12、高自身抵抗力 預(yù)防性化療適用于高危人群預(yù)防性化療適用于高危人群 INH 300mg/d 6-9月月，或，或INH+RFP3月。月。 是用于預(yù)防結(jié)核病的疫苗，使用活的無毒牛型結(jié)核桿菌制 成。接種人體后通過引起輕微感染而產(chǎn)生對人型結(jié)核桿菌 的免疫力。 牛型結(jié)核桿菌在特殊的人工培養(yǎng)基上，經(jīng)數(shù)年的傳代，喪 失對人類的致病能力，但仍保持有足夠高的免疫原性，成 為可在一定程度上預(yù)防結(jié)核的疫苗，對于預(yù)防結(jié)核性腦膜 炎和血行播散性結(jié)核有效。 卡介苗于1921年首次用于免疫人群。是目前使用的疫苗中 最古老的疫苗,卡介苗是目前唯一的結(jié)核疫苗。 少量無毒牛型結(jié)核菌T淋巴細(xì)胞致敏 增生、繁殖、釋放淋巴因子激活巨噬細(xì)

13、胞巨噬細(xì)胞聚集到結(jié)核菌入侵部位包 圍、殺滅、吞噬結(jié)核菌 T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變 為免疫記憶細(xì)胞 如結(jié)核菌再次入侵重復(fù)上述過程（快、強(qiáng) 烈） 各種抗結(jié)核藥物 抗結(jié)核藥物的發(fā)展 史 研發(fā)中的新藥物 各代表藥的藥物學(xué) 化療生物學(xué)機(jī)制 化療原則 標(biāo)準(zhǔn)化療方案 耐藥肺結(jié)核 化療效果考核指標(biāo) 藥物治療不合理 藥物服用方法 一線抗結(jié)核藥物： 異煙肼（H） 利福平（R） 利福噴汀（L） 吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 鏈霉素（S） 特點：療效好而副作用少，是治療各種結(jié)核病的首選藥。 二線抗結(jié)核藥物： 注射劑：卡那霉素、卷曲霉素 氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替 沙星、司帕沙星 口服類：乙硫異煙胺、丙硫

14、異煙胺、對氨基水楊酸鈉、環(huán) 絲氨酸 療效不肯定類：阿奇霉素、克拉霉素、氨芐西林克拉維 酸復(fù)合制劑、氯法齊明等 特點：療效差，副作用大，不宜長期用藥，多用于一線藥物無效的復(fù)治 患者。 1882年-發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，第一個里程碑 1895年-發(fā)現(xiàn)X射線，為以后結(jié)核病的影像學(xué)診斷打下了基礎(chǔ) 1897年-證實了肺結(jié)核主要傳播途徑為呼吸道的排出微滴核，即 飛沫傳播 1921年-卡介苗現(xiàn)世，第二個里程碑 1925年-從痰中分離培養(yǎng)結(jié)核菌成功 1944年-發(fā)現(xiàn)第一個治療結(jié)核病的藥物，鏈霉素 1946年-合成對氨基水楊酸鈉和氨苯硫脲 1947年-世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布主管全球結(jié)核病控制 1950年-發(fā)現(xiàn)紫霉素

15、 1952年-發(fā)現(xiàn)異煙肼，合成吡嗪酰胺，開辟了化療新紀(jì)元，第三 個里程碑 1956年-合成乙硫異煙胺和丙硫異煙胺 1958年-發(fā)現(xiàn)卡那霉素 1959年-為不住院病人采取直接監(jiān)視的化療方法（DOTS） 1961年-發(fā)明乙胺丁醇 1962年-發(fā)明卷曲霉素 1966年-對利福霉素進(jìn)行了結(jié)構(gòu)改造，合成利福平。繼而利福噴 汀和利福定現(xiàn)世 1970年-WHO提出依靠政府力量，推動全球控制結(jié)核病工作進(jìn) 入了新紀(jì)元，成為了第四個里程碑 1971年-以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺為主要的藥物療程方案， 把療程由1824個月縮短了6個月。 1991年-WHO向全球推行了6個月短程化療。第五個里程碑 1993年-WHO

16、發(fā)起結(jié)核病緊急狀態(tài) 1995年-WHO升級DTOS對策，即全程督導(dǎo)下的短程化療 1996年-推行3.24世界結(jié)核病日 代表藥物作用機(jī)制用藥評價 日劑量 （g） 主要不良反應(yīng) 異煙肼異煙肼 抑制細(xì)胞壁分枝菌酸 的合成（DNA） 各型結(jié)核病首選藥 物，安全有效經(jīng)濟(jì) 0.3 胃腸道、血液系統(tǒng)、肝損 害、過敏、內(nèi)分泌失調(diào)、 中樞癥狀、周圍神經(jīng)炎， 分快、慢乙?；摺?利福平利福平 抑制依賴DNA的RNA 多聚酶（mRNA） 結(jié)核病短程化療成 功的關(guān)鍵藥物 0.450.6 胃腸道、血液系統(tǒng)、過 敏、肝損害、可致畸、 腎衰竭、藥物熱 乙胺丁醇乙胺丁醇 與菌體內(nèi)Mg2+結(jié)合， 干擾RNA合成 配合其他抗結(jié)核

17、藥 物，增強(qiáng)療效，降 低耐藥產(chǎn)生 0.751.0 單側(cè)視神經(jīng)炎、周圍神 經(jīng)炎、手足軟弱無力、 高尿酸 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 滲入含結(jié)核桿菌的巨 噬細(xì)胞內(nèi)，轉(zhuǎn)化為吡吡 嗪酸嗪酸而發(fā)揮抗菌作用 獨特的殺滅方式， 可防止或減少停藥 后復(fù)發(fā) 1.52.0 肝損害，高尿酸、藥物 熱、光敏感、幻聽 鏈霉素鏈霉素 抑制菌體蛋白質(zhì)合成 穿透力差，只分布 于細(xì)胞外液，用于 早期強(qiáng)化治療 0.751.0 耳毒性、腎傷害 對氨基水楊對氨基水楊 酸酸 中間體代謝（苯甲酸和水楊 酸）競爭性抑制二氫葉酸合 成酶，蛋白質(zhì)合成受阻 抑菌作用較弱，不易進(jìn) 入巨噬細(xì)胞和腦脊液內(nèi)， 不能與利福平同服 812 胃腸道、肝損害、藥熱、 皮

18、疹、背痛、頸部腫脹、 眼黃、皮白、皮干、結(jié)晶 尿 左氧氟沙星左氧氟沙星 抑制菌體DNA回旋酶 長期大劑量使用， 容易產(chǎn)生不良反應(yīng)， 而價格昂貴 0.30.5 肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、 過敏、光敏反應(yīng)、中樞 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反 應(yīng) 1.利福平的正確用藥方法必須在餐前2小時空腹頓服?？崭?fàn)顟B(tài)利于藥物最 大限度的吸收。有研究結(jié)果表明，空腹口服利福平的吸收迅速，12小時即可 達(dá)高峰血濃度，有效血濃度維持6小時；而用牛奶、麥乳精沖服利福平者，服 藥后12小時利福平的血藥濃度近乎于0，延長至6小時才出現(xiàn)較低的高峰血濃 度，而且維持時間并不延長，這將大大影響利福平的治療效果，當(dāng)然利福平也 應(yīng)避免與豆?jié){、米湯同

19、服。 （用藥2周后，t1/2為2小時） 2.異煙肼為水溶性制劑，藥物口服后主要在小腸以擴(kuò)散方式透過粘膜而吸收。 因此，異煙肼適宜空腹服用，為提高血藥濃度，以一日量一次頓服為佳，并應(yīng) 避免與制酸藥同時服用。 3.吡嗪酰胺以空腹頓服為佳?？崭狗眠拎乎０返难帩舛确逯蹈哂谶M(jìn)食 者，達(dá)峰時間明顯延遲，兩者的吸收總量無差別。但鑒于該藥可引起不同程度 的胃腸道反應(yīng)，不能適應(yīng)者可考慮分次服用。 4.乙胺丁醇在口服后7580%經(jīng)胃腸道吸收，進(jìn)食者對吸收及血濃度的影 響較小。 與其他抗結(jié)核藥物一起服用。 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠

20、菌 異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 利福平利福平 菌種分類：菌種分類： A菌群：快速繁殖，巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化菌群：快速繁殖，巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化 B菌群：半靜止，巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、空洞比壞死組織菌群：半靜止，巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、空洞比壞死組織 C菌群：半靜止半繁殖，突然短暫間歇生長菌群：半靜止半繁殖，突然短暫間歇生長 D菌群：休眠菌群：休眠 原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個化療分 為為強(qiáng)化強(qiáng)化和和鞏固鞏固兩個階段兩個階段 早期早期: : 早期殺菌、減少傳染性早期殺菌、減少傳染性 規(guī)律規(guī)律: : 防

21、止耐藥菌的產(chǎn)生防止耐藥菌的產(chǎn)生 全程全程: : 提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率 聯(lián)合聯(lián)合: : 提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生 適量適量: : 保證療效保證療效 、減少毒副反應(yīng)、減少毒副反應(yīng) 針對初治、復(fù)治、針對初治、復(fù)治、MDR-TBMDR-TB的治療有不同的推薦方案的治療有不同的推薦方案 初治（涂陽或涂陰）方案 短程6個月，常規(guī)12個月 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案 短程9個月，常規(guī)18個月 每日用藥方案： 2HRZSE/610HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6

22、 10H3R3E3 2HRZE/4HR：2個月強(qiáng)化期（異煙肼H+利福平R+乙胺丁醇Z+吡 嗪酰胺E）/4個月鞏固期（異煙肼H+利福平R） 對于痰菌陽性的肺結(jié)核病人，在完成預(yù)定的療程，最后對于痰菌陽性的肺結(jié)核病人，在完成預(yù)定的療程，最后2 2 個月連續(xù)痰菌陰性，即為個月連續(xù)痰菌陰性，即為陰轉(zhuǎn)治愈陰轉(zhuǎn)治愈。 對于痰菌陰性肺結(jié)核病人，在完成預(yù)定的療程，痰菌仍然對于痰菌陰性肺結(jié)核病人，在完成預(yù)定的療程，痰菌仍然 陰性者，為陰性者，為滿療程治愈滿療程治愈。 對于痰菌連續(xù)陰性對于痰菌連續(xù)陰性( (或連續(xù)陰轉(zhuǎn)或連續(xù)陰轉(zhuǎn)) )，病變?nèi)课栈驘o活動，病變?nèi)课栈驘o活動 性，空洞閉合達(dá)半年以上者；如殘留空洞，

23、則需滿療程停藥性，空洞閉合達(dá)半年以上者；如殘留空洞，則需滿療程停藥 后，痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)達(dá)一年以上者，為后，痰菌連續(xù)陰轉(zhuǎn)達(dá)一年以上者，為臨床治愈臨床治愈。 對于臨床治愈的肺結(jié)核病人，經(jīng)對于臨床治愈的肺結(jié)核病人，經(jīng)2 2年觀察年觀察X X線無改變，痰菌線無改變，痰菌 持續(xù)陰性，即持續(xù)陰性，即為為痊愈痊愈。 一、化療方案不合理，既無聯(lián)合應(yīng)用，又無合理劑量，用藥 療程未滿。 二、不按時用藥，經(jīng)常性漏服也是耐藥菌產(chǎn)生的原因。 三、過早停止用藥。 四、藥物毒副反應(yīng)，肝功能不全或其它，不得不停藥，或只 能用一種，那么耐藥性就有可能發(fā)生。 五、原發(fā)耐藥菌感染，未經(jīng)藥敏試驗，盲目用藥，由于結(jié)核 菌對藥物的原發(fā)耐藥

24、而造成治療的失敗。 六、非典型分枝桿菌感染，常用抗癆藥物往往效果很差或無 效。 七、服用方法不正確，降低了化療效果。 原因:不規(guī)律、不合理用藥和無任何管理措施。 解決方法：采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高 治愈率 （全程督導(dǎo)下的短程化療全程督導(dǎo)下的短程化療） 治療：依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果，詳細(xì)詢問繼往用 藥史，選擇至少23種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核 藥物（常耐INH+RFP），強(qiáng)化期至少有5種藥物， 鞏固期至少有3種藥物，并實施全程督導(dǎo)化療管理完 成。痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療1824個月。 可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星 (LVFX)、對氨基水楊酸(PAS)、AK、卷曲霉素(C

25、PM)， 注意交叉耐藥。 END 1.滲出型病變：滲出型病變：組織充血、水腫、壞死液化，形成新 的細(xì)菌養(yǎng)殖場； 2.增生型病變：增生型病變：由巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化來的類上皮細(xì)胞成層 排列包繞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；結(jié)核性肉芽腫； 3.干酪樣壞死：干酪樣壞死：惡化的表現(xiàn)，死灶可多年不變，菌量 少，較穩(wěn)定，但免疫力低時，可重新活動。 特點：破壞修復(fù)同時進(jìn)行，三種變化多同時存特點：破壞修復(fù)同時進(jìn)行，三種變化多同時存 在，可相互轉(zhuǎn)化在，可相互轉(zhuǎn)化，吸收愈合慢，多反復(fù)惡化，吸收愈合慢，多反復(fù)惡化， 播散播散。 三、特殊表現(xiàn)三、特殊表現(xiàn) (一)變態(tài)反應(yīng)性表現(xiàn):亦稱結(jié)核風(fēng)濕性,多 見于青少年女性,臨床表現(xiàn)類似風(fēng)濕熱,如 多

26、發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎伴皮膚損害、低 熱,但水楊酸制劑治療無效. (二)無反應(yīng)性結(jié)核病:亦稱結(jié)核性敗血癥, 是一種嚴(yán)重網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)結(jié)核病. (三)少見實驗室表現(xiàn):可表現(xiàn)為貧血,粒細(xì) 胞減少或三系減少,類白血病反應(yīng),肝功能 損害,電解質(zhì)異常等. 代表藥物作用機(jī)制用藥評價 日劑量 （g） 主要不良反應(yīng) 異煙肼異煙肼 抑制細(xì)胞壁分枝菌酸 的合成（DNA） 各型結(jié)核病首選藥 物，安全有效經(jīng)濟(jì) 0.3 胃腸道、血液系統(tǒng)、肝損 害、過敏、內(nèi)分泌失調(diào)、 中樞癥狀、周圍神經(jīng)炎， 分快、慢乙酰化者。 利福平利福平 抑制依賴DNA的RNA 多聚酶（mRNA） 結(jié)核病短程化療成 功的關(guān)鍵藥物 0.450.6 胃腸道、血液系統(tǒng)、過 敏、肝損害、