老年社區(qū)獲得性肺炎奉老師老年醫(yī)學(xué)會年會

1、定義 n社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含 肺泡壁即廣義的肺間質(zhì)）炎癥，包括具 有明確潛伏期的病原體感染而在入院后 平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 n 老年CAP： 指年齡超過65歲患者的CAP n目前我國60歲以上老年人口1.34億，占總 人口的10%以上，按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國 已經(jīng)進入老齡社會 n我國在北京等九城市通過對60歲以上的 老年人進行重點調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)在所患常見 病中有26%為肺炎 我國現(xiàn)狀 老年CAP流行病學(xué) n超過75歲CAP發(fā)病率為34/1000 n老年CAP患者病死率為15%35% n高齡是住院死亡的獨立危險因素 n男性多于女性 n預(yù)后不佳，較多患者需進入IC

2、U治療，平均 住院時間延長 熱點問題1 n老年CAP危險因素 老年CAP危險因素 n年齡相關(guān)變化 口腔衛(wèi)生差口腔衛(wèi)生差 粘膜纖毛清除下降粘膜纖毛清除下降 免疫功能下降免疫功能下降 n其他危險因素 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 低蛋白血癥低蛋白血癥 臥床臥床 吸入吸入 最近病毒感染最近病毒感染 存在慢性器官功能障礙綜合征存在慢性器官功能障礙綜合征 （包括間質(zhì)性肺疾?。òㄩg質(zhì)性肺疾病） 最近抗生素治療最近抗生素治療 熱點問題2 n老年CAP的臨床特點 老年CAP的臨床特點 (1) n基礎(chǔ)疾病多 常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD、慢性心衰、糖、慢性心衰、糖 尿病、腦血管疾病、腫瘤

3、或慢性腎功能不全等尿病、腦血管疾病、腫瘤或慢性腎功能不全等 n起病隱匿 表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化 常以常以”老年人公式老年人公式”出現(xiàn)出現(xiàn):意識狀態(tài)下降、活動能力降意識狀態(tài)下降、活動能力降 低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、低、不適和社會性身心衰竭，嗜睡、食欲不振、惡心、 嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱嘔吐、腹瀉、渴感下降、痛覺降低和低熱,以及伴發(fā)病如以及伴發(fā)病如 糖尿病、心衰的惡化糖尿病、心衰的惡化 呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)呼吸增快、心動過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn) 老年CAP的臨床特點 (2) n臨床表現(xiàn)常不典型 患者可

4、表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，患者可表現(xiàn)為虛弱、基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂， 典型表現(xiàn)可能被疏忽典型表現(xiàn)可能被疏忽 40%60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀 嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別嚴(yán)重的大腦功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識障礙和基本識別 功能惡化，功能惡化， 約約20%50%的老年的老年CAP住院患者有神經(jīng)系住院患者有神經(jīng)系 統(tǒng)狀態(tài)的改變統(tǒng)狀態(tài)的改變 NHAP患者病情更為復(fù)雜患者病情更為復(fù)雜 CAP的影像學(xué)檢查 n胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù) n胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附 加信息 n病情進展： 病

5、變累及一個肺葉以上病變累及一個肺葉以上 出現(xiàn)空洞出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴散病灶迅速擴散 出現(xiàn)胸腔積液出現(xiàn)胸腔積液 老年CAP的影像學(xué)特點 (1) 肺部陰影完全吸收肺部陰影完全吸收 患者百分?jǐn)?shù)患者百分?jǐn)?shù)(%) Y70歲歲 N=74 El-solh et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Mar;163(3 Pt 1):645-51. n吸收緩慢的肺炎：建議等待吸收緩慢的肺炎：建議等待1214周肺部陰影仍不吸收時才考慮難吸收肺炎的診斷周肺部陰影仍不吸收時才考慮難吸收肺炎的診斷 老年CAP的影像學(xué)特點 (2) n影響肺部陰影吸收的因素影響肺部陰影吸收的因素 基礎(chǔ)疾病

6、基礎(chǔ)疾病 初始肺部累及范圍初始肺部累及范圍 功能狀態(tài)功能狀態(tài) 病原菌病原菌 n累及多葉和累及多葉和G-桿菌肺炎的桿菌肺炎的CAP患者肺部陰影吸收速度明顯減慢患者肺部陰影吸收速度明顯減慢 n多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變多元回歸分析顯示合并的基礎(chǔ)疾病和超過一葉以上的多葉病變 對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值對肺部陰影吸收速率具有獨立預(yù)測價值 熱點問題3 n老年的診斷 老年CAP的診斷 n 同CAP的診斷 n 注意老年CAP的臨床特點的異同性 n 臨床癥狀和胸片表現(xiàn)的不典型性 n 基礎(chǔ)疾病對CAP癥狀的掩蓋 n CAP的嚴(yán)重程度的判斷 n 對合并癥的診斷 n新近出現(xiàn)的咳嗽

7、、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加 重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛 n發(fā)熱發(fā)熱 n肺實變體征和（或）濕性啰音肺實變體征和（或）濕性啰音 nWBC10 x109L或或4x109L,伴或不伴核左移伴或不伴核左移 n胸部胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì) 性改變，伴或不伴胸腔積液性改變，伴或不伴胸腔積液 CAP的臨床診斷依據(jù) n以上14項中任何一款加第5項 n并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺 間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等 n可建立臨床診斷

8、CAP的臨床診斷依據(jù) 兩個誤區(qū) n咳嗽咳痰發(fā)熱肺炎 n肺部滲出性病變肺炎 熱點問題4 n老年CAP的病原學(xué) 老年CAP的病原學(xué)診斷 nCAP病原學(xué)診斷十分重要 n但病原學(xué)分離率很少超過50% n老年CAP與非老年CAP區(qū)別：G-桿菌及 金黃色葡萄球菌分布有增加趨勢 影響分離率的因素 分離前有無使用抗生 素 標(biāo)本的來源 分離和培養(yǎng)的技術(shù)送檢痰標(biāo)本是否合格 是否用血清檢測及尿液病原菌抗原 病原體 30歲 3150歲 5170歲 71歲 （116例) (151例) (193例) (150例) 2 值 P值 肺炎鏈球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476 流感嗜血桿菌 15.5 8

9、.6 11.4 2.016.0610.001 肺炎克雷伯桿菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010 金黃色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036 卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839 大腸桿菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469 肺炎支原體 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000 肺炎衣原體 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410 嗜肺軍團菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4890.685 劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期 年齡對610例CAP病原體

10、分布的影響 老年CAP常見病原菌：肺炎鏈球菌常 見，金黃色葡萄球菌增加 10.5% 5.2% 4.2% 3.9% 0.6% 老年老年CAP常見病原菌常見病原菌 Saldias Penafiel F et al. Arch Bronconeumol. 2003 Aug;39(8):333-40. 老年CAP常見病原菌 非典型病原菌增多 n非典型病原菌 (如肺炎衣原體、肺炎 支原體及嗜肺軍團菌) 的數(shù)目在增多 n血清學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)非典型病原菌占了 20%，而革蘭氏陰性桿菌只占12% n西班牙報道非典型病原體甚至高達(dá) 32% n結(jié)構(gòu)性肺疾病（支擴） n激素治療(強地松10mg/d) n廣譜抗菌藥治療7天

11、 n營養(yǎng)不良 特殊病原感染的危險因素 銅綠假單胞菌 老年CAP的特殊危險因素 n老年CAP多合并吸入因素 60%以上存在誤吸，特別是因以上存在誤吸，特別是因CNS疾患導(dǎo)致吞咽疾患導(dǎo)致吞咽 功能障礙的患者功能障礙的患者 通常不伴有任何癥狀通常不伴有任何癥狀 一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進入下呼一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進入下呼 吸道是引起老年吸道是引起老年CAP及及HAP的重要危險因素的重要危險因素 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-259 CNS的疾患對肺炎的影

12、響 n靜止性腦梗的患者，其靜止性腦梗的患者，其 肺炎發(fā)生率較正常對照肺炎發(fā)生率較正常對照 組明顯增高（組明顯增高（19.8% vs 4.9%），且深部腦梗的），且深部腦梗的 患者，其肺炎發(fā)生率較患者，其肺炎發(fā)生率較 淺表腦梗的患者明顯增淺表腦梗的患者明顯增 高（高（29.2% vs 7.0%），）， 兩疾病組之間有顯著性兩疾病組之間有顯著性 差異差異 靜止性腦梗 正常對照組 深部腦梗 淺表腦梗 吸入性肺炎的特點 n 更年輕 n 更可能去 ICU n 需要機械通氣 n 住院時間更長 n 病死率更高 Reza Shariatzadeh M，2006 吸入的危險因素 社區(qū)獲得性吸入性肺炎 （CAAP

13、） 康復(fù)院獲得性吸入 性肺炎（CCF-AP） 因酒精, 藥物或肝衰引 起意識損害為主 72% 有神經(jīng)系統(tǒng)疾病引 起吞咽障礙 80采用針對厭氧菌抗生素有效治療 Reza Shariatzadeh M，2006 老年人胃管對菌落的影響 n分離的致病菌 落 (以G-桿菌或 金葡菌為主） Segal R, 2006 老年CAP的特殊危險因素 n吞咽障礙及誤吸并不是肺炎鏈球菌 肺炎高危險因素 n老年人口咽部寄殖的病原菌金黃色 葡萄球菌、G-桿菌（如肺炎克雷伯 桿菌及大腸埃希氏桿菌）明顯增加 n治療老年人CAP時應(yīng)對老年患者進行 吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存 在著誤吸的可能 熱點問題5 n老年CAP的嚴(yán)

14、重程度判斷 衛(wèi)生部CAP臨床路徑 n滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條 件并存時，建議進入普通病房：件并存時，建議進入普通病房： n（1）年齡65歲。 n（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢 性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不 全；惡性實體腫瘤或血液??；獲得性免疫缺陷 綜合征(AIDS)；吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸 入的因素；近年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài) 異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒 或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。 n（3）存在以下異常體征之一：呼吸頻率 30次/min；脈搏120次/min；動脈收 縮壓90mmHg(1m

15、mHg0.133kPa)； 體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細(xì)胞計數(shù) 1109/L；呼吸空氣時Pa0260mmHg， Pa02/Fi0250mm Hg；血肌酐 (SCr)106mol/L或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L；血 紅蛋白90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)30%；血漿白蛋白 25g/L；有膿毒血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)， 如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和 部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；X線胸片 顯示病變累及個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴 散或出現(xiàn)胸腔積液。 CURB65評分系統(tǒng) 神志 尿素氮 呼吸頻率 血壓 中華醫(yī)學(xué)會

16、重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國ATS重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) (2007) n主要標(biāo)準(zhǔn)：1.需要有創(chuàng)機械通氣；2.感染 性休克需要血管收縮劑治療 n次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率30次/分；2.氧 合指數(shù)250；3多肺葉浸潤；4.意識障礙 /定向障礙；5.氮質(zhì)血癥；6.白細(xì)胞減少； 7.血小板減少；8.低體溫；9.低血壓。 n符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者 可診斷為重癥肺炎 老年老年CAP的治療策略的治療策略 熱點問題6 老年CAP的治療策略 n一旦呼吸道感染發(fā)生，一旦呼吸道感染發(fā)生， 快速診斷和立即給與經(jīng)驗合適的快速診斷和立即給與經(jīng)驗合適的 治療，可以降低病死率和縮短住院時間治療，可以降低病死率和縮短住院時

17、間 n應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡哪退幮约坝行赃x擇抗菌藥 n如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能如有誤吸因素，要考慮到厭氧菌感染的可能 n依據(jù)近幾年來老年依據(jù)近幾年來老年CAP的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患的發(fā)展變化，除了十分嚴(yán)重的患 者均可采用經(jīng)驗治療者均可采用經(jīng)驗治療 n老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時要充分考慮老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，藥物治療選擇時要充分考慮 到藥物的安全性因素到藥物的安全性因素 老年CAP的治療策略 n近年來許多研究認(rèn)為單用一種新喹諾酮 抗生素如莫西沙星等同或優(yōu)于-內(nèi)酰胺 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯的治療 提高臨床療效提高臨床療效 縮短住院時間

18、縮短住院時間 改善預(yù)后改善預(yù)后 老年CAP的治療策略 n對于能夠在門診或社區(qū)進行治療的患者 n使用新喹諾酮類抗菌藥有助于達(dá)到該目標(biāo) 生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院生物利用度高，門診病人可以口服治療，避免住院 藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療，藥物易于吸收、生物利用度好，適用于序貫治療， 縮短住院時間并減少醫(yī)療費用縮短住院時間并減少醫(yī)療費用 最近住過院或已住護理院的 老年CAP的治療 n易發(fā)生以下嚴(yán)重肺部感染: 多重耐藥金黃色葡萄球菌多重耐藥金黃色葡萄球菌 多重耐藥肺炎鏈球菌多重耐藥肺炎鏈球菌 G-桿菌包括銅綠假單胞菌桿菌包括銅綠假單胞菌 常并發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎常并

19、發(fā)厭氧菌參與的吸入性肺炎 n抗菌藥的選擇與吸入發(fā)生環(huán)境和患者健康狀態(tài)有關(guān) n需選擇覆蓋G-桿菌和厭氧菌的抗生素 n抗菌藥物的選擇 熱點問題7 CAP抗菌藥物的選擇 n流感疫苗及肺炎球菌疫苗、BCG n口腔衛(wèi)生 n洗手 n坐位 n避免用鎮(zhèn)靜劑 老年CAP的預(yù)防 感謝您的指導(dǎo)、 參與和聆聽！ 熱點問題1 n老年CAP危險因素 CAP的影像學(xué)檢查 n胸部X線檢查可提供診斷和鑒別診斷的依據(jù) n胸部CT經(jīng)常能提供有關(guān)X線浸潤病因的重要附 加信息 n病情進展： 病變累及一個肺葉以上病變累及一個肺葉以上 出現(xiàn)空洞出現(xiàn)空洞 病灶迅速擴散病灶迅速擴散 出現(xiàn)胸腔積液出現(xiàn)胸腔積液 衛(wèi)生部CAP臨床路徑 n滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條 件并存時，建議進入普通病房：件并存時，建議進入普通病房：