結(jié)締組織病和風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、n概述概述 n病因病因 n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 n病理病理 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n輔助檢查輔助檢查 n診斷診斷 n治療治療 概述概述 n對稱性、周圍性、進(jìn)行性、侵襲性、多關(guān)節(jié)慢性 自身免疫性疾病。 n病程：持續(xù)、反復(fù)發(fā)作過程。 n病理：滑膜炎及血管炎 n患病率：0.320.36% n高發(fā)人群：3550歲，男:女 1:3 病因病因 n一 感染因子 分枝桿菌、腸道細(xì)菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關(guān) n二 遺傳傾向 HLADR4的人群發(fā)生RA的相對危險性較正常人群 高34倍。 提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎(chǔ)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 某種抗原某種抗原 吞噬吞噬 消化消化 遞呈遞呈 T T細(xì)胞細(xì)胞 巨噬細(xì)胞巨噬

2、細(xì)胞 B B細(xì)胞細(xì)胞 IL-1 TNF IL-2 r-干擾素干擾素 類風(fēng)濕因子類風(fēng)濕因子 激活激活 IL1 促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞促進(jìn)花生四烯酸代謝、激活膠原酶和破骨細(xì)胞 TNF 直接參與炎癥過程直接參與炎癥過程 r干擾素和干擾素和IL2 促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖促進(jìn)巨噬細(xì)胞的增殖 IL2 促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖促進(jìn)淋巴細(xì)胞的增殖 血管翳是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。 病理改變病理改變 膜滑炎膜滑炎 病理改變病理改變 血管炎血管炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ) 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 晨僵 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 痛與壓痛 類風(fēng)濕血管炎 關(guān)節(jié)腫脹 肺臟改變 關(guān)節(jié)畸形 心臟受累 關(guān)節(jié)功能障礙

3、腎臟受累 神經(jīng)及血液系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 梭形腫脹 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 尺側(cè)偏斜 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 天鵝頸畸形 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)間隙狹窄 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)功能障礙分級關(guān)節(jié)功能障礙分級 l級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作。 l極：可進(jìn)性一般的日常生活和某種職業(yè)工 作，但對參與其它項目活動受限。 l級：可進(jìn)性一般的日常生活，但對參與某種 職業(yè)工作或與其它項目活動受限。 l級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕血管炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕血管炎指端壞死 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

4、 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎眼炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 肺結(jié)節(jié)樣改變 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 肺間質(zhì)改變 n胃腸道： 上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞 n腎 臟 ： 少見，多為抗風(fēng)濕藥物引起的腎損害。 n神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變 n血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血。 Felty綜和征 ：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者伴有脾大、中性 粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板少。 n干燥綜合征：30%-40%合并干燥綜合征 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 n血常規(guī)血常規(guī) 有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高。有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高。 n血沉血沉 疾病活動時升高，無特異性。疾病活動時升高，無特異性。 n類風(fēng)濕因

5、子（類風(fēng)濕因子（RFRF） 7070的的RARA陽性陽性 特異性不高；特異性不高； 可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織?。豢沙霈F(xiàn)于其它結(jié)締組織?。?某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等 5 5的正常人。的正常人。 RF RF 陽性不一定是陽性不一定是RARA，RFRF陰性亦不能否定陰性亦不能否定RARA 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗體 RFRF 類風(fēng)濕因子 APF APF 抗核周因子抗核周因子 AKA AKA 抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體 AFA AFA （抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體） 抗抗CCPCCP（環(huán)瓜氨酸肽）（環(huán)瓜氨酸肽） 意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷 輔助檢查

6、輔助檢查 （40倍）核周橢圓形或圓形、界限清楚的均質(zhì)熒光顆粒倍）核周橢圓形或圓形、界限清楚的均質(zhì)熒光顆粒 APF positiveAPF positive （40倍）倍） Wistar大白鼠食道上皮板層狀熒光大白鼠食道上皮板層狀熒光 AKA positiveAKA positive 關(guān)節(jié)X線檢查 ： 期 可見關(guān)節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影， 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松。 期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄。 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變。 期 出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖 維性和骨性強(qiáng)直。 輔助檢查輔助檢查 nCT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞。 nMRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變。 n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的

7、活檢： 典型的病理改變有助于 本病的診斷。 輔助檢查輔助檢查 關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松 關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞 關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)院年美國風(fēng)濕病學(xué)院 晨僵持續(xù)晨僵持續(xù)1小時（小時（6周）周） 有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（有三個或三個以上關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹（6周）周） 腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（腕、掌指和近端指間關(guān)節(jié)腫（6周）周） 對稱性關(guān)節(jié)腫（對稱性關(guān)節(jié)腫（6周）周） 有皮下結(jié)節(jié)有皮下結(jié)節(jié) X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄） 類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性 符合符合4項者即可

8、診斷項者即可診斷 鑒別診斷 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎： u 青年男性多見； u 主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱， u 外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對稱關(guān)節(jié)受累為主 u 90%95%患者 HLAB27陽性； u 類風(fēng)濕因子陰性； u 骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 u 多發(fā)生皮膚銀屑病變； u 30-50%的患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎； u 累及遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)處更明顯，且表現(xiàn)為該關(guān)節(jié)的附 著端炎和手指炎； u 同時有骶髂關(guān)節(jié)炎及脊柱炎； u 類風(fēng)濕因子陰性； 鑒別診斷鑒別診斷 骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎 u發(fā)病年齡多在50歲以上， u主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)。 u骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛

9、， u大多數(shù)患者血沉正常， u類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽性。 uX線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或 骨疣形成。 鑒別診斷鑒別診斷 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 u是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。 u其關(guān)節(jié)炎的特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少 出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。 u關(guān)節(jié)外癥狀包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、 環(huán)性紅斑等。 u血清抗鏈球菌溶血素O滴度升高，RF陰性。 鑒別診斷 治療原則治療原則 1、病人教育、病人教育 2、早期治療、早期治療 3、聯(lián)合用藥、聯(lián)合用藥 4、方案個體化、方案個體化 5、功能活動、功能活動 治療原則治療原則 迅速給予迅速給予NSAIDsNSAIDs緩解疼痛和炎癥緩解疼

10、痛和炎癥 盡早使用盡早使用DMARDsDMARDs，以減少或延緩骨破壞。，以減少或延緩骨破壞。 防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限 度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo)度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標(biāo) 治療治療 非甾體類抗炎藥：非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性、傾向性COX2抑制劑、抑制劑、 選擇性抑制劑選擇性抑制劑 慢作用抗風(fēng)濕藥：慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等、羥氯喹等 免疫抑制劑：免疫抑制劑：甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛諾華甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、愛諾華 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫及生物學(xué)治療免疫及生物學(xué)治療 1、靶分子治療、靶分

11、子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建）、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、免疫調(diào)節(jié)藥、免疫調(diào)節(jié)藥 中草藥中草藥 非甾體抗炎藥（NSAIDs） n機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑機(jī)制：環(huán)氧化酶抑制劑 n具有退熱具有退熱、止痛、抗炎止痛、抗炎、消腫作用。消腫作用。 n不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)（糜爛、潰瘍、出血穿孔） 外周血細(xì)胞減少出血腎、肝損害哮喘等。 選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的 NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng) n劑型、劑量個體化劑型、劑量個體化 n避免兩種或兩種以上避免兩種或兩種以上NSAIDsNSAIDs同時服用，同時服用

12、，只有在 一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一 種 n對癥治療對癥治療不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 n抗炎抗炎 迅速減輕關(guān)節(jié)腫痛，不能阻止病情進(jìn)展。 n適應(yīng)癥適應(yīng)癥 .改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg） .嚴(yán)重血管炎 .高熱、大量關(guān)節(jié)腔或心包積液等。 （重癥患者，劑量視病情而調(diào)整） n橋梁橋梁 可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或 療效不滿意時的短期措施。 n重視副作用重視副作用 須糾正單用激素的傾向，不能長期 大量應(yīng)用。 DMARDsDMARDs n 聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥 n MTXMTX用于所有聯(lián)合用藥方案用于所有聯(lián)合用

13、藥方案 n MTX+SASP+MTX+SASP+羥氯喹、羥氯喹、MTX+SASPMTX+SASP、MTX+MTX+羥氯喹等得到肯定羥氯喹等得到肯定 n MTX+MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜生物制劑聯(lián)合前景可喜 n較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改 善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥 (SAARD) n目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病 情進(jìn)展作用 DMARDsDMARDs DMARDsDMARDs聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥方案 MTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 MTX+MTX+羥氯喹（或氯喹）羥氯喹（或氯喹） MTX+MTX+青霉胺青霉胺 MTX+MTX+金諾芬金諾芬 MTX+MTX

14、+硫唑嘌呤硫唑嘌呤 MTX+MTX+植物藥植物藥 早期早期DMARDsDMARDs聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵聯(lián)合治療是減少致殘的關(guān)鍵 慢作用抗風(fēng)濕藥的慢作用抗風(fēng)濕藥的 應(yīng)用原則應(yīng)用原則 1. 早期早期: 早期應(yīng)用早期應(yīng)用DMARDS治療治療 2. 聯(lián)合聯(lián)合: 適用于多數(shù)重癥患者適用于多數(shù)重癥患者 植物制劑 青藤堿青藤堿 雷公藤雷公藤 白芍總甙白芍總甙 生物制劑 TNFTNF抑制劑：抑制劑： InfliximabInfliximab（人（人/ /鼠嵌合抗鼠嵌合抗TNFTNF單抗）單抗） AdalimumabAdalimumab（人抗（人抗TNFTNF單抗）單抗） EtamerceptEtamerc

15、ept，EnbrelEnbrel（TNFTNF受體與受體與IgG-FcIgG-Fc 區(qū)的融合蛋白）區(qū)的融合蛋白） Il-1Il-1受體拮抗劑（受體拮抗劑（Il-1RaIl-1Ra）：）：Anakinra Anakinra 100mg/d100mg/d 抗抗CD20CD20單抗（單抗（RituximabRituximab） 手術(shù)治療 v 滑膜切除術(shù)滑膜切除術(shù) v 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù) v 其他軟組織手術(shù)其他軟組織手術(shù) v 關(guān)節(jié)融合術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù) 心理和康復(fù)治療心理和康復(fù)治療 教育教育 注重心理治療注重心理治療 治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合治療方案的選擇和療效評定應(yīng)結(jié)合 患者精神癥狀的改變

16、患者精神癥狀的改變 梭形腫脹 關(guān)節(jié)表現(xiàn) 類風(fēng)濕血管炎 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查 n血常規(guī)血常規(guī) 有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高。有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高。 n血沉血沉 疾病活動時升高，無特異性。疾病活動時升高，無特異性。 n類風(fēng)濕因子（類風(fēng)濕因子（RFRF） 7070的的RARA陽性陽性 特異性不高；特異性不高； 可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病；可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病； 某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等 5 5的正常人。的正常人。 RF RF 陽性不一定是陽性不一定是RARA，RFRF陰性亦不能否定陰性亦不能否定RARA 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要自身抗

17、體 RFRF 類風(fēng)濕因子 APF APF 抗核周因子抗核周因子 AKA AKA 抗角蛋白抗體抗角蛋白抗體 AFA AFA （抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體） 抗抗CCPCCP（環(huán)瓜氨酸肽）（環(huán)瓜氨酸肽） 意義：用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷 輔助檢查輔助檢查 （40倍）倍） Wistar大白鼠食道上皮板層狀熒光大白鼠食道上皮板層狀熒光 AKA positiveAKA positive nCT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞。 nMRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變。 n類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢： 典型的病理改變有助于 本病的診斷。 輔助檢查輔助檢查 關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞 非甾體抗