病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2)

1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)

2、寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 首次病程記錄書(shū)寫(xiě)首次病程記錄書(shū)寫(xiě) n1.書(shū)寫(xiě)者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 n2.時(shí)限：入院后8小時(shí)內(nèi)（特殊：急診或搶救狀態(tài)下應(yīng)在 治療、搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成） n3.內(nèi)容：1.病例特點(diǎn)（是對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查全 面分析、歸納和整理后寫(xiě)出的病例特點(diǎn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別意 義的陰性癥狀、體征）

3、；2.擬診討論（中醫(yī)辨證辨病依據(jù)、中 醫(yī)鑒別診斷及西醫(yī)診斷依據(jù)、鑒別診斷）；3.診療計(jì)劃（中醫(yī) 治療措施、中醫(yī)調(diào)護(hù)及具體的檢查、治療措施） n格式：見(jiàn)書(shū)P31-32、P239 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 n在記錄日期、時(shí)間后注明哪一級(jí)醫(yī)師查房 n主治醫(yī)師應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（內(nèi)容包 括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、診斷依據(jù)、 鑒別診斷的分析、診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師查房間隔視病情確定）。 n科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資 格醫(yī)師查房（內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情 分析和診療意見(jiàn)（中醫(yī)類另包括辨證分析、理法方藥調(diào)整、新理論技 術(shù)

4、應(yīng)用、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后判斷）等。對(duì)疑難、危重?fù)尵炔±?，科主任或?主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)查房）。 n病程中中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關(guān)規(guī)定執(zhí)行 n格式：見(jiàn)書(shū)P33-34、P239 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 日常病程記錄日常病程記錄 n書(shū)寫(xiě)人：經(jīng)治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及助理執(zhí)業(yè)醫(yī) 師，但必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。 n病危患者：每日至少1次； n病種患者：至少2天記錄1次 n病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄1次 n會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。 n格式：書(shū)寫(xiě)時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期和時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 n內(nèi)容：患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理

5、狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況； n病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。 n對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄起診斷依據(jù)。 n重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 日常病程記錄日常病程記錄 n采取的各種診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況 n記錄各種操作的詳細(xì)過(guò)程 n記錄使用抗生素的指征、種類及用量。 n重要的醫(yī)囑更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。 n輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無(wú)輸血反 應(yīng)等 n醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等 n向患者及其近親屬告知重要的事項(xiàng)等，必要時(shí)可請(qǐng)患方簽字 n中醫(yī)類應(yīng)體現(xiàn)匯集四診資料，運(yùn)用中醫(yī)辯證思維，對(duì)病

6、情變化進(jìn)行理法分析 并作出正確的方藥處置 n要求：重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，有分析有判斷，病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃 n格式：見(jiàn)書(shū)P32-33、P240 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 搶救記錄搶救記錄 n搶救現(xiàn)場(chǎng)有上級(jí)醫(yī)師或年資較高的醫(yī)師組 織及指揮 n書(shū)寫(xiě)者：搶救時(shí)當(dāng)值醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充、修改、審簽 n格式：接病程記錄書(shū)寫(xiě)，“搶救記錄”標(biāo) 題居中，左邊注明：年月日時(shí)分（書(shū)P34-35） n內(nèi)容：出現(xiàn)險(xiǎn)情的確切時(shí)間及主要征象、簡(jiǎn)要癥狀體征、重點(diǎn)體檢、急 診檢驗(yàn)及特殊檢查結(jié)果 n搶救時(shí)生命體征變化 n祥記搶救過(guò)程，包括搶救時(shí)間及措施、會(huì)診意見(jiàn)、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)等 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 搶救記錄

7、搶救記錄 n記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。搶救成功：記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及 醫(yī)護(hù)應(yīng)注意的問(wèn)題。搶救失?。簻?zhǔn)確記錄患者死亡時(shí)間（年月日時(shí)分），并 記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對(duì)搶救 措施的意見(jiàn)，如“同意停止搶救”或有特殊尸體護(hù)理要求等，注明家屬的姓 名及與患者的關(guān)系并請(qǐng)患方簽字。 n可于采取搶救措施時(shí)書(shū)寫(xiě)，或在搶救結(jié)束 后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間 及補(bǔ)寫(xiě)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 階段小結(jié)記錄階段小結(jié)記錄 n經(jīng)治醫(yī)每月所做的病情及診療情況總結(jié) n書(shū)寫(xiě)者：經(jīng)治醫(yī)師 n格式：接病程記錄，不另起頁(yè)，居中標(biāo)明 “階段小結(jié)”見(jiàn)書(shū)P35-36 n

8、內(nèi)容：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷 、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療 計(jì)劃、醫(yī)師簽名等 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 n包括轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄或稱入科記錄 n轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書(shū) 寫(xiě)完成；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者 轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成。 n格式：接病程記錄，不另頁(yè)，居中標(biāo)明“ 轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”見(jiàn)書(shū)P37-38 n書(shū)寫(xiě)者：需主治醫(yī)師或以上人員審簽或書(shū) 寫(xiě) 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 n內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、入院診斷、 目前診斷、主訴、入院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或 轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃等 n轉(zhuǎn)出記錄注意交代當(dāng)前病情和治療、轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)，轉(zhuǎn)科尚需繼續(xù)進(jìn)行的本 科治療項(xiàng)目，預(yù)防轉(zhuǎn)科發(fā)生病情變化或治療脫節(jié) n轉(zhuǎn)入記錄簡(jiǎn)要記錄專科原因，轉(zhuǎn)科前后病情，重點(diǎn)為轉(zhuǎn)入?？频牟∈芳绑w檢 ，并對(duì)目前病情作出評(píng)估制定轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃 n轉(zhuǎn)入科室如修正原診斷或增加診斷，無(wú)需在入院記錄上修改，在轉(zhuǎn)入記錄、 出院記錄、病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)即可 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 (2) 輸血記錄輸血記錄 n完成輸血前常規(guī)檢查，告知輸血目的、方 式、風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療知情同意書(shū)后 ，經(jīng)治醫(yī)師輸血當(dāng)日完