血液透析的抗凝技術(shù)

1、血液透析病人規(guī)范化抗凝 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心 宋加榮 抗凝的重要性 有效抗凝的影響 1、直接關(guān)系到液體濾過效果 2、溶質(zhì)的清除效果 3、濾器的使用壽命 無效抗凝的影響 1 超濾率下降 2 濾器凝血 抗凝目的 1 1 減少膜接觸反應(yīng) 2 2 維持濾器的功能完整性 3 3 血管通路的有效性 4 4 影響膜接觸的細(xì)胞因子和 其他炎性介質(zhì)產(chǎn)生和結(jié)合 理想抗凝目標(biāo) 1 不影響全身凝血系統(tǒng) 2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑， 保證血液透析正常運(yùn)行 Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934. 血

2、小板聚集血小板聚集 牢固、但可逆性的粘附牢固、但可逆性的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附 盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖盤狀靜止期血小板的掃描電鏡圖活化的血小板聚集纖維蛋白條帶活化的血小板聚集纖維蛋白條帶 流動的盤流動的盤 狀血小板狀血小板 滾動的球形滾動的球形 血小板血小板 半球形血小板半球形血小板 平鋪的血小板平鋪的血小板 體外循環(huán)與凝血體外循環(huán)與凝血 體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素 低血容量低血容量 高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容 高超濾率高超濾率 透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán) 透析中血液或血液制品的輸注透析中血液或血液制品的輸注 透析中脂肪制劑的輸注透析中脂肪制劑的輸注 使用動靜脈壺

3、（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩） 理想的抗凝劑的特點(diǎn) 1 用量小，維持體外循環(huán)有效 時(shí)間長 2 不影響血濾器膜的生物相容 性 3 抗血栓作用強(qiáng) 4 出血危險(xiǎn)小 5 藥物作用時(shí)間短，且局限于 濾器內(nèi) 6 監(jiān)測簡便易行，適合床邊使 用 7 長期使用無全身副作用 8 可有相應(yīng)的拮抗藥 目前常用的抗凝方法 1普通肝素抗凝法 2. 低分子肝素抗凝法 3. 無肝素透析 4. 其他抗凝方法 1、肝素 肝素是從牛肺或豬腸粘膜中提取 的一組分子量不一的多聚陰離子 酸性粘多糖混合物 與內(nèi)皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和血漿蛋 白相結(jié)合 （血小板因子4和von Willebrand 因

4、子） 肝素的結(jié)構(gòu) 平均分子量為 12,000 道爾頓 由40 -45個(gè)糖基單位組成 常規(guī)肝素抗凝法 分兩步： 1.濾器管路肝素化：透析前用肝素鹽水（2500IU/L）循 環(huán)1530分鐘。 2.透析開始首劑肝素20003000IU（1624mg)或0.3 0.5mg/kg。 維持持續(xù)泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。 監(jiān)測APTT、ACT延長基礎(chǔ)值的80 普通肝素透析的個(gè)體化 在充分抗凝的基礎(chǔ)上調(diào)整肝素 劑量使其最小化，經(jīng)23次透析 制定出個(gè)體化的抗凝處方 普通肝素的缺點(diǎn) 低分子肝素優(yōu)點(diǎn) 易引起出血并發(fā)癥 相對生物半衰期短 可引起骨質(zhì)疏松：抑制 骨形成 促進(jìn)骨吸收。 影響脂質(zhì)代

5、謝 干擾血小板功能 不易引起出血并發(fā)癥 相對生物半衰期長 引起骨質(zhì)疏松的副作用 較小 具有良性降脂作用 細(xì)胞保護(hù)作用 對血小板影響小 2. 低分子肝素抗凝法 ERA-EDTA（歐洲腎臟協(xié)會（歐洲腎臟協(xié)會-歐洲血透和歐洲血透和 移植協(xié)會）移植協(xié)會） 指南明確指出指南明確指出: “LMWH 安全性良好安全性良好 療效可靠療效可靠 使用方便使用方便 LMWH比普通肝素更適宜血透比普通肝素更適宜血透” 血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成 體重(kg)血透開始時(shí)注射速碧林劑量 250ml/min 3、嚴(yán)密監(jiān)測靜脈壓和跨膜壓。 4、每1530分鐘用100200ml鹽水沖洗一 次透析器 4. 其他抗凝方法 枸櫞酸鈉抗凝法

6、 前列環(huán)素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在應(yīng)用 戊糖單體 指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝 無出血傾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子 量肝素。（證據(jù)水平：A級） 與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據(jù)水平： A級）、便于使用（證據(jù)水平：C級）且治療效果相 當(dāng)（證據(jù)水平：A級）。 低分子肝素其他優(yōu)點(diǎn)包括：改善脂質(zhì)代謝（證據(jù)水 平：B級）、減少高鉀血癥（證據(jù)水平：B級）和減 少透析失血（證據(jù)水平：C級）。 指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝 出血傾向患者應(yīng)避免全身肝素化抗凝，可使 用無肝素治療并定時(shí)生理鹽水沖洗管路/濾器 或采用局部枸櫞酸抗凝。 因增加透析后出血危險(xiǎn)，不推薦局部肝素化

7、 抗凝。 （證據(jù)水平：A級） 指南5.4：肝素副作用 如在維持性血液透析治療過程中出現(xiàn)普通肝 素相關(guān)副作用，應(yīng)盡量避免繼續(xù)使用普通肝 素抗凝。 （證據(jù)水平：B級） 小 結(jié) 抗凝技術(shù)是血液透析治療成功的重要組成部 分。 針對長期透析的病人的抗凝最重要的是“個(gè) 體化”抗凝。 肝素、低分子肝素和無肝素透析三種是目前 主要的透析抗凝方法。 應(yīng)重視抗凝帶來的副作用。 血液透析病人規(guī)范化抗凝 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液凈化中心 宋加榮 抗凝的重要性 體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素 低血容量低血容量 高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容 高超濾率高超濾率 透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán) 透析中血液或血液制品的輸注透析中血液或血液制品的輸注 透析中脂肪制劑的輸注透析中脂肪制劑的輸注 使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）使用動靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩） 目前常用的抗凝方法 血透時(shí)預(yù)防血凝塊形成 體重(kg)血透開始時(shí)注射速碧林劑量 500.3ml 50690.4ml 700.6ml 若血透時(shí)間超過4小時(shí)，應(yīng)再給予較少劑量低分子 ，