解讀醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

1、 醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4個核心條款 4.20.3.24.20.3.2 4.20.5.1 4.20.5.1 4.20.5.2 4.20.5.2 4.20.5.3 4.20.5.3 4203按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī) 院感染風險。 42032 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與 高危險因素的監(jiān)測。對下 呼吸道、手術部位、導尿 管相關尿路、血管導管相 關血流、皮膚軟組等主要 部位感染有具體預防控制 措施并實施。（） 【】 1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。 2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對

2、性的控制措 施。 3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ ）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數據來源 追蹤）。 4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等 主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。 【】符合“”，并 1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。 2主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出 整改建議。 【】符合“”，并 1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據來源追蹤。 2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 3醫(yī)院信

3、息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工 作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 4 420203 32 2 【】 1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃， 并落實。 重點環(huán)節(jié) 重點環(huán)節(jié)：如各種插管（動靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管）、 手術、注射、內鏡、介入診療等操作過程的感染預防控制管理；醫(yī)療器械的 清洗消毒滅菌各個過程的管理和監(jiān)測等。 重點人群重點人群：侵入性操作患者、老年人、嬰幼兒、免疫力低下、手術后患者等， 多是醫(yī)院感染的重點管理人群，我們要重點加強對這些人群的管理和監(jiān)測； 高危因素高危因素：中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣

4、管插管、氣管切開、 免疫抑制劑等，都是醫(yī)院感染的高發(fā)生因素，因此要我們要對進行侵入性操 作和各種置管病人加強管理和監(jiān)測，及時預防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 我們制定根據醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范制定了針 對全院的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，并進行監(jiān)測，并對 監(jiān)測結果進行統(tǒng)計、分析，通過院感通訊向全院 各科室公布；對監(jiān)測中發(fā)現的感染危險因素，進 行分析，并向科室反饋，督導科室有效落實醫(yī)院 感染預防控制措施，控制和減少醫(yī)院感染發(fā)生， 防止醫(yī)院感染暴發(fā)。 按照三級醫(yī)院評審要求，科室也必須按照醫(yī)院感染監(jiān) 測規(guī)范要求的全部項目進行監(jiān)測，科室進行的監(jiān)測包括對 住院病人進行醫(yī)院感染監(jiān)測、ICU 、新生兒、血液透析的醫(yī) 院感染目標監(jiān)

5、測、手術部位的感染監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、使用中消毒劑滅菌劑監(jiān)測、紫外線燈管強 度監(jiān)測等，其他重點科室還要按照監(jiān)測要求做好各項項目， 并分別做好記錄。對監(jiān)測發(fā)現的危險因素，及時分析原因， 進行整改； 這是科室各項監(jiān)測資料（包括監(jiān)測記錄、監(jiān)測報告，對 危險因素的分析（失控原因）及整改措施、整改效果）（放 入科室醫(yī)院感染管理檔案盒） 各科室監(jiān)測的醫(yī)院感染病例，24小時內通過院感上報系統(tǒng) 上報院感科，并同時登記在科室醫(yī)院感染病例登記本上。對監(jiān) 測發(fā)現科室短期內出現3例及3例以上同種同源醫(yī)院感染病例， 疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應及時報告科主任并報院感科。監(jiān)控醫(yī) 生要監(jiān)測并督促科室醫(yī)生對醫(yī)院

6、感染病例的上報?？剖叶ㄆ?（至少每季度，或根據科室感染病例發(fā)生情況，隨時進行）對 科室醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計分析，查找感染的危險因素，制定 措施進行控制，減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。 這是科室醫(yī)院感染病歷登記、科室醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析 資料（放入科室醫(yī)院感染管理檔案盒） 【】 2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估， 并制定針對性的控制措施。 醫(yī)院感染防管理的重點科室包括：重癥監(jiān)護病房、手術 室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室 、導管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室， 如我院的神經外科等；對這些感染較高風險科室及感染控制 情況進行風險評估，針對評估出的高風

7、險因素，制定控制措 施并落實。 【】 3重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（）千日感 染率；呼吸機相關肺炎（）千日感染率；尿路感染（ ）千日感染率（工作量，感染率，數據來源追蹤）。 這就是指的ICU目標性監(jiān)測， 院感科及重癥醫(yī)學科均要 對住在ICU的所有病人加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，并對動靜 脈置管、導尿、使用呼吸機的病人進行導管相關性血源感染 、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測，并 定期對目標性監(jiān)測結果進行匯總分析，統(tǒng)計相關感染率；并 通過監(jiān)測分析，及時發(fā)現感染風險因素，對高風險因素針對 性的采取改進措施，以減少和控制醫(yī)院感染發(fā)生。 【】 4有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管

8、導管相關血 流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施， 并落實。 根據衛(wèi)生部下發(fā)的外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行） 導管相關血流感染預防與控制技術指南(試行) 導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南(試行)我們制 訂了預防與控制重點部位醫(yī)院感染的管理制度及措施： （1）呼吸機相關性肺炎 （2）血管內導管所致血行感染 （3）留置導尿管所致尿路感染 （4）手術部位感染 （5）皮膚軟組織感染 重點是各臨床科室要加強對各項制度及預防控制措施的培訓學習及有效 落實，檢查時重點內容還是看醫(yī)務人員對制度及措施的掌握和具體落實情況。 呼吸機相關性肺炎管理制度及措施呼吸機相關性肺炎管理制度

9、及措施 1、嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應癥，只有在必須時才能使用， 并根據病情盡早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。 2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度。 3、對建立人工氣道患者，吸痰時應嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前、 后，醫(yī)務人員必須遵循手衛(wèi)生規(guī)范。氣管內導管采取高壓蒸汽滅菌， 定時更換。 4、注意患者口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護理，建議洗必泰漱口 或口腔沖洗，每26小時1次。 5、如無禁忌證，應將床頭抬高30-45，以減少胃液反流和誤 吸的發(fā)生。 6、重復使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒 要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。 7、連接呼吸機的管道上的冷凝水應及

10、時引流、傾倒，應作為污水 及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道，冷凝器應始終保持在最低位。 8、對于人工氣道/機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管， 盡量減少機械通氣和插管天數。 9、盡可能減少或消除口、咽部和胃腸病原菌的定植和吸入。 10、一次性吸痰管嚴禁重復使用。 11、盡量使用一次性氣管插管；在病情允許情況下盡可能早的拔 除氣管內插管；在拔插管或解除氣囊前，需將插管氣囊以上的氣管分 泌物清除干凈。 12、定期進行重點部位病原學檢查，在符合“呼吸機相關性肺炎” 診斷標準時，應在4 小時內獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復病原 學檢查。 13、有完整的操作與觀察處置記錄。 【】符合“”，并

11、 1科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措 施。 科室每月至少一次對科室醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理制度落實、預 防控制措施執(zhí)行、遵守無菌操作技術及操作規(guī)程、執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒 隔離措施實施、醫(yī)務人員職業(yè)防護、使用的器械物品的清潔消毒滅菌 和科室衛(wèi)生保潔、醫(yī)療廢物分類和管理等院感防控工作質量的各個方 面進行自查，對存在的問題進行總結、分析，并在科室反饋，制定改 進措施加以整改，并對整改效果進行評價，體現科室醫(yī)院感染管理工 作質量持續(xù)改進。 這是科室醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染 管理檔案盒） 【】 2主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題， 及時反饋，

12、并提出整改建議。 院感科定期對各科室監(jiān)控小組質控情況、科室落實醫(yī)院感染規(guī) 章制度、無菌操作及遵守操作規(guī)程、醫(yī)院感染預防控制措落實、消 毒隔離等工作質量進行督導檢查，對存在問題及時反饋相關科室， 并提出整改建議，（下發(fā)督導單）督導科室進行整改落實。 科室根據整改建議，制定整改措施進行整改，并對整改效果進 行評價，院感科進行追蹤檢查，保證整改有效，體現質量持續(xù)改進。 這也是科室醫(yī)院感染質量持續(xù)改進資料（放入科室醫(yī)院感染管 理檔案盒） 【】符合“”，并 1手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數據 來源追蹤。 自2012年下半年我們開始做手術部位感染監(jiān)測，但由于采集數據 不全（手術持

13、續(xù)時間、術中出血量、麻醉ASA評分等），對手術的危 險因素無法評定，無法進行手術風險分類及相關方面的統(tǒng)計分析，所 以現在統(tǒng)計分析的資料不全面； （2）我們醫(yī)院現在沒有手術麻醉系統(tǒng)，有些數據無法統(tǒng)計、追蹤。 2對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。 雖然我們醫(yī)院感染總體監(jiān)測指標在控制指標之內，但有些重點科室 仍然感染率比較高，受各方面的因素影響，改進效果不是很明顯。 3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析， 滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。 我院院感監(jiān)測信息系統(tǒng)2012年12月份安裝使用，目前存在一些問 題（如統(tǒng)計數據不準確、信息采集內容不

14、足等），現在一直和信息科 及工程師聯系處理。 針對4.20.3.2條款可能評審檢查的內容 1、查閱院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃及落實情 況；查看院感科對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理及監(jiān)測資料，對存 在的問題是否及時反饋，有無整改建議。 2、查ICU及新生兒科相關管理、監(jiān)測的實施情況；查看科室院感防控工作的 自查資料，對科室自查存在的問題有無總結、分析、報告及改進措施； 3、查看各種感染監(jiān)測資料及管理制度 4、查看微生物室監(jiān)測陽性報告，追蹤醫(yī)院感染病例，到科室現場檢查預防控 制措施實施情況 5、抽調近期微生物室ICU各種送檢培養(yǎng)的陽性結果報告，追蹤感染病例，現 場檢

15、查導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染情況 6、查看手術部位感染、導管相關性血源感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關 尿路感染的監(jiān)測及匯總資料，計算各類感染率，感染率應符合管理要求，并 且感染率呈現逐步降低。 7、到重點科室現場查看重點部位預防控制制度，現場檢查相關預防控制措施 落實。 4205有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控 制管理規(guī)范與程序，實施 監(jiān)管與改進。（） 【】 1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作 ，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對多重

16、耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使 用。 4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（） 的控制措施。 【】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到 醫(yī)務人員，并方便查詢。 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據監(jiān)管情況采取相應改進 措施。 【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模 式以及同源性分析

17、的需求。 多重耐藥菌的概念：主要是指對臨床使用的三類或三類以 上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。 常見多重耐藥菌包括： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、 耐古霉素腸球菌（VRE）、 產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌、 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結核分枝桿菌等。 4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進（） 【】 1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)， 結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控

18、 措施。 根據衛(wèi)生部下發(fā) 關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2008 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）2011 我們結合我院實際制訂了多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案多重耐藥菌目標性監(jiān)測方案、多重耐藥菌 管理制度 ，包含診斷、報告、監(jiān)測、預防和控制等共八項具體管理 制度及防控措施。 【】 2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi) 生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制 度等。 在多重耐藥菌預防和控制措施中，包括手衛(wèi)生措施、隔 離措施、無菌技術操作、保潔與環(huán)境清潔消毒等具體措施。 重點：科室要對相關制度及預防控制措施組織培訓學 習，并進行考核，要求人人掌握，并能有效落實。

19、【】 3根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理， 落實抗菌藥物的合理使用 為有效控制多重耐藥菌的產生，臨床醫(yī)師應及時了解我院 細菌耐藥信息及前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率， 根據我院細菌耐藥率預警信息及病人送檢標本檢出的細菌種 類和藥敏結果，合理選用抗菌藥物。（相關信息通過院感通 訊、醫(yī)院感染信息平臺發(fā)布） 藥事辦加強抗菌藥物臨床應用的管理，并根據細菌耐藥率 預警信息及管理要求，指導臨床合理應用抗菌藥物，落實對 抗菌藥物的管理。 【】 4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古 霉素腸球菌（）的控制措施。 根據管理要求，我們分別制定了對耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（）或耐萬古霉

20、素腸球菌（）的控制措施。 科室要組織全科醫(yī)務人員進行培訓學習，對檢出的 或按相應的控制措施執(zhí)行，并保證落實到位。 【】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測 報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。 要求：1、各臨床科室（特別是管理重點科室：ICU、新生兒室、血 液科、呼吸科、神經內外科、燒傷病房等）根據多重耐藥菌監(jiān)測制 度，加強對重點人群：長期收治在ICU的患者，或接受過廣譜抗菌藥 物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，留置各種管道以及合并慢 性基礎疾病的患者（包括新入院的感染性疾病患者）應及時送檢相 應的病原學標本，（必要時開展主動篩查），以便及時發(fā)現、早期 診

21、斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，并采取有效措施，預防和控 制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。 2、微生物室檢測到多重耐藥菌株，應立即電話通知所在臨床科 室，以便臨床及時獲取細菌耐藥信息，為臨床用藥提供依據；并便 于臨床在第一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播。檢驗報告單也 要盡快發(fā)放到科室。 【】符合“”，并 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根 據監(jiān)管情況采取相應改進措施 自2012年8月我們加強多重耐藥菌以來，對細菌室檢測 到并上報的多重耐藥菌，全部填寫多重耐藥菌陽性患者監(jiān) 測及控制措施落實情況督查表，然后到各相關科室進行監(jiān) 測，重點督導檢查科室多重耐藥菌預防控制措施的落實及 醫(yī)務人員對

22、多重耐藥菌相關知識的掌握情況，對落實不好 及相關知識不掌握的科室及人員，全部都現場進行了指導 和相關知識培訓。 我們對衛(wèi)生部下發(fā)的關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工 作的通知多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試 行）全部發(fā)送到各科室，并制定了多重耐藥菌管理相關制度， 人手一冊，要求科室組織學習，對全員進行培訓，人人掌握， 并在實際中嚴格遵照執(zhí)行。 雖然這項工作開始已近10個月，但從我們督導檢查及對醫(yī)務 人員現場提問看，醫(yī)務人員對多重耐藥菌知識及相關制度和預 防控制措施仍然不能全部掌握，科室在落實預防控制措施方面 也不到位。 評審時這一條款必查 今天重點介紹多重耐藥菌的管理要求及科室具體的落實

23、措施，希望今 后各科室能重視管理并有效落實。臨床科室 管理要求： 1、科室強化對本科室全體人員多重耐藥菌相關知識及管理制度的培 訓學習及考核，有人員簽到、相關學習培訓課件或講稿，有考核、考試 資料及成績。（這也是科室每次進行培訓學習的資料要求） 2、科室全體醫(yī)務人員全部掌握多重耐藥菌的相關知識及多重耐藥菌 管理制度并執(zhí)行落實。 3、科室加強對多重耐藥菌高危病人（包括定植和感染）的監(jiān)測。 4、科室對檢出的多重耐藥菌病人要采取有效的隔離措施，并嚴格落 實多重耐藥菌預防控制措施。 5、抗菌藥物的合理使用。 6、科室認真做好多重耐藥菌的各種相關資料記錄。 科室對檢出多重耐藥菌病人的具體施實措施： 臨床

24、科室、微生物室、院感科 一、落實多重耐藥菌診斷報告制度 1、臨床科室應及時對高?；颊咚蜋z相應的病原學標本， 及時發(fā)現、早期診斷多重耐藥菌感染或定植患者。 2、微生物實驗室檢測到多重耐藥菌株（MDRO）立即電話 通知所在臨床科室，并對結果進行必要的解釋，以便科室第 一時間采取預防和控制措施，阻斷傳播,并為臨床用藥提供 科學依據。 3、微生物實驗室同時將多重耐藥菌（MDRO）報告給院感 染科，院感科及時到科室對科室多預防控制措施實施情況進 行督導檢查。 4、臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報告后，登記在多重耐藥菌監(jiān)測報 告登記本進行登記，并立即報告科主任、護士長及主管醫(yī)生。護士長還要 通知保潔人員

25、主管醫(yī)生下“接觸隔離”醫(yī)囑，責任護士落實隔離措施，科主任、護士長 通知當班醫(yī)生、護士。確診為醫(yī)院感染的，必須在24 小時內通過醫(yī)院感 染上報系統(tǒng)報院感科。 在第二天在科室早會上主任要通知全科人員，并對多重耐藥菌的預防控制 措施及相關知識進行學習，做到人人知曉，全員掌握、人人落實隔離措施。 5、微生物實驗室加強對多重耐藥菌的監(jiān)測，每季度向全院公布細菌耐藥 性監(jiān)測分析。 6、醫(yī)院感染管理科每季度對醫(yī)院感染多重耐藥菌株分布情況進行分析并 向臨床科室反饋。 7、微生物室、臨床科室及院感科均建立多重耐藥菌報告登記本，并做好 登記，以備調查。 預防控制措施 （臨床科室） 一、認真落實隔離措施 1、對確定或

26、高度疑似MDRO感染患者或定植者，在標準預防的基礎上， 實施接觸隔離措施。 2、盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置 在同一房間，沒有條件實施單間隔離時，應當進行床邊隔離。 3、不宜將多重耐藥菌感染者或定植者與留置各種管道、有開放傷口或 者免疫功能低下患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未 感染者。 4、在病歷夾、病床或隔離單間貼或懸掛多重耐藥菌隔離標識，并通 知相關人員 5、與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、 體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔架、床旁心電 圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消

27、毒。 6、醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重 耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。 7、醫(yī)務人員接觸多重耐藥菌感染者或定植者的傷口、潰爛面、黏膜、 體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣。完成 診療、護理操作后，及時脫去手套或隔離衣，并進行手衛(wèi)生。 8、多重耐藥菌感染者或定植者轉診之前應當通知接診的科室，采取相 應隔離措 9、多重耐藥菌感染病人如需手術，應在手術通知單上標注“多重 耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術 后嚴格消毒。 10、患者臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔24 小時） 方可解除隔離，病人

28、出院做好終未消毒處理。 二、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生（依從性要達到100%） 1、醫(yī)務人員在對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵守 手衛(wèi)生規(guī)范。 2、醫(yī)務人員直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、 接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品 后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都必須實施手 衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速 干手消毒劑進行手部消毒。 三、嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程 醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施中心 靜脈置管、氣管切開、各種插管等侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無 菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，減少感染

29、的危險因素。各 種插管滿24小時后應每天進行評估，適時撤離。 四、加強環(huán)境清潔和消毒工作 1、科室要加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清 潔、消毒工作，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應 當使用專用的物品進行清潔和消毒，抹布、拖把用后徹底消毒，晾 干備用。 2、加強物體表面清潔消毒，對醫(yī)務人員和患者頻繁接觸的物體 表面（如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋 鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭 桌、門把手、水龍頭開關等），應當每天進行清潔和擦拭消毒，出 現或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。 3、嚴格醫(yī)療廢物處理：多

30、重耐藥菌感染患者或定植患者診療過 程中產生的醫(yī)療廢物及污物，均應按醫(yī)療廢物處置，床邊放醫(yī)療廢 物袋，當按照醫(yī)療廢物有關規(guī)定進行密封，貼好標識，密閉運送。 五、科室要加強對醫(yī)務人員進行多重耐藥菌感染及預防、控制措施 等方面的知識培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工 作的重視，掌握并實施多重耐藥菌預防和控制措施，保障患者的 醫(yī)療安全。 六、科室責任護士對多重耐藥菌病人的預防控制措施落實情況記 錄在多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實施記錄單 病人轉出、出院、死亡后對病室及物品進行終末消毒。 七、科室定期（每季度或根據檢出情況）對科室多重耐藥菌監(jiān)測 情況進行統(tǒng)

31、計、分析，預防控制多重耐藥菌交叉感染及傳播 （科室多重耐藥菌監(jiān)測登記本、多重耐藥菌監(jiān)測及感染防控措施實 施記錄單、科室多重耐藥菌統(tǒng)計、分析，相關培訓學習資料等作 為科室醫(yī)院感染管理資料放入科室院感檔案盒） 【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 雖然這項工作開始已近10個月，預防控制措施落實、醫(yī) 務人員多重耐藥菌知識及相關制度和預防控制措施掌握、 各科室隔離條件等，目前效果還不理想。還達不到“A” 2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測 及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。 微生物室檢測設備等達不到要求 42052 有多部門共同參與的多 重耐藥

32、菌管理合作機制 。（） 院感科院感科 微生物室微生物室 藥學部門藥學部門 醫(yī)務科醫(yī)務科 護理部護理部 臨床科室臨床科室 共同參與共同參與 【】 1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐 藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。 2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 【】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科 室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚 。 2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進 措施。 【】符合“”，并 1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持

33、相關信息快捷獲得。 2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包 括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 【】 1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門 等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。 我們有多重耐藥菌協作管理制度、各部門職責 ，多重耐藥菌管理 聯席會議制度，去年12月份召開一次會議，但在具體協作方面還需 要加強協調配合。 2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報 告 由微生物室負責完成；每季度對耐藥菌檢出情況進行匯總、分 析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構成比與抗菌藥物敏感性報告。同 時交院感科、藥學部門等。 【

34、】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部 門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門， 分工明確，職責清楚。 有多重耐藥菌協作管理制度、各部門職責 ，多重耐藥菌管理 聯席會議制度。去年12月份召開一次聯席會議，今后在具體協作 方面還需要再加強協調配合。 2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋， 有持續(xù)改進措施。 院感科、微生物室、藥學部門要對每季度各自相關的統(tǒng)計、 存在問題定期分析、措施等定期反饋，并互相對資料匯總、存檔； 院感科每季度通過院感通訊向各科室發(fā)布和反饋相關信息。 【】符合“”，并 1多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相

35、關信息快捷獲得。 今后各部門要認真完成各自的工作要求及職責，在具體協作方面還 需要再加強協調配合； 院感科以向信息科申請在我院信息系統(tǒng)增加院感信息平臺，今后將 定期對相關信息進行發(fā)布，便于各科室及醫(yī)務人員加時獲取相關信息。 2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況， 包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 每季度院感科通過院感通訊向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其藥 敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等， 希望各科室對發(fā)送的院感通訊組織科室人員學習了解，并保存好，（放 在科室院感管理資料盒內） 42053 有預防多重耐藥感染措 施

36、培訓。（） 負責部門：負責部門： 院感科、院感科、 臨床各科室臨床各科室 微生物室微生物室 藥學部門藥學部門 醫(yī)務科醫(yī)務科 【】 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感 染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。 【】符合“”，并 有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知 識培訓，相關資料可查詢。 【】符合“”，并 除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預 防和控制有效。 【】 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預 防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。 制定了培訓制度和培訓計劃 1、科室對全科人員

37、組織學習培訓，有學習人員簽到、講 課資料（課件）、培訓學習時間、參加學習人員學習筆記， 科室考試考核試卷及成績 2、以和微生物室人員聯系協商，準備共同對多重耐藥菌 進行一次全院講座 【】符合“”，并 有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防 與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。 科室培訓學習、全院組織學習，都要保存好學習的相關資 料：【學習人員簽到、講課資料（課件）、培訓學習時間、 參加學習人員學習筆記，科室考試考核試卷及成績）最好 再有影像資料（現場培訓學習的照片等）】，并且學習人 員對組織的學習及相關學習知識掌握、知曉 上述學習資料全部放入科室院感資料盒內 【】符合“”，并 除

38、達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多 重耐藥菌感染預防和控制有效。 目前我們通過多重耐藥菌的檢查督導及現場提問等，科 室醫(yī)務人員對多重耐藥菌的知識及制度、防控措施等不能 達到全部掌握，人人知曉，還需要繼續(xù)加強對全院的培訓 學習。達到人人掌握、有效落實，達到預防和控制有效。 科室院院感質控工作及需要準備的院感資料：科室院院感質控工作及需要準備的院感資料： 1、科室監(jiān)控小組職責及成員分工，明確科室院感質控工作內容 及各成員職責。資料入盒 2、科室醫(yī)院感染質量管理與持續(xù)改進（每月至少一次院感工作 質量自行檢查、對存在的問題進行總結、分析，并在科室反饋，制 定改進措施加以整改，并對整改效果進

39、行評價，體現科室醫(yī)院感染 管理工作質量持續(xù)改進。資料入盒 3、科室進行各項監(jiān)測及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，有檢測記錄及監(jiān)測報 告，對監(jiān)測發(fā)現的危險因素，有原因分析，有整改；對環(huán)境衛(wèi)生學 監(jiān)測達不到標準要求的有失控原因分析、整改后并重新進行監(jiān)測， 直至達標。資料入盒 4、科室醫(yī)生要掌握醫(yī)院感染診斷標準并對住院病人進行醫(yī)院感 染病例監(jiān)測、上報、登記；每季度對科室醫(yī)院感染病例有統(tǒng)計、分 析資料。手術科室還要有手術部位感染監(jiān)測相關資料。ICU、新生 兒室、透析室要有相關的目標性監(jiān)測資料。所有資料歸院感資料盒 5、科室院感學習培訓計劃；科室院感知識培訓學習資料（每月 至少一次），有學習人員簽到、講課資料（課件）、

40、培訓學習時間、 科室考試考核試卷及成績，最好再有影像資料（現場培訓學習的照 片等）資料歸院感資料盒。 參加學習人員學習筆記要與講課時間、內容對應，學習人員要 掌握學習主要內容。 多重耐藥菌培訓學習次數不限，每次檢測到多重耐藥菌都要在 第二天早會通知并強調落實，要求全科人員知曉和全部掌握相關知 識并落實。 6、手衛(wèi)生：科室做到對科室所有人員手衛(wèi)生知識及六步洗手 法學習培訓，要求全員掌握并執(zhí)行落實。（培訓學習資料同其他 學習資料要求，有六步洗手法操作考核，有記錄）。每月科室監(jiān) 控人員都要對科室醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生正確性、依從性調查，并 進行匯總、對比、分析，在科室反饋，提出整改措施，進行整改； 要求

41、調查數據要實事求是，通過每月學習、整改，體現持續(xù)提高。 所有資料放入院感資料盒 7、加強科室職業(yè)防護，科室備足相關防護用品，并組織學 習職業(yè)防護相關制度、知識，一旦科室工作人員發(fā)生職業(yè)暴露， 及時處理并通過院感系統(tǒng)，填寫職業(yè)暴露登記表，上報院感科， 科室同時做好記錄。資料放入院感資料盒 8、院感科對各科室督導檢查時，對科室存在的問題及時反 饋相關科室，并提出整改建議，(下發(fā)督導單，一式兩份）督導 科室進行整改落實。 科室根據整改建議，制定整改措施進行整改，并對整改效 果進行評價，院感科進行追蹤檢查，保證整改有效，體現質量 持續(xù)改進。這也是科室醫(yī)院感染質量持續(xù)改進資料，放入科室 院感檔案盒 9、

42、每季度召開科室質控小組會議一次，科室質控小組成員 全部參加，對科室一個季度院感工作質量檢查持續(xù)存在的問題、 醫(yī)院感染病例統(tǒng)計分析情況、手衛(wèi)生、多重耐藥菌落實情況、 職業(yè)防護等方面存在問題分析討論，制定出改進措施，提出下 一步的工作要求等。資料放入院感資料盒 【】 2有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估， 并制定針對性的控制措施。 醫(yī)院感染防管理的重點科室包括：重癥監(jiān)護病房、手術 室、血液透析室、消毒供應中心、新生兒室、產房、內鏡室 、導管、介入室、口腔科以及醫(yī)院感染發(fā)生率較高的科室， 如我院的神經外科等；對這些感染較高風險科室及感染控制 情況進行風險評估，針對評估出的高風險因素，制

43、定控制措 施并落實。 4205有多重耐藥菌（）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 42051 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控 制管理規(guī)范與程序，實施 監(jiān)管與改進。（） 【】 1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作 ，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、 保潔與環(huán)境消毒的制度等。 3根據細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使 用。 4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（） 的控制措施。 【】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到 醫(yī)務人員，并方便查詢。 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據監(jiān)管情況采取相應改進 措施。 【】符合“”，并 1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模 式以及同源性分析的需求。 【】 4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古 霉素腸球菌（）的控制措施。 根據管理要求，我們分別制定了對耐甲氧西林金黃色葡萄球 菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。 科室要組織全科醫(yī)務人員進行培訓學習，對檢出的 或按相應